根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》的最新數(shù)據(jù)，中國成人中已經(jīng)有超過一半的人存在超重或肥胖,，成年居民（≥18 歲）超重率為 34.3%,、肥胖率為 16.4%。按照絕對人口數(shù)來計算,，我國已經(jīng)有6億人超重和肥胖,，達到全球第一[1]。而說起肥胖與2型糖尿?。═2DM）的關(guān)系,，就像一對相愛相殺的兄弟。T2DM和肥胖相互影響,，也給糖尿病治療帶來了不小的挑戰(zhàn),。
超重和肥胖是引起T2DM的獨立危險因素,，相關(guān)研究顯示：肥胖可能導致胰島素抵抗，使胰島功能受阻,，形成惡性循環(huán),。由于肥胖，患者對胰島素不敏感,，導致降糖藥物劑量加大,，甚至磺脲類藥物治療的失效[2]。 ▎T2DM和肥胖是相互關(guān)聯(lián)的異質(zhì)性疾病[3]T2DM是在遺傳與環(huán)境因素共同作用下,，由胰島素抵抗或胰島素分泌不足導致血糖升高的代謝性疾病,。而肥胖是由多種因素引起的以體脂增加為主要特征的代謝性疾病，可分為全身性肥胖和腹型肥胖,。調(diào)查發(fā)現(xiàn),，我國糖尿病患者中60%伴有超重或肥胖，且我國人群更易發(fā)生腹型肥胖,。超重或肥胖的T2DM患者血糖更難達標，心血管死亡風險和全因死亡風險均更高,。
從機制上,，分布在腹部的內(nèi)臟脂肪過多可以通過脂質(zhì)氧化應(yīng)激等反應(yīng)損害胰島β細胞功能；脂肪含量增加導致胰島素抵抗,，影響其在體內(nèi)的正常使用,，引起血糖調(diào)節(jié)異常，導致糖尿病發(fā)生,。胰島素抵抗與肥胖存在多種共同的病理生理途徑,，以胰島素抵抗為主的T2DM從減肥中獲益最大。當然,，以胰島β細胞功能障礙為主的T2DM也能獲益于減肥,，這是由于減肥能最大限度地減少胰島素需求，并可能降低β細胞脂毒性和糖毒性,，進而改善代謝和血糖控制,。快來“醫(yī)生站網(wǎng)頁版”瞧一瞧??2023版《美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標準》強調(diào)體重管理是T2DM患者降糖管理的重要組成部分,，降糖治療方案應(yīng)考慮體重管理目標,，并且指南指出適度或較大幅度的體重減輕均可帶來獲益：?降低基線體重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危險因素；?降低基線體重>10%：可能會帶來更大的益處,，如疾病的明顯改善,、T2DM的緩解并可能改善長期心血管結(jié)局和死亡率[4]。以血糖為中心的強化治療對于T2DM患者大血管并發(fā)癥的防治效果并不顯著,，且容易導致更多的體重增加,、低血糖及增加胰島素用量。其中，體重增加會導致心血管事件增加,、胰島素抵抗及β功能損害加重,、促進腫瘤生長及炎癥加重等諸多問題。
而以減重為中心的治療理念將從上游出擊,，不僅能治療肥胖,，還能改善血糖、改善血脂等代謝異常,。有研究表明減少5kg體重所帶來的降糖益處可以和任何一種FDA批準的口服降糖藥相媲美,，并能降低心血管疾病危險因素，降低死亡率,，減少醫(yī)療費用,，改善生命質(zhì)量[3]。流行病學資料顯示,，分別按照中國和WHO的診斷標準,，我國成人糖尿病合并超重、肥胖,、中心型肥胖的比例分別為41%,、24.3%、45.4%和43.8%,、11.8%,、65.8%。T2DM合并肥胖不僅增加血糖控制的難度,，而且進一步增加心血管疾病發(fā)生風險,。適當?shù)臏p輕體重（如5%～15%）不僅可以有效降低T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、減少降糖藥物的使用種類或劑量,，改善血壓,、血脂甚至心血管結(jié)局，部分患者還可以實現(xiàn)糖尿病緩解[5],。1.生活方式干預(yù),。主要包括合理膳食、增加體力活動和糾正引起能量攝入過度或活動不足的行為和習慣,。減重初期,，建議由專業(yè)團隊對患者進行6個月內(nèi)至少14次綜合的生活方式干預(yù)指導。合理的減重飲食應(yīng)是在保證膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上每日總熱量攝入平均減少500～750 kcal,，根據(jù)個人的基線體重進行調(diào)整,。薈萃分析顯示，有氧運動后體重減少5%,，內(nèi)臟脂肪顯著減少21%,，而低熱量飲食可使內(nèi)臟脂肪減少13%,。增加體力活動對體重減輕的影響取決于運動的方式、強度,、時間,、頻率和總量。每周大約300 min中等強度的耐力活動或150 min更高強度的運動可以顯著減少內(nèi)臟脂肪,，并預(yù)防減重后體重反彈,。建議超重或肥胖T2DM患者采取有氧運動與抗阻訓練相結(jié)合的運動方式?；颊哌\動時需嚴防低血糖[5],。2.使用兼具減重作用的降糖藥物。兼具減重作用的降糖藥物包括二甲雙胍,、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）,、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i） 、α-糖苷酶抑制劑,。這些藥物在有效發(fā)揮降糖作用的同時可不同程度地減輕體重,，部分藥物還可帶來心血管和腎臟獲益。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體特點選擇不同的聯(lián)合治療方案,。超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中,，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重的降糖藥物。需要胰島素治療的患者,，建議聯(lián)合至少1種兼具減重作用的降糖藥物，或選用基礎(chǔ)胰島素與GLP-1RA聯(lián)合制劑,，增強降糖療效的同時避免胰島素治療帶來的體重增加,、低血糖等不良反應(yīng)[5]。3.減肥藥物,。僅作為T2DM患者生活方式干預(yù)減重的輔助治療手段,。目前我國唯一批準的非處方減肥藥物是奧利司他，主要不良反應(yīng)是胃腸道不良反應(yīng)（油性大便,、脂肪瀉等）,。GLP-1RA利拉魯肽3.0 mg/d和司美格魯肽2.4 mg/周已經(jīng)被國際上多個國家正式批準作為減肥藥物。目前我國僅有利拉魯肽1.2,、1.8 mg/d和司美格魯肽0.5,、1.0 mg/周的處方劑量，被批準用于治療成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危風險的主要心血管不良事件[5],。4.代謝手術(shù),。減重手術(shù)是肥胖合并T2DM患者的有效治療方法。糖尿病緩解與患者長期血管并發(fā)癥和死亡率降低相關(guān),，是減重手術(shù)成本效益的關(guān)鍵驅(qū)動因素,。手術(shù)治療肥胖癥及代謝性疾病已有半個多世紀歷史,，現(xiàn)已公認手術(shù)是快速、有效,、持久地減輕體重與治療肥胖相關(guān)代謝性疾病的有效手段,。目前國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是袖狀胃切除術(shù)（LSG），占95%以上[6],。減重代謝外科被廣泛接受的術(shù)式包括LSG,、胃旁路術(shù)（LRYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD/DS）,。中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）介紹了每種術(shù)式的適合人群,。[1].《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》.[2].中國醫(yī)藥教育協(xié)會科普健康教育工作委員會，作者張繼斌,，遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院中醫(yī)外科副主任 ,，遼寧立達糖尿病中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療院長.[3]. Ildiko Lingvay, et al. Lancet, September 30, 2021.http:///10.1016/S0140- 6736/(21)01919-X.[4].2023版《美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標準》.[5]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志2022年1月第42卷第1期.[6].基于臨床的肥胖癥多學科診療共識（2021年版）。中華內(nèi)分泌代謝雜志2021年11月第37卷第11 期.*'醫(yī)學界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè),、可靠,，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查,。
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