2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國18歲以上人群糖尿病患病情況,，以糖化血紅蛋白（HbA_1c）≥6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，中國成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%,，患病人數(shù)居全球首位^[2] ,。隨著生活方式的改變，我國肥胖患病率亦呈快速上升趨勢,，且與T2DM關(guān)系密切,。中國超重人群糖尿病患病率為12.8%，肥胖人群糖尿病患病率則高達(dá)18.5%^[3] ,。而在我國T2DM患者中,，合并超重的比例為41%，合并肥胖的比例為24.3%,，合并腹型肥胖（男性腰圍≥ 90 cm,、女性腰圍≥ 85 cm）的患者高達(dá)45.4%^[4] 。我國肥胖的特點(diǎn)為總體肥胖程度較輕,，但體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚,，更易形成腹型肥胖。以上數(shù)據(jù)提示,，我國T2DM合并超重/肥胖,、尤其是腹型肥胖的患病率非常高，約占T2DM患者的1/4 ~ 1/2,，面對如此龐大的患者群如何管理是個嚴(yán)峻的臨床挑戰(zhàn),。

　　T2DM與肥胖互為因果，相互影響,，兩者共病則令病情更加惡化。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗,，增加T2DM發(fā)生風(fēng)險及血糖控制難度,。內(nèi)臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因。Kim等研究發(fā)現(xiàn),，內(nèi)臟脂肪增加T2DM患者血糖控制的難度,，內(nèi)臟脂肪越多,，患者需要的基礎(chǔ)胰島素多^[5] 。而與單純肥胖患者相比,，T2DM合并肥胖患者減重更加困難,，因胰島素等傳統(tǒng)降糖藥物可能增加體重，導(dǎo)致患者肥胖程度增加,。而且,，T2DM合并肥胖還可使慢性并發(fā)癥如慢性腎臟病和心腦血管疾病患病風(fēng)險升高。因此,，對于T2DM合并肥胖患者,，減輕體重可改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病危險因素,，對于預(yù)防慢性并發(fā)癥,、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

　　很多國外權(quán)威指南均推薦超重或肥胖的糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)減重,。2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)烈推薦,，糖尿病患者適當(dāng)減輕體重可獲得包括改善血糖、血壓和/或血脂等在內(nèi)的多重臨床獲益（A級推薦）^[6] ,。2014年美國糖尿病教育計(jì)劃（NDEP）《糖尿病和糖尿病高?；颊吖芾碇笇?dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)，對于超重或肥胖的T2DM患者,，減重是一個重要目標(biāo),，適當(dāng)減重（平均10%）可改善血糖、血壓和血脂控制^[7],。該《共識》則為中國T2DM合并肥胖患者的綜合管理提供了重要指導(dǎo),，在控制目標(biāo)、管理流程,、干預(yù)措施等方面給出了具體建議,，以供臨床醫(yī)生參考。

《共識》指出，T2DM合并超重或肥胖患者的管理應(yīng)降糖,、減重雙管齊下,，綜合評估患者血糖和肥胖程度，根據(jù)HbA_1c,、體重指數(shù)（BMI）和腰圍制定管理策略,。在控制血糖的基礎(chǔ)上，對于超重患者應(yīng)盡量使腰圍（男性< 85="">< 80=""><24>² ）達(dá)標(biāo)；超重且腰圍超標(biāo)患者至少減重3% ~ 5%,。HbA_1c已控制在7%以下的患者維持目前降糖方案,；HbA_1c在7%以上的患者，在減重同時調(diào)整降糖方案,。同時,，生活方式干預(yù)以及控制心血管危險因素貫穿全程。如上述處理6個月無效,，可考慮其他降低體重的治療手段（圖1）,。

圖1. T2DM合并超重或肥胖管理流程圖

《共識》建議藥物治療總體原則為：應(yīng)優(yōu)先考慮使用有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物,；需要胰島素治療的肥胖T2DM患者建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物,，以減輕因胰島素劑量過大引起的體重增加。各種降糖藥物的作用機(jī)制不同,，對體重的影響也存在差異,，T2DM合并肥胖患者在選擇降糖藥物時應(yīng)兼顧血糖和體重。在目前常用降糖藥物中,，二甲雙胍和GLP-1受體激動劑是兼具降糖,、減重、減少內(nèi)臟脂肪療效的藥物（表1）,。

表1. 常用降糖藥物對血糖,、體重及內(nèi)臟脂肪的作用

　　GLP-1受體激動劑主要通過激活GLP-1受體發(fā)揮作用，其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性,，低血糖發(fā)生率極低,。以利拉魯肽為例，其在降糖,、減重,、減少腰圍和內(nèi)臟脂肪方面積累了充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。LEAD系列研究^[8-13]表明,，利拉魯肽無論單藥或聯(lián)合治療,，均能顯著降低HbA_1c 1.1% ~ 1.6%，降低體重1.0 ~ 3.2 kg,，持久縮小患者腰圍,；且基線體重、腰圍越大,，利拉魯肽降低體重,、縮小腰圍的效果越顯著^[14]。一項(xiàng)2015年發(fā)表的中國人群研究數(shù)據(jù)顯示,，利拉魯肽治療我國T2DM合并超重/肥胖患者24周,，可使HbA_1c降低1.74%,，體重降低7.51 kg，腰圍減少7.52 cm^[15],。最新發(fā)表的利拉魯肽心血管結(jié)局研究（LEADER）結(jié)果顯示，利拉魯肽長期治療可使T2DM患者體重持續(xù)下降,，治療3年時利拉魯肽組患者體重較安慰劑組顯著減輕2.3 kg（圖2） ^[16],。

圖2. LEADER研究：利拉魯肽長期治療T2DM患者持續(xù)降低體重

　　根據(jù)《共識》推薦，在目前降糖藥中,，GLP-1受體激動劑減少內(nèi)臟脂肪的作用明確且療效最強(qiáng),。LEAD 2研究顯示，利拉魯肽1.2 mg或1.8 mg治療可使T2DM患者內(nèi)臟脂肪分別減少17.1%和16.4% ^[9],。2015年新研究顯示,，利拉魯肽可顯著減少內(nèi)臟脂肪新指標(biāo)——肝臟脂肪與心外膜脂肪組織（EAT）含量。法國研究顯示,，利拉魯肽治療T2DM患者（83%合并非酒精性脂肪肝）6個月,，可使肝臟脂肪含量降低33.3% ^[17] 。美國研究顯示,，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療超重/肥胖T2DM患者6個月可使EAT含量降低42%,，單獨(dú)使用二甲雙胍者EAT含量無明顯變化，且利拉魯肽減少EAT的作用獨(dú)立于減重作用^[18],。由于中國肥胖人群以內(nèi)臟脂肪積聚為主要特征,，尤其適合應(yīng)用具有減少內(nèi)臟脂肪作用的降糖藥如利拉魯肽。

我國T2DM合并肥胖患病率高,，且危害嚴(yán)重,。為幫助臨床醫(yī)生更好地對該類患者進(jìn)行綜合管理，《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》應(yīng)運(yùn)而生,?！豆沧R》建議，對T2DM合并超重或肥胖患者降糖,、減重應(yīng)雙管齊下,，藥物治療應(yīng)優(yōu)選可兼顧血糖和體重的降糖藥。在目前常用降糖藥物中,，GLP-1受體激動劑是兼具降糖,、減重、減少內(nèi)臟脂肪療效的藥物,。其中,，利拉魯肽循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，在有效降糖同時可減輕體重,、縮小腰圍,，減少內(nèi)臟脂肪,，可作為T2DM合并肥胖患者的理想選擇。