吳鞠通三焦分治系溫病治療大法,，可概括為治上焦宜輕,、治中焦宜平,、治下焦宜重。但臨證中亦要視不同情況靈活運(yùn)用,，不可拘泥,，例如上焦實(shí)火，亦可取釜底抽薪的清瀉法,；中焦?jié)駸醿?nèi)阻,，也可取辛開(kāi)苦降的開(kāi)通法；下焦氣化不行的尿閉,、便阻證,，亦可取輕清宣肺的提壺揭蓋法。

清代醫(yī)家吳鞠通概括性地總結(jié)了溫病三焦分治大法,，即《溫病條辨·治病法論》中說(shuō)：“治上焦如羽,，非輕不舉；治中焦如衡,，非平不安,；治下焦如權(quán)，非重不沉,?！边@一觀點(diǎn)進(jìn)一步豐富了溫病學(xué)說(shuō)，充實(shí)了溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨治之不足,，對(duì)溫病的治療起到了重要的指導(dǎo)意義,。

羽者，羽毛也,，漂浮也。所謂“治上焦如羽,，非輕不舉”,，是指治療上焦病用藥要像羽毛那樣漂浮，如不采用這種清輕上浮的治療,，就不會(huì)宣散透邪,。衡者，稱(chēng)也,，平也,。所謂“治中焦如衡，非平不安”,，是指治療中焦病用藥不能太升或太降,，太補(bǔ)或太瀉，太潤(rùn)或太燥,，如果不是這樣不偏不倚,、中正平和像衡器一樣平衡,，中焦脾胃即不會(huì)安寧。權(quán)者,，秤錘也,。所謂“治下焦如權(quán)，非重不沉”,，是指治療下焦病用藥如秤錘一樣沉重,，只有這樣重墜的治療，才能沉降而直達(dá)病所,。

吳鞠通這一認(rèn)識(shí)受《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“上焦如霧,，中焦如漚，下焦如瀆”“上焦出于胃上口,，中焦亦并胃中,，出于上焦之后”“下焦者，別回腸,，注于膀胱而滲入焉”等有關(guān)三焦部位,、生理功能理論的啟示，同時(shí)亦受張仲景“上焦得通,，津液得下,，胃氣因和”“毋犯胃氣及上二焦，必自愈”等理論的影響,。吳又可“邪從口鼻而入”及葉天士“溫邪上受,，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡乃枷雽?duì)吳鞠通影響更深,。所以吳鞠通總結(jié)歸納為“凡病溫者,，始于上焦，在手太陰”“上焦病不治,，則傳中焦脾與胃也”“中焦不治,，則傳下焦，肝與腎也”等三焦辨證理論,。

治上焦如羽

上焦病謂手太陰肺和手厥陰心包的病證,。因太陰肺位居上焦，為宣發(fā)肅降諸氣之主,，外感邪氣致肺氣閉塞,，宣發(fā)失常，肅降無(wú)力,，常導(dǎo)致咳喘,、頭痛、微惡風(fēng)寒,、水腫,、脈浮等癥,。故治療必取輕清漂浮之品，宣散邪氣外達(dá),。觀清代以來(lái),，溫病學(xué)家治療這種上焦太陰證，選藥不外葉,、花,、梗之類(lèi)以輕清透泄，因其質(zhì)輕性薄,，可直達(dá)病所,。

筆者認(rèn)為，“治上焦如羽”含有以下四方面內(nèi)容,。

1.辛溫,、辛涼法：辛溫能散，可以促邪由肺經(jīng)而達(dá)其絡(luò),，如吳鞠通設(shè)辛溫劑之桂枝湯治療風(fēng)溫,、冬溫初期惡風(fēng)寒重證。設(shè)辛涼輕劑,、平劑之桑菊飲,、銀翹散，治療風(fēng)溫,、濕熱,、溫毒、冬溫等上焦太陰證,。設(shè)辛涼重劑之白虎湯治療邪熱壅肺,、欲入陽(yáng)明中焦者。另立辛溫合辛涼法之新加香薷飲宣透暑熱,，治療太陰暑溫證,。

立法處方用藥要輕清，治療溫病上焦證,，立輕宣法以透散外邪，處方多選“散”“飲”之劑,。散者散也,，有疏散郁熱、達(dá)邪外出之意,，例如銀翹散,，吳鞠通曾說(shuō)：“其方之妙，預(yù)護(hù)其陰,，純?nèi)磺迕C上焦,，不犯中下,，無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊，有輕則去實(shí)之能,?！憋嫞逅?，煎出汁清不濁謂飲,，俾清走陽(yáng)分以散風(fēng)，而不致重濁走陰分以降濁,。后世治療溫病初期之上焦證,，亦多以銀翹散、桑菊飲或香薷飲等加減化裁應(yīng)用,，但總不越輕清舉上之品,。

2.苦辛法：包括苦辛寒、苦辛熱及苦辛淡法,。葉天士說(shuō)：“輕苦微辛流動(dòng)之品,，以達(dá)邪于肺?！保ā锻飧袦?zé)崞罚﹨蔷贤ㄋ鶆?chuàng)宣痹湯（該方有兩個(gè)版本,，一由枇杷葉、郁金,、射干,、白通草、香豆豉組成,，一由防己,、杏仁、滑石,、連翹,、山梔、薏苡,、半夏,、晚蠶砂、赤小豆組成）,，即是以輕宣之方宣化濕熱,，不治呃逆，只宣肺化濕則呃逆自止,。另有寒濕傷及表陽(yáng)證,，用苦辛溫法之桂枝姜附湯宣達(dá)陽(yáng)氣。吳鞠通立苦辛淡之三仁湯，宣達(dá)上焦肺氣,，上焦氣化則濕自分化,。引吳鞠通醫(yī)案：“乙丑閏六月初三日，王,，廿八歲,，暑傷兩太陰，手太陰之證為多,，一以化肺氣為主,。飛滑石24g，連翹9g,，白通草3g,，杏仁泥9g，金銀花9g,，白扁豆花一枝,，生薏苡仁15g，厚樸9g,，鮮荷葉（去蒂）一張,，藿香葉3g，白蔻仁（連皮）6g,?！?/p>

3.藥物煎煮方法要輕清：即是煎煮藥物不宜久煎，武火輕煎以取“純?nèi)磺迕C上焦”的作用,。俾藥輕味薄,，宣透達(dá)上焦勿犯中下。吳鞠通認(rèn)為銀翹散的煎法為：鮮蘆根煎湯,，香氣大出,，即取服，勿過(guò)煎,，肺藥取輕清,，過(guò)煮則味厚。

4.服藥方法宜輕清：所謂服藥方法輕清即是服藥量要輕,，量少質(zhì)輕則宣達(dá),，量多質(zhì)重則藥過(guò)病所，如吳鞠通要求服用銀翹散時(shí),，重者二時(shí)（4小時(shí)）一服,，日三次服，夜一次服,，輕者三時(shí)（6小時(shí)）一服，日二次服，夜一次服,?！爸紊辖谷缬稹钡妮p清法，除應(yīng)掌握不同的治療方法外,，對(duì)劑型,、煎藥及服藥方法等亦必遵循輕清這一原則，方能起事半功倍之效,。

治中焦如衡

中焦證候,，主要指足太陰脾、足陽(yáng)明胃和手陽(yáng)明大腸之病變,。脾為陰臟,，喜燥惡濕，其氣主升,、主運(yùn)化,；胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥,，其氣主降,，主收納。二者一陰一陽(yáng),，同居中焦,，為氣機(jī)升降、水液代謝之中樞,。溫病傷及中焦,，多造成邪熱蘊(yùn)于陽(yáng)明胃，濕熱蘊(yùn)結(jié)太陰脾,，或致胃陰大傷或致脾氣不升,、胃氣不降，總之多為脾與胃的潤(rùn)燥,、升降等不協(xié)調(diào)而共同發(fā)病,。欲協(xié)調(diào)中焦，必以調(diào)理脾胃法,，所謂調(diào)理脾胃,，即平衡脾胃功能，這種調(diào)理脾胃升降,、潤(rùn)胃燥脾的治療方法,，形容如“衡”一樣平,，俾脾胃調(diào)和,，則受納健運(yùn)正常,。

筆者認(rèn)為，治中焦如衡可概括為以下七方面內(nèi)容,。

1.辛開(kāi)苦降調(diào)和脾胃法：即以苦辛味藥治療中焦脾胃不調(diào)和的方法,。胃熱非苦降不得清，脾濕非辛開(kāi)不能化,，故辛開(kāi)理脾,，苦降平胃，才能遂其升降之常,。吳鞠通多以半夏瀉心湯加減,，以協(xié)調(diào)濕熱之蘊(yùn)結(jié)，方中常以枳實(shí),、半夏辛開(kāi)濕結(jié),，黃芩、黃連苦降熱結(jié),，濕熱祛除,、脾胃協(xié)調(diào)而達(dá)到“如衡”的目的。吳鞠通小陷胸加枳實(shí)湯,、杏仁滑石湯,、半苓湯、椒附白通湯等亦宗其意而設(shè),。

2.苦辛溫調(diào)和脾胃法：利用味苦辛,、性溫之品，治療中焦脾胃陽(yáng)虛陰盛證,，以求陰陽(yáng)協(xié)調(diào),。例如四加減、五加減正氣散皆是為苦辛祛穢濁,、性溫化濕氣而立,，其中五加減正氣散中厚樸、蒼術(shù)健運(yùn)脾氣,，谷芽升提胃氣,，以使中焦平和。

3.苦辛寒調(diào)和脾胃法：即利用味苦辛,、性寒藥物治療濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃證,，以求味苦性寒清其中焦蘊(yùn)熱，味辛合苦又能化濕氣,，使?jié)窕療崆?，中焦以平。如《溫病條辨·暑溫·伏暑》39條（陽(yáng)明暑溫,，脈滑數(shù),，不食,，不饑，不便,，痰濁凝聚,，心下痞者，半夏瀉心湯去人參,、干姜、大棗,、甘草,，加枳實(shí)、杏仁主之）是以苦辛寒相合使里熱清,、濕濁化,。再如吳鞠通治療熱重于濕的太陰脾證，以苦辛寒法之黃連白芍湯清化濕熱以和胃,。

4.酸甘化陰和胃法：即應(yīng)用味酸甘之品,，求陰液得以生化，多治療溫病后期胃陰大傷,。

5.苦辛通法：即利用味苦辛藥物以達(dá)通泄腑實(shí)燥結(jié)的方法,。例如吳鞠通治陽(yáng)明胃病的腑實(shí)證，應(yīng)用小承氣湯輕泄,，略通胃氣,，以達(dá)熱結(jié)祛、脾胃和的目的,。另外,，還可以治療脾胃陽(yáng)氣受困而不得伸的“吐不能、瀉不得”證,，如吳鞠通以蜀椒救中湯治療干霍亂,。

6.苦辛咸寒下法：即利用味苦辛咸、性寒藥物,，通泄腑實(shí)陽(yáng)明證,。吳鞠通用大承氣湯清瀉胃腸實(shí)熱積滯，利用調(diào)胃承氣湯治療邪熱內(nèi)結(jié)的旁流證,，俾邪熱祛,，則胃腸通利和平。

7.辛涼甘寒法：即利用味辛甘,、性寒涼藥物,，治療熱邪傳入中焦的陽(yáng)明溫病尚未成腑實(shí)熱結(jié)者。吳鞠通用白虎湯治療這種陽(yáng)明熱盛津傷證,，以求胃熱消而中焦和平,。

治下焦如權(quán)

溫病所見(jiàn)下焦病變,，一則為肝腎虧虛，或陰精虛而風(fēng)火動(dòng),；二則濕濁阻滯膀胱,，氣不化濁而水道阻滯；三則濕熱下注大腸,，傳導(dǎo)異常,；四則邪熱痰濁凝聚血絡(luò)而致瘀血瘧母等。以上病證之治,，多取質(zhì)重氣厚,、鎮(zhèn)潛重墜之品，故言治下焦病用藥如秤錘一樣沉重,，非這種重墜法不能沉降以直達(dá)病所,。引吳鞠通醫(yī)案：“馬，三十八歲,，暑熱本易傷陰,，誤用消導(dǎo)攻伐，重傷陰氣,，致令頭中耳中鳴無(wú)止時(shí),。此系肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，若不急救肝腎之陰,，瘛瘲熱厥立至矣,。大生地18g，麥冬15g,，生牡蠣,、炒白芍各18g，丹皮9g,，菊花炭6g,，生鱉甲15g，桑葉4.5g,，炙甘草9g,，火麻仁6g?！?/p>

筆者認(rèn)為,，“治下焦如權(quán)”可主要概括為以下四方面內(nèi)容。

1.咸寒重墜法：以咸味及寒性藥物治療因下焦肝腎虧虛致痙厥證,。吳鞠通常取二甲復(fù)脈湯,、三甲復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠,、黃連阿膠湯等,。應(yīng)用生牡蠣,、生鱉甲等介殼類(lèi)、化石類(lèi)重墜鎮(zhèn)潛之品,，又配合地黃,、白芍、麥冬,、阿膠等質(zhì)地重,、氣味厚者滋補(bǔ)陰液。另外還有治療邪熱內(nèi)阻與血瘀所致的桃仁承氣湯證等,。

2.辛溫通降法：即利用味辛性溫藥物治療濕濁內(nèi)阻膀胱,、氣化不行的水腫證。如吳鞠通治此多取鹿附湯,、安腎湯、術(shù)附苓姜湯等,，皆用質(zhì)重味厚的附子溫陽(yáng)助氣以通行水液,。再如治療寒邪侵犯肝膽經(jīng)絡(luò)所致的寒疝，亦多取附子,、大黃之類(lèi)重鎮(zhèn)氣厚之品治之,。

3.苦寒降瀉法：即以味苦性寒藥物配伍，治療濕熱下注大腸所致的痢疾,、黃疸等證,。如吳鞠通治療濕熱痢疾取白頭翁湯治之，方中黃連,、黃柏,、黃芩、秦皮等皆為苦寒氣厚之品,。再如治療濕熱蘊(yùn)結(jié)胃腸所致的噤口痢,，取加減瀉心湯治療，方中取芩,、連質(zhì)重氣厚以降之,。

4.甘溫兼澀法：即利用味甘性溫之品溫補(bǔ)下焦。如溫病后期,，熱邪雖清,，但下焦少陰亦隨之虛寒，致關(guān)門(mén)不合,，引發(fā)泄瀉等證,。吳鞠通即取桃花湯、桃花粥,，甘溫下達(dá)澀腸以止瀉,，方中赤石脂質(zhì)重,，炮姜?dú)夂駵叵略詮?fù)其陽(yáng)虛。

綜上所述,，吳鞠通三焦分治系溫病治療大法,，可概括為治上焦宜輕、治中焦宜平,、治下焦宜重,。但臨證中亦要視不同情況靈活運(yùn)用，不可拘泥,，例如上焦實(shí)火,，亦可取釜底抽薪的清瀉法；中焦?jié)駸醿?nèi)阻,，也可取辛開(kāi)苦降的開(kāi)通法,；下焦氣化不行的尿閉、便阻證,，亦可取輕清宣肺的提壺揭蓋法,。（王玉生 山東省德州市中醫(yī)院  邱奕霏 北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）