小白郎中:中醫(yī)醫(yī)案/醫(yī)話/學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床的參考文章摘要：《傷寒論》是闡述多種外感熱病證治的專書?！端貑枴嵴摗吩唬骸敖穹驘岵≌?，皆傷寒之類也?！薄峨y經(jīng)》指出：“傷寒有五,，有中風(fēng)，有傷寒,，有濕溫,，有熱病，有溫病,?！?/section>有關(guān)濕熱證治，《傷寒論》中內(nèi)容雖較簡略,，但其有關(guān)論述,，對(duì)濕熱的辨證與治療卻很有指導(dǎo)意義，現(xiàn)歸納六法,，分析如下,。濕熱為患,，隨其病變部位之異,，而有治法之別，治者必審病于何經(jīng)何臟何腑,，采取相應(yīng)之法,。外感濕熱之初，病于肌表,，癥見頭痛,，身重疼痛，惡寒,，午后身熱,，面色淡黃，胸悶不饑,，舌白不渴，脈浮而濡,。由于肺主皮毛,，且主一身之氣，故治當(dāng)宣暢上焦肺氣,，肺氣得降,，肌表疏達(dá)，氣機(jī)化行則濕化熱散。《傷寒論》的麻黃連翹赤小豆湯證,，雖言治療“傷寒瘀熱在里,，身必發(fā)黃”，乃濕熱內(nèi)蘊(yùn),，外不得汗越,，下無小便滲泄，遏阻膽汁,，外漬肌膚所致,。疸病屬濕溫范疇，以麻黃,、杏仁宣肺以暢上焦,，連翹、赤小豆,、生梓白皮清熱利濕,，姜棗調(diào)和營衛(wèi)。因此,，對(duì)濕熱在表,、壅閉肺氣者，可以輕宣上焦,，暢通氣機(jī),，外透濕濁，兼清里熱,，使內(nèi)外分解,。近人治療皮膚濕疹亦常應(yīng)用。或問：濕溫有忌汗之禁,，“汗之則神昏耳聾,，甚則目冥不欲言”，何以更用汗法,？濕溫禁汗乃忌純用辛溫,，因辛溫助熱，蒸騰濕濁,，蒙蔽清竅,，故當(dāng)禁用。然在表之濕熱,，又必以“微微似欲汗出”方能解除,，不得微汗，病必不除,，對(duì)于濕熱在表,，既有不可純用辛溫發(fā)汗之禁，又有得汗始解之治，臨證當(dāng)知變通,。《金匱要略》麻杏苡甘湯治風(fēng)濕在表,，“一身盡痛，發(fā)熱,，日晡所劇者”,，亦用宣肺化濕之法，與《溫病條辨》治上焦?jié)駵刂蕼珜?shí)有相似之處,。輕宣肺氣,，暢達(dá)上焦，乃治療濕熱初期,，在上,、在表之大法，故吳鞠通指出“凡通宣三焦之方,，皆扼重上焦,，以上焦為病之始人，且為氣化之先,?！?/section>濕熱之邪,，由上焦下傳,，最易迫及脾胃，使中焦升降失司,，氣機(jī)滯塞,。濕熱為病，中焦居多,，其由上焦下傳中焦的過程中,，可以阻遏胸膈氣機(jī)，出現(xiàn)心中懊憹,。治療虛煩不眠之癥,，《傷寒論》用梔子豉湯，用梔子之寒以清熱,，苦以燥濕泄降,，豆豉芳香化濕，辛散宣達(dá),，透濕外出,，乃為可行之方。《溫病條辨》之三香湯,，在本方基礎(chǔ)上，加郁金、降香,、瓜蔞皮,、桔梗、枳殼,，宣上清熱,，化濕開郁，治療濕熱之邪,，“由膜原直走中道,，不饑不食，機(jī)竅不靈”,，既能宣暢上焦,，使“邪從上焦來，還使上焦去”,，又可升降中焦,，調(diào)理脾胃。濕熱之邪,，阻于中焦,，滯于胃腸，中軸失運(yùn),，可致心下痞滿,，胃氣失降而嘔，脾失健運(yùn)而瀉,。半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯,，苦降辛開,，調(diào)理氣機(jī)，寒熱并用,，以寒清熱,，苦溫燥濕，而達(dá)恢復(fù)脾胃健運(yùn)之功,，對(duì)于濕熱中阻,，癥見心下痞滿為主者，均可酌情選用,。如《溫病條辨》治陽明濕溫,，“嘔甚而痞者”，以半夏瀉心湯去人參,、干姜,、大棗,、甘草加枳實(shí)、生姜主之,。對(duì)陽明暑溫,，脈滑數(shù)，不食不饑不便,，濁痰凝聚,，心下痞者，以半夏瀉心湯去人參,、干姜,、大棗、甘草加枳實(shí),、杏仁主之,。于“滯下濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié),，神志昏亂”者,，亦用瀉心湯法。由是可見該方加減在濕熱病中應(yīng)用廣泛,。其他如黃連湯,、干姜黃芩黃連人參湯均可用于中焦?jié)駸峤蛔瑁驗(yàn)楦雇?、或?yàn)橄吕?、或?yàn)閲I吐。濕痰同類,，濕熱郁阻,，水不運(yùn)行，亦可痰熱互結(jié),。治療痰熱互結(jié),，正在心下，按之則痛,，脈見浮滑之小陷胸湯,，亦可用于濕熱結(jié)聚心下之證。王旭高曰“胃居心下”,，故心下屬中焦,。《溫病條辨》陽明暑溫有“脈見洪滑，面赤身熱,，頭暈,，不惡寒，但惡熱,，舌上黃滑苔,，渴欲涼飲,，飲不解渴,，得水則嘔,，按之胸下痛，小便短,，大便閉者”,，則為濕邪中阻,，痰水結(jié)聚,，致上逆作嘔,，胃和失降,，便閉不調(diào),，以小陷胸湯加枳實(shí)主之,。是方苦降辛通,，引水下行，清熱化痰,，燥化濕濁,，甚為合宜,。除此以外,，臨床上可用小陷胸湯加味治療濕熱黃疸,，尤其對(duì)重癥黃疸，?？扇〉幂^好的退黃效果,，可知其治療濕熱的作用不可忽視。濕為陰邪,，其性重濁,，易趨下焦,，此時(shí)治當(dāng)滲利膀胱,，使水濕下泄而安,。所謂五苓散治太陽蓄水,，癥見小便不利,，微熱消渴，汗出，脈浮,，或渴欲飲水，水入即吐,，或嘔吐而利,，兼頭痛、身痛者,，即是濕熱之證初期偏于濕重者的表現(xiàn),。凡外見太陽表證,，內(nèi)有水濕停留者，皆可用本方以通陽化氣、淡滲利濕,，亦可用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治之,。在濕熱病中,，五苓散常與他藥加減用之,，如仲景治諸黃疸，見小便短者,，以茵陳五苓散主之,，即以是方加茵陳而成，宣通表里,，清利濕熱,，具有退黃之功。水腫為病,，可由濕熱引起,，劉河間曰“諸水腫者，濕熱之相兼也”,。我們?cè)谂R床上治療濕熱水腫,，用大橘皮湯，即以五苓散加木香,、檳榔,、滑石、甘草,、陳皮,、生姜組成，?？扇〉幂^好的療效,。有人會(huì)問：濕熱相兼之病，何以用五苓辛溫之劑,？此因濕熱有偏甚,，對(duì)熱甚者固不可獨(dú)用，然于濕重者,，不予溫化滲濕之法,，水濕何以得去？但臨床運(yùn)用,，又當(dāng)依病情而酌,，水濕甚者，或可暫用,，先利濕于下,，使熱勢(shì)孤立,，繼而改用清利之法；或于是方加減運(yùn)用,，權(quán)濕熱之偏甚,，對(duì)濕熱并重，或熱較偏甚者,，當(dāng)酌加清熱之品施治,。如劉河間治暑熱挾濕泄瀉的桂苓甘露飲，以五苓散加六一散甘寒淡滲利濕,，再加三石清熱解暑即是,。又《溫病條辨》治“自利不爽，欲作滯下,，腹中拘急,，小便短”的四苓合芩芍湯，也是以五苓散減桂枝,，白術(shù)易蒼術(shù),，加白芍、黃芩,、廣皮,、木香、厚樸組成,。對(duì)于“濕溫下利”尚有以五苓散加寒水石之法,，皆是該方靈活之運(yùn)用。濕熱蓄積下焦而津傷陰虧者,，當(dāng)予利濕清熱兼滋陰之法,。治脈浮發(fā)熱，渴欲飲水,，小便不利的豬苓湯,，以二苓,、澤瀉淡滲利水,，滑石利濕清熱，阿膠滋陰潤燥,，標(biāo)本兼顧,，為治療下焦水濕熱結(jié)兼陰虛之良方。若下焦氣化失常,，濕熱壅滯,，膀胱不泄，腰以下積水為腫,，兼陰虛津虧者,，《傷寒論》用牡蠣澤瀉散方。以牡蠣軟堅(jiān)行水，且可存陰,，澤瀉滲利水濕,，蜀漆祛痰逐水，葶藶子宣肺行水,，商陸攻逐水邪,，海藻軟堅(jiān)化痰，復(fù)以瓜蔞根止渴生津,，潤而不膩,，亦為治下焦?jié)駸峥设b之法。由上亦知,，對(duì)濕溫忌用滋陰之說,，也當(dāng)具體分析。濕溫與陰虛雖皆有午后身熱,，但必察全身癥狀細(xì)加辨識(shí),，絕不可混淆，如濕溫兼陰虛者,，則當(dāng)配用滋陰之品,，然選藥當(dāng)注意用滋而不膩之味。疏達(dá)少陽有利于三焦水道之暢通,，為治療濕熱,，注重宣通氣分的又一重要方法。《傷寒論》230條提到服小柴胡湯后,，可致“上焦得通,，津液得下，胃氣因和,，身濈然汗出而解”,，就提示了這一問題。對(duì)于“陽明中風(fēng),，脈弦浮大而短氣,，腹部滿，肋下及心痛,，久按之氣不通,，鼻干，不得汗,，嗜臥,，一身及目悉黃,，小便難，有潮熱,，時(shí)時(shí)噦,，耳前后腫”，則有先用針刺,，繼用小柴胡湯之法,，以疏達(dá)少陽，調(diào)暢氣機(jī),，使氣化復(fù),，腠理開，小便通,，濕化熱解,。另外，柴胡桂枝干姜湯常用于濕溫之證,，已有案例報(bào)導(dǎo),。目前，臨床治療肝炎及膽系感染而辨證屬濕熱者,，多用柴胡類方加減治療,，也是這一治法的運(yùn)用。痢疾及黃疸多屬濕熱為病,，《傷寒論》對(duì)下利及黃疸的治療，亦為濕熱證治提供了有效的方法,，苦寒清燥則是其一,。“太陽病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也,，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”,，為濕熱下利初期兼表熱之常用方,，乃苦寒清燥兼解肌之法,。治“太陽與少陽合病,，自下利者”，與黃芩湯,，用黃芩清熱燥濕,，芍藥斂陰和血,，草、棗調(diào)中,。后世治濕熱痢疾,，常在此基礎(chǔ)上加減化裁而用，如張潔古之芍藥湯即是,。《溫病條辨》治“滯下已成,，腹脹痛”的芩芍湯，以是方減草,、棗,，加黃連、厚樸,、木香,、廣皮而成，苦寒清燥,，行氣芳化,，疏利腸間濕熱。對(duì)濕熱下利偏于熱甚,，癥見下重,、便赤者，《傷寒論》用白頭翁湯,，苦寒清燥之功更著,。《溫病條辨》在此基礎(chǔ)上加黃芩、白芍,，加強(qiáng)清燥之功,，斂陰和血，緩急止痛,，皆為治熱痢所常用,。其治陽明濕熱內(nèi)瘀發(fā)黃之茵陳蒿湯，苦寒清燥,，且用大黃導(dǎo)火下行,，兼行通腑之法。提示了濕熱為病,，其在腑者,，皆當(dāng)通利。病在三焦,、在膽,、在腸都應(yīng)適時(shí)而用，所謂濕溫禁下,，亦當(dāng)具體分析,，脾虛者,，自不可下，然于濕熱積滯腸道膽腑者,，氣機(jī)阻滯,，不予通下，邪無出路,，病何能愈,？臨床實(shí)踐證明，茵陳蒿湯之用大黃,，小陷胸湯之用瓜蔞,，對(duì)于黃疸的消退是有積極作用的。痢疾滯下不暢,，早用大黃,、檳榔通下，對(duì)于蕩滌濕熱,，避免閉門留寇,，是很有益處的。《傷寒論》所載烏梅丸,，可治“蛔厥”之證，為人們所熟知,。是方“又主久利”,，既有大苦大寒之味清熱燥濕，又有大辛大熱之品溫陽化濕,，兼以益氣補(bǔ)血,，酸斂收澀，對(duì)于泄瀉日久,，虛實(shí)并見,，寒熱錯(cuò)雜，兼有濕熱未盡者甚宜,。如《溫病條辨》治久痢傷及厥陰,，上犯陽明，氣上撞心,，饑不欲食,，干嘔腹痛，即以本方主之,。治“暑邪深入厥陰,，舌灰，消渴，舌下板實(shí),，嘔惡吐蛔，寒熱,，下利血水,，甚至聲音不出，上下格拒者”,，以椒梅湯主之,。方由黃連、黃芩,、干姜,、川椒、人參,、烏梅,、白芍、枳實(shí),、半夏組成,，即仲景烏梅丸之法，皆是苦酸辛甘,，剛?cè)嵯酀?jì),，柔以救陰，剛以扶陽,。從而啟示我們,，濕熱久羈，濕以傷陽,，熱以傷陰,，可致氣血兩虧，故濕熱日久之疾,，又必須注意救陽護(hù)陰,，調(diào)補(bǔ)氣血。然又不可純補(bǔ),，避免濕熱殘留之邪未盡,，纏綿難愈，必須繼續(xù)酌加清熱燥濕之味,，以利根除,。總之，仲景于濕熱病,，記載雖然簡略,，但就有關(guān)論述與方藥運(yùn)用來看，其治療濕熱之原則與大法已備,。結(jié)合后世醫(yī)家所論,，驗(yàn)之臨床實(shí)踐,，足資啟悟，甚有補(bǔ)益,，值得認(rèn)真探討,。（時(shí)振聲）濕熱證一般分為：濕阻,、涼遏,、寒凝、冰伏四個(gè)階段治療,，這是趙老家傳的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),。濕阻為初起階段，濕邪偏盛,，阻滯于中上二焦,，尚未化熱，或雖熱而不盛,。治之當(dāng)以芳香宣化,，以展氣機(jī)，氣化則濕亦化,，此治療濕阻于肺之要訣也,。若濕阻于中焦，困阻脾胃,，則當(dāng)以運(yùn)脾氣為主,，用辛開苦降法，辛開氣機(jī),，以化濕邪,，苦以燥濕泄熱，則濕熱分消而去,。具體治療方法如下：證見：頭暈身熱,，周身酸沉乏力,，胸中氣塞，脘悶咳嗽,，小便黃赤,，舌苔白膩而滑，脈濡滑,。鮮佩蘭10克（后下），大豆卷10克,，鮮藿香10克（后下）,，嫩前胡3克，川郁金6克,，白蒺藜10克,，姜竹茹10克，制厚樸5克,，川黃連3克（研沖）,，通草3克（以上數(shù)種藥物為鮮品,，其實(shí)這也正反映了中藥運(yùn)用的一個(gè)重點(diǎn)問題,，鮮嫩、輕靈之品善于走上焦,，其在治療表證,、衛(wèi)分癥候的時(shí)候是干品無法比擬的）證見：形寒頭暈,，周身酸楚，身熱肌膚干澀,，中脘滿悶,，惡心嘔吐，腹中不舒,。舌苔白膩,，脈濡滑，按之濡軟略數(shù),。佩蘭葉12克（后下），廣藿香（10克）（后下）,，陳香薷5克（后下）,，大豆卷10克，制厚樸6克,，白蔻仁5克,，煨生姜3克，杏仁6克,，太乙玉樞丹1克研細(xì)末分沖,。證見：身熱泛惡，嘔吐痰水，心煩急躁,，兩目有神,，口干不欲飲水。胸腹中陣痛,，大便欲解不得,。舌苔白膩，脈象濡數(shù),，按之弦滑且數(shù),。佩蘭葉10克（后下），藿香6克（后下）,，制厚樸6克,，半夏曲12克，川連3克,，佛手10克,，大腹皮10克，煨鮮姜3克,，保和丸12克（布包）,，赤芍12克，焦麥芽10克,。沉香末1克,、白蔻仁末1克二味共研裝膠囊分兩次湯藥送下。沉香末以降其氣逆,，蔻仁化開濕郁,。治若不當(dāng)，即可轉(zhuǎn)痢,。癥見：身熱頭暈,，咳嗽痰多，胸脘痞悶,。舌紅苔白膩,，脈弦滑略數(shù)，右脈濡滑且數(shù),。熱在肺胃,，法宜宣解；濕濁中阻,，又當(dāng)輕揚(yáng),。香豆豉12克,，炒山梔6克，嫩前胡3克,，象貝母10克,，杏仁泥10克，枇杷葉12克（布包）,，保和丸15克（布包）,，鮮蘆根30克。證見：咳嗽痰多，胸中滿悶,，大便不通,，小溲赤黃，舌苔黃垢而厚,，脈象濡滑,，右關(guān)尺滑而有力,。前胡3克,，象貝母12克,，杏仁泥10克，香豆豉12克（布包）,，山梔子3克,，炙杷葉12克，黃芩10克,，保和丸15克（布包）,，焦麥芽10克，枳殼3克,。證見：身熱咳嗽,，汗出口干，意欲涼飲,，胸脘少悶,。舌紅苔黃，脈滑數(shù)略濡,，右部有力,。薄荷細(xì)枝2克（后下）,，佩蘭葉10克（后下）,，連翹12克，炙杷葉12克,，白蒺藜12克,，前胡3克，杏仁10克,，川貝母 5克（研沖）,，鮮西瓜翠衣30克，鮮荷葉一角,，益元散12克（布包）,，竹葉6克，黃芩6克,。【注】益元散：滑石600g 甘草100g 朱砂30g【制法】以上三味,，朱砂水飛成極細(xì)粉；滑石,、甘草粉碎成細(xì)粉,，與上述粉末配研，過篩,，混勻,，即得。證見：頭暈且脹,，胸悶而周身酸楚,，漾漾泛惡，大便不暢,，小便赤黃,，苔白滑膩，脈濡滑而沉取有力,。宜辛開其郁以利三焦,，苦降其熱以燥濕濁，少佐淡滲分消,。白蒺藜10克,，佩蘭葉12克（后下），白芷3克（后下）,，半夏10克,，黃芩10克,，黃連3克（研沖)，炒苡米12克,，白蔻仁12克,，赤苓12克，滑石12克,。證見：惡心嘔吐,，腹脹矢氣，大便不通,，小溲艱澀,。舌苔白膩，根部垢厚,，脈濡滑,，關(guān)尺有力。鮮佩蘭12克（后下）,，鮮藿香6克（后下）,，香豆豉12克,，山梔5克，老陳皮5克,，佛手片10克,，檳榔10克，杏仁10克,，前胡6克,，通草3克，煨姜2克,，酒軍0.5克,，太乙玉樞丹1克共研末，裝膠囊,，分兩次用佛手片10克,，煨姜3克煎湯送下，先藥服（此定嘔法）,。濕溫后期，身熱已退,，癥狀大輕,，余熱未除，濕熱積滯退而不凈,。證見：大便不通,，腑氣不暢，腹中不舒,，舌苔膩根黃厚,，脈象濡滑，右側(cè)關(guān),、尺滑且有力,。白蒺藜10克,，粉丹皮6克,，香青蒿1克，枳實(shí)3克,，鮮杷葉12克,，保和丸15克（布包），全栝樓30克,，知母6克,，炒苡仁12克，山楂炭12克,，杏仁10克,，茵陳12克，白蔻仁末0.6克,，生熟大黃末各1克,，上三味共研末裝膠囊，分兩次湯藥送下,。濕溫初愈,，邪退不凈,，中陽未復(fù),，陰分亦虛,，運(yùn)化欠佳。證見：胃納不馨,，周身乏力,，舌胖而淡,，脈濡滑緩弱,，按之弱而無力。宜泄化余邪,，甘潤和中,，以善其后。病勢(shì)向愈,，飲食寒暖切當(dāng)留意,。川石斛12克，丹皮6克,，香青蒿0.5克,，甜杏仁10克，建曲12克,，雞內(nèi)金10克,，冬瓜子20克，茯苓皮15克,，生熟谷麥芽各12克,，香砂枳術(shù)丸12克（布包）
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