大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterrally spreading tumor，LST)與大腸癌密切相關(guān),，早期發(fā)現(xiàn)，早期內(nèi)鏡處理,，可降低大腸癌發(fā)生率。

LST概念

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變,，這類病變極少向腸壁深層垂直生長(zhǎng),，主要沿黏膜面?zhèn)认虮頊\生長(zhǎng)，故稱之大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，由日本學(xué)者工藤英進(jìn)于1993年首先提出. LST在病理上主要為腺瘤和黏膜癌,，即LST有良,、惡性之分.

LST特點(diǎn)

直徑10mm以上，側(cè)向擴(kuò)展而非垂直,具有比息肉狀腺瘤更高的惡性潛能,多發(fā)生在直腸,、乙狀結(jié)腸和右半結(jié)腸,。

LST內(nèi)鏡下分型

LST在內(nèi)鏡下分為顆粒型LST(LST-G) 及非顆粒型LST（LST-NG）前者又分顆粒均一型(LST-G-H)和結(jié)節(jié)混合型(LST-G-M)，后者分為扁平隆起型(LST-NG-F)和假凹陷型(LST-NG-PD),。顆粒均一型內(nèi)鏡下表面顆粒均一,，大小形態(tài)基本一致，直徑一般＜3mm,；結(jié)節(jié)混合型表面亦呈顆粒狀,，但顆粒大小不一，病變周邊或中央混雜有較大的結(jié)節(jié)樣顆粒,，其最大直徑常＞3mm,；非顆粒型表面無顆粒，呈扁平樣改變,，周邊常呈偽足樣向四周突出,，其整體外觀類似于花瓣?duì)睿患侔枷菪妥钌僖?，除具有扁平狀外觀外,，其中央部分可見輕度凹陷改變.

LST分子生物學(xué)及大腸癌發(fā)生途徑

腫瘤的生物學(xué)行為受基因表達(dá)調(diào)控，何種機(jī)制導(dǎo)致此病變呈隱匿生長(zhǎng)并具有惡變潛質(zhì),，目前機(jī)制不清,。通常與k-ras、p53,、環(huán)氧合酶(COX)-2,、β-連環(huán)素,、ARF-1等有關(guān),。大腸癌的發(fā)生途徑，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同雙途徑發(fā)生學(xué)說,，即認(rèn)為結(jié)腸腺瘤一腺癌途徑(傳統(tǒng)途徑)和de-novo途徑(由正常黏膜不經(jīng)過腺瘤途徑而直接癌變),。

LST內(nèi)鏡診斷

LST定義為直徑≥10mm，側(cè)向生長(zhǎng)為其特點(diǎn),。白光內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為黏膜局限性色澤變化,，如淡紅、褪色,、局部易出血,、局部血管透見像消失、局部變形及局部無名溝中斷等，放大腸鏡對(duì)大腸腺管開口形態(tài)(pit pattern)進(jìn)行仔細(xì)觀察,，通過腺管開口分型大致判斷是否為腫瘤性病變以及病變浸潤(rùn)程度,。染色內(nèi)鏡：靛胭脂染色：常用濃度為0.2%～1.0%，可根據(jù)臨床染色的清晰度而定,。一般采用的濃度為0.4%,，效果良好。染色時(shí)根據(jù)病灶大小及染色的清晰度決定試劑用量,，通常用量為3～5ml,，如病灶顯示不清或染色效果不佳時(shí)，可再加3～5ml,。美藍(lán)染色：常用濃度為0.5%～1.0%,。由于美藍(lán)試劑為黏膜吸收性染料，染色后不能沖洗除掉,，可導(dǎo)致視野不清,，因此近年來已經(jīng)較少應(yīng)用于腸道黏膜染色。染色時(shí)應(yīng)注意,，染色前一定要將黏膜表面的黏液沖洗干凈,，否則影響染色效果。

LST的內(nèi)鏡超聲檢查

除內(nèi)鏡下初步判斷病變浸潤(rùn)程度外,，內(nèi)鏡超聲檢查可列為L(zhǎng)ST患者術(shù)前常規(guī),，在內(nèi)鏡觀察病變基礎(chǔ)上了解消化道管壁各層次的組織學(xué)影像特征和周圍鄰近臟器的超聲影像，在判斷腫瘤浸潤(rùn)深度和是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確率高于CT和MRI,。

內(nèi)鏡下判斷LST浸潤(rùn)深度

充吸氣變形試驗(yàn)：首先向腸腔內(nèi)充氣使病變完全展開,，然后吸氣，如果病變形態(tài)改變出現(xiàn)凹陷樣改變,，則可以初步判斷腫瘤沒有浸潤(rùn)至黏膜下全層,，如果病變形態(tài)無論如何吸氣，但形態(tài)無改變,，則腫瘤可能已經(jīng)浸潤(rùn)達(dá)黏膜下全層或更深,，此時(shí)是外科手術(shù)的適應(yīng)證。抬舉征(lifting sign)陽性：當(dāng)黏膜下注射生理鹽水,，如果病變黏膜可以完全與固有肌層分離,，則為抬舉征陽性，可以進(jìn)行EMR方法切除病變,；如果病變不能與固有肌層分離,，則抬舉征陰性，表明腫瘤組織已經(jīng)浸潤(rùn)至肌層,，不能采用EMR切除病變,。超聲內(nèi)鏡檢查判斷腫瘤浸潤(rùn)深度,。

LST的治療

LST型腺瘤的治療則與平坦、凹陷型病變相同,，更適用于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR),、分片黏膜切除術(shù)(EPMR)及內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)ESD。LST不主張行組織活檢,，主要原因是組織活檢不能反映病變?nèi)?，同時(shí)還因?yàn)榛顧z后易造成病變組織破壞導(dǎo)致與黏膜下層或肌層粘連，從而造成腫瘤組織剝離困難,，易導(dǎo)致腫瘤組織殘留,。

總之，LST是一種特殊類型的大腸型腫瘤,，與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切,。它的兩種分型之間有顯著差異，LST-G比LST-NG直徑更大,，更好發(fā)于直腸,，組織中絨毛成分更多，但是LST-NG,，尤其是假凹陷型LST具有更高的惡變率及惡性度,，值得臨床重視和研究。內(nèi)鏡治療LST是行之有效的治療措施,。ESD是治療結(jié)直腸LST病變的一種安全,、有效的方法，尤其適用于直徑較大的病變,。對(duì)于≤20mm的LST 病變,，EMR可取得與ESD相近的整塊切除率，可作為此類病變的治療選擇,。

例1 直腸LST-NG

白光內(nèi)鏡：LST-NG

NBI：LST-NG

靛胭脂：LST-NG

ME NBI：LST-NG Pit Pattern IV型,。

靛胭脂ME NBI：LST-NG Pit Pattern IV型。

結(jié)晶紫ME NBI：LST-NG Pit Pattern IV型,。

病理：（直腸）管狀-絨毛腺瘤,，高級(jí)別內(nèi)瘤變，切緣干凈,。

例2 直腸LST-G

圖 直腸LST-G Pit Pattern IIIL型

圖 ESD病理（C條）：直腸管狀-絨毛腺瘤,，低級(jí)別內(nèi)瘤變,，切緣干凈,。

我們最近遇到一個(gè)直腸癌合并LST.