□ 張福志 山東乳山市人民醫(yī)院

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引言

結(jié)腸息肉是指高于周圍結(jié)腸黏膜凸向腸腔的隆起物。結(jié)腸息肉通常無癥狀,，但可能發(fā)生潰瘍和出血,，直腸的息肉可導(dǎo)致里急后重，巨大息肉可導(dǎo)致腸梗阻,。結(jié)腸息肉可能是腫瘤(如,，腺瘤),，也可能不是(如,，炎性息肉)。

本文將總結(jié)結(jié)腸息肉和息肉樣病變的臨床特征與處理,。結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)篩查和切除后監(jiān)測詳見其他專題,。(參見“結(jié)直腸癌篩查：一般風(fēng)險人群的篩查策略”和“具有結(jié)直腸癌或高危息肉家族史患者的結(jié)直腸癌篩查”和“結(jié)直腸癌切除術(shù)后監(jiān)測”和“家族性腺瘤性息肉病的臨床表現(xiàn)與診斷”和“MUTYH相關(guān)息肉病”和“Peutz-Jeghers綜合征的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和診斷”)

炎性息肉

炎性息肉是非腫瘤性腔內(nèi)黏膜隆起物,，由間質(zhì),、上皮和炎性細(xì)胞組成。炎性息肉包括炎性假息肉和脫垂型炎性息肉,。

炎性假息肉 — 炎性假息肉是指局限性或彌散性炎癥(如,，潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病)患者發(fā)生黏膜潰瘍和再生后，殘留的完好結(jié)腸黏膜所形成的形狀不規(guī)則孤立區(qū)域,。

●內(nèi)鏡特征和組織學(xué)-炎性息肉可能有蒂或無蒂,，直徑通常＜2cm。炎癥性腸病患者的炎性假息肉通常有多個,，往往呈絲狀,，散布在整個結(jié)腸病變區(qū)域。炎性假息肉在新近炎癥區(qū)域內(nèi)也可表現(xiàn)得更為孤立,，并且為亞蒂型息肉,，息肉頂部有黏液附著(圖片 1)。炎性假息肉由發(fā)炎的固有層和變形的結(jié)腸上皮構(gòu)成,；表面可能有糜爛,。

●惡變風(fēng)險-炎性假息肉不會轉(zhuǎn)化為腫瘤。但炎癥性腸病患者的炎性假息肉周圍可能有異型增生,。如果假息肉成群出現(xiàn),，務(wù)必仔細(xì)留意活檢區(qū)域。(參見“炎癥性腸病患者中異型增生的監(jiān)測和處理”)

●處理-炎性假息肉如果沒有出血,、梗阻等癥狀,，就無需切除。針對基礎(chǔ)炎癥給予治療即可,。(參見“成人輕度(低危)克羅恩病的內(nèi)科治療概述”和“成人克羅恩病的臨床表現(xiàn),、診斷和預(yù)后”和“成人輕到中度潰瘍性結(jié)腸炎的治療”和“成人重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療”)

脫垂型炎性息肉 — 脫垂型炎性息肉是由于腸蠕動引發(fā)的創(chuàng)傷導(dǎo)致黏膜被牽拉,、變形、扭轉(zhuǎn),。這可導(dǎo)致局部缺血和固有層纖維化,。脫垂型炎性息肉的典型組織學(xué)特征包括：固有層不同程度的纖維肌性增生，黏膜肌層伸入固有層,，隱窩延長,、增生、結(jié)構(gòu)扭曲,，變?yōu)殇忼X狀,。息肉可能伴有炎癥、潰瘍和反應(yīng)性上皮改變,。根據(jù)損傷的解剖位置和基礎(chǔ)病因,，這些息肉分別稱為肛門移行帶炎性一穴肛源性息肉、深部囊性結(jié)腸炎,、憩室病相關(guān)息肉或炎性帽狀息肉,。如果沒有癥狀，就不需要治療,。有癥狀則行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù),。合并直腸脫垂的患者可能需要手術(shù)修復(fù)。炎性帽狀息肉病的臨床特征,、診斷和治療詳見其他專題,。

錯構(gòu)瘤性息肉

錯構(gòu)瘤性息肉由該部位正常存在的組織生長成的紊亂腫塊。

幼年性息肉 — 幼年性息肉是錯構(gòu)瘤性病變,，由黏膜固有層和擴(kuò)張的囊性腺體構(gòu)成,，而不是上皮細(xì)胞數(shù)量增多形成的(圖片 2)。雖然幼年性息肉可在任意年齡診斷出,，但相對而言在兒童期更常見,。散發(fā)型結(jié)腸幼年性息肉在10歲以下兒童中的發(fā)生率高達(dá)2%，通常是孤立病變,，不會增加CRC風(fēng)險,。單純幼年性息肉最常發(fā)生于直腸-乙狀結(jié)腸交界處，但也可發(fā)生于近端結(jié)腸,。幼年性息肉若導(dǎo)致下消化道出血或經(jīng)直腸脫出,，則需切除。無癥狀患者不需要治療,。

幼年性息肉病綜合征(juvenile polyposis syndrome, JPS)是常染色體顯性遺傳病,，特點是遍布胃腸道的多發(fā)性錯構(gòu)瘤性息肉。JPS患者發(fā)生CRC和胃癌的風(fēng)險增加。JPS的臨床特征,、診斷和治療詳見其他專題,。

Peutz-Jeghers息肉 — Peutz-Jeghers息肉是腺上皮的錯構(gòu)瘤性病變，息肉的平滑肌細(xì)胞與黏膜肌層相接(圖片 3),。這些息肉的平滑肌起源于下方的黏膜肌層,，排列成獨特的樹枝狀。Peutz-Jeghers息肉多與Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)有關(guān),，但也不一定,，PJS由STK11突變引起。Peutz-Jegher息肉應(yīng)予以切除,。

該息肉通常為良性,，但可能進(jìn)行性生長，繼而產(chǎn)生癥狀或惡變,。PJS患者發(fā)生胃腸道(胃,、小腸、結(jié)腸,、胰腺)癌癥和非胃腸道癌癥(包括乳腺癌)的風(fēng)險增加。PJS的臨床表現(xiàn),、診斷和治療詳見其他專題,。

色素斑

Cronkhite-Canada綜合征 — Cronkhite-Canada綜合征是一種罕見的非家族性疾病，表現(xiàn)為脫發(fā),、皮膚色素沉著過度,、胃腸道息肉病、甲營養(yǎng)不良(圖片 4),、腹瀉,、體重減輕及腹痛。息肉為錯構(gòu)瘤性,，沒有腫瘤的病理表現(xiàn),。典型表現(xiàn)包括黏膜固有層黏液樣擴(kuò)張和息肉內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多。該病可能為免疫介導(dǎo),，因為免疫抑制治療有效,，而且部分患者的息肉IgG4免疫染色為陽性。文獻(xiàn)報道的5年死亡率高達(dá)55%,，大多數(shù)是死于消化道出血,、膿毒癥和充血性心力衰竭。治療包括營養(yǎng)支持,、糖皮質(zhì)激素,、硫唑嘌呤、抑酸和抗生素，但沒有哪項治療一致有效,。

PTEN錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征 — PTEN錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征主要包括Cowden綜合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征,，也表現(xiàn)為錯構(gòu)瘤性和其他組織學(xué)類型的息肉，詳見其他專題,。(參見“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on 'Cowden syndrome’和“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on 'Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome’)

鋸齒狀病變

鋸齒狀病變(sessile serrated lesion, SSL)是一組異質(zhì)性息肉,，惡變潛能不一，包括增生性息肉(hyperplastic polyp, HP),、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)和無蒂鋸齒狀息肉(sessile serrated polyp, SSP,；伴或不伴細(xì)胞學(xué)異型增生)。鋸齒狀病變的分類還在不斷變化,，不同病理醫(yī)生對這些病變的組織學(xué)分類有很大差異,。

增生性息肉 — HP是結(jié)腸最常見的非腫瘤性息肉。

●內(nèi)鏡特征和組織學(xué)-HP在內(nèi)鏡下為小結(jié)節(jié)或息肉樣病變,，通常位于直腸-乙狀結(jié)腸交界處,，直徑＜5mm。

HP是結(jié)構(gòu)正常,、具有增生性特征的鋸齒狀息肉,，由正常細(xì)胞排列成典型的鋸齒狀，沒有異型增生(圖片 5),。增生主要是在息肉的隱窩底部,。HP有3個組織學(xué)亞型，分別是微泡狀,、杯狀細(xì)胞型和黏蛋白缺乏型,，但這種分型的臨床意義不明。

●癌癥風(fēng)險-小的直腸乙狀結(jié)腸HP似乎不會增加CRC的風(fēng)險,。目前也不清楚小的遠(yuǎn)端HP是否會增加近端腫瘤形成的風(fēng)險,，但即使會，該風(fēng)險似乎也很小,。據(jù)一篇納入18項研究的系統(tǒng)評價估計,，21%-25%的遠(yuǎn)端HP患者有近端腫瘤，4%-5%有進(jìn)展期腫瘤,。其中4項研究無論是否發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端病變均進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查,，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端病變對應(yīng)的近端進(jìn)展期或非進(jìn)展期腫瘤的相對危險度為1.3(95%CI 0.9-1.8),。(參見“結(jié)直腸癌的篩查試驗”,，關(guān)于'有效性證據(jù)’一節(jié))

雖然部分研究表明，較大或近端的鋸齒狀病變可能增加同時性進(jìn)展期腫瘤的風(fēng)險,，但這些研究納入了HP,、SSP和廣基鋸齒狀腺瘤(sessile serrated adenoma, SSA),。

●治療-小HP很難與腺瘤性息肉鑒別，因此通常會在內(nèi)鏡檢查中用活檢鉗取活檢或切除(圖片 6),。左半結(jié)腸的小HP不是結(jié)腸癌的顯著危險因素,；但大HP(尤其是微泡狀)的生物學(xué)特征和自然病程尚不明確。如果大HP具有SSL的某些組織學(xué)特征,，尤其是位于右半結(jié)腸時,，應(yīng)完整切除。(參見“內(nèi)鏡下結(jié)腸大息肉切除術(shù)”,，關(guān)于'息肉切除技術(shù)’一節(jié))

●監(jiān)測

·在美國等提倡篩查CRC的國家中,，推薦對HP＜10mm且息肉數(shù)量低于20個的患者在10年后行結(jié)腸鏡監(jiān)測(表 1)。在其他國家,，推薦不再行結(jié)腸鏡檢查,，因為此類息肉沒有發(fā)生異時性腫瘤的風(fēng)險。(參見下文'無蒂鋸齒狀息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤’)

·對于HP≥10mm的患者,，建議在3-5年后復(fù)查結(jié)腸鏡,。如果擔(dān)憂當(dāng)?shù)貙SP和HP區(qū)分的一致性、腸道準(zhǔn)備的充分性或是否完整切除,，我們建議將隨訪間隔時間定為3年,，否則建議定為5年。

無蒂鋸齒狀病變和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤

●內(nèi)鏡特征和組織學(xué)-SSP(等同于SSA)更多見于近端結(jié)腸,。這些息肉表面光滑,，有時看似“云霧狀”，常為扁平狀或無蒂,，可能覆蓋有黏液。SSP的組織學(xué)存在顯著的結(jié)構(gòu)性,、增生性和成熟異常,，可能還有形態(tài)學(xué)異型增生表現(xiàn)。

TSA更多見于直腸-乙狀結(jié)腸交界處,，可能有蒂或無蒂,。TSA有彌漫性細(xì)胞學(xué)異型增生，但多為輕度,。

SSA

TSA

●癌癥風(fēng)險-SSP常有異型增生,。一項研究分析了110例SSA/SSP，37%有“明顯”異型增生區(qū)域,，11%有黏膜內(nèi)癌灶(高級別異型增生),。SSP，特別是帶有異型增生灶的SSP,，很可能是散發(fā)性高級別微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability-high, MSI-H)結(jié)腸癌的前期病變,，這種進(jìn)展的分子學(xué)途徑是部分CpG島高級別甲基化,，即CpG島高級別甲基化表型(CpG island hypermethylation phenotype, CIMP)陽性(表 2)。該缺陷可能導(dǎo)致MMR基因MLH1的啟動子區(qū)域超甲基化,，使基因表達(dá)沉默,。BRAF癌基因激活(BRAFV600E突變)也是SSA/SSP和很多HP的特征。(參見“結(jié)直腸癌的分子遺傳學(xué)”,，關(guān)于'超甲基化表型(CIMP+)途徑’一節(jié))

SSP患者存在同時性進(jìn)展期腺瘤的危險因素包括：SSP/SSA≥10mm,、位于近端結(jié)腸，以及存在異型增生,。

●治療-SSP的臨床處理與腺瘤型息肉相似,，推薦完整切除。但是,，由于其無蒂且邊界不清,，所以需小心謹(jǐn)慎以確保在內(nèi)鏡下將病灶完整切除。臨床和分子學(xué)證據(jù)表明,，這類病變占間期CRC的比例過高,，這可能是由于漏診、切除不完整或很快從腺瘤進(jìn)展為癌,。(參見下文'息肉切除術(shù)’和“內(nèi)鏡下結(jié)腸大息肉切除術(shù)”)

●監(jiān)測-監(jiān)測間隔時間取決于息肉的大小和組織學(xué)表現(xiàn)(表 1),。

·對于SSP＜10mm、數(shù)量為1-2個且無異型增生的患者,，我們在5-10年后進(jìn)行結(jié)腸鏡監(jiān)測,。(參見下文'無進(jìn)展期腺瘤的患者’)

·對于SSP＜10mm且數(shù)量為3-4個的患者，在3-5年后復(fù)查結(jié)腸鏡,。對于SSP＜10mm且數(shù)量為5-10個的患者,，在3年后行結(jié)腸鏡監(jiān)測。

·伴有異型增生或≥10mm的SSP以及TSA按進(jìn)展期腺瘤來處理,，首次結(jié)腸鏡監(jiān)測在3年后進(jìn)行,。(參見下文'進(jìn)展期腺瘤(≥10mm、組織學(xué)有絨毛狀成分或有高級別異型增生)患者’)

我們的推薦與美國多學(xué)會工作組的指南一致(表 1),。其他專家共識推薦建議,，若患者有至少2個>10mm的SSP，或是有伴細(xì)胞學(xué)異型增生的SSP,，應(yīng)提早復(fù)查結(jié)腸鏡(間隔1-3年),。但現(xiàn)在沒有前瞻性資料來支持監(jiān)測間期，上述推薦是基于專家共識,。(參見下文'進(jìn)展期腺瘤(≥10mm,、組織學(xué)有絨毛狀成分或有高級別異型增生)患者’和'無進(jìn)展期腺瘤的患者’)

鋸齒狀息肉病綜合征 — 鋸齒狀息肉病綜合征(serrated polyposis syndrome, SPS)也稱增生性息肉病綜合征(hyperplastic polyposis syndrome, HPS)，是一種以多發(fā),、大型和/或近端鋸齒狀息肉為特征的罕見疾病,。

●內(nèi)鏡特征和病理學(xué)-SPS的息肉可能大而扁平,，常沿結(jié)腸袋皺襞嵴分布。息肉表面往往有黏液和殘渣附著,，所以很難與周圍正常結(jié)腸黏膜區(qū)分,。

●遺傳學(xué)-有些SPS患者有罕見息肉病相關(guān)基因突變，但大多數(shù)SPS患者都沒有,；這些基因包括SMAD4,、BMPR1A、PTEN,、GREM1,、RNF43和MUTYH。RNF43基因突變與SPS的相關(guān)性最高,，但仍極其罕見,。不過，這些突變在大多數(shù)患者中不太可能是易感性突變,。(參見“MUTYH相關(guān)息肉病”和“結(jié)直腸癌的分子遺傳學(xué)”)

●惡變潛能-SPS患者發(fā)生CRC的風(fēng)險可能增加(5年風(fēng)險為1.9%),。該風(fēng)險是來源于鋸齒狀息肉伴異型增生、進(jìn)展期腺瘤和大型或多發(fā)近端結(jié)腸息肉,。但如果患者接受監(jiān)測,，發(fā)生CRC的風(fēng)險似乎很低。尚不清楚SPS患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險是否也增加,。

●診斷-臨床診斷SPS要求同時滿足以下2條WHO標(biāo)準(zhǔn)：

·超過20個任意大小的鋸齒狀息肉遍布整段結(jié)腸,。

·直腸近端至少有5個>5mm的鋸齒狀息肉，其中至少2個≥10mm,。

由于SPS的遺傳學(xué)基礎(chǔ)在很大程度上未知,，不普通推薦行基因檢測。(參見“MUTYH相關(guān)息肉病”,，關(guān)于'結(jié)腸的表現(xiàn)’一節(jié)和“MUTYH相關(guān)息肉病”,，關(guān)于'診斷’一節(jié))

●處理-SPS患者及其家人的處理方法尚不明確?！?cm的息肉應(yīng)完整切除。后續(xù)結(jié)腸鏡檢查的間隔取決于息肉的數(shù)量和大小,，以及同期腺瘤的數(shù)量,，但通常應(yīng)該每1-3年檢查1次。

結(jié)腸切除術(shù)的潛在指征包括：

·確診或疑似CRC,。

·結(jié)腸腫瘤引起重度癥狀,，如重度消化道出血。

·息肉伴高級別異型增生或有多個>6mm的腺瘤,。

·連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)量明顯增多,。

·因為有多個小息肉而無法充分檢查結(jié)腸,。

·患者不愿行結(jié)腸鏡監(jiān)測。在這些情況下,，決定行結(jié)腸切除術(shù)之前,，要與患者詳細(xì)討論定期監(jiān)測和息肉切除術(shù)相對結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險的利弊。SPS患者的息肉扁平,、顏色和邊界都不明顯,，因此漏診、不完整切除和息肉切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增加,。

由于沒有證據(jù)指導(dǎo)家族成員的結(jié)直腸篩查推薦,，對SPS患者的一級親屬，我們在40歲左右開始篩查,，或是比家族中SPS最早發(fā)病年齡早10年開始篩查,。如果沒有發(fā)現(xiàn)息肉，我們繼續(xù)每5年監(jiān)測1次,。