【翻譯】山東乳山市人民醫(yī)院 張福志

濾泡性甲狀腺癌

定義:

濾泡性甲狀腺癌（Follicular thyroid carcinoma,，F(xiàn)TC）是由濾泡細胞引起的甲狀腺惡性腫瘤,，其中不存在乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的診斷性核特征,。病變通常被包膜包繞并顯示浸潤性生長。嗜酸細胞腫瘤的討論在一個單獨的部分（請參閱Hürthle（嗜酸細胞）細胞腫瘤）,。

ICD-O編碼:

甲狀腺濾泡癌，NOS8330/3

微浸潤8335/3

包膜血管浸潤8339/3

廣泛浸潤8330/3

相關術語：

甲狀腺濾泡性腺癌,，濾泡性癌

部位：

FTC可以發(fā)生在甲狀腺的任何地方,。也有報道它可以在異位甲狀腺中出現(xiàn)，包括縱隔甲狀腺異位和卵巢間質,。

臨床表現(xiàn):

濾泡性癌存在于成人,，在兒童中極為罕見。通常是頸部無癥狀腫塊,。它的大小可以從＜1厘米到幾厘米不等,。大腫瘤可導致吞咽困難或呼吸困難。與PTC相比,，局部淋巴結轉移常見,，例如骨轉移或肺轉移。

流行病學：

1980-2009年,，美國FTC的年發(fā)病率為每10萬名女性1.19例,，每10萬名男性0.55例。FTC年發(fā)病率最高的是70-79歲的患者,，每10萬人中有2.16例,。在同一時期，乳頭狀癌是濾泡狀癌3.5倍,。大多數(shù)研究表明,，F(xiàn)TC占甲狀腺癌的6-10％。

病因:

飲食中碘不足被認為是結節(jié)性甲狀腺腫和濾泡癌的重要危險因素,。當將碘補充劑引入到碘不足的地區(qū)時,，F(xiàn)TC與PTC的比例會降低。然而,，目前尚不清楚碘補充劑是否會影響甲狀腺癌的總發(fā)生率,。暴露于電離輻射與濾泡癌的風險增加有關，盡管該風險遠低于乳頭狀癌,。

遺傳易感性：如關于遺傳性腫瘤綜合征的一章所述（請參閱Cowden綜合征和PTEN相關病變,，第275頁），PTEN錯構瘤腫瘤綜合征（包括Cowden綜合征）和其他綜合征均與濾泡性腫瘤（包括惡性腫瘤）相關,；這些癌通常是濾泡癌,。Cowden綜合征是與FTC和PTC的濾泡亞型相關的常染色體顯性遺傳癌癥綜合癥。它是由幾個基因的胚系突變引起的,，最重要的是抑癌基因PTEN,。在Cowden綜合征患者中發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變,。Werner綜合征患者也可能發(fā)生濾泡癌，Werner綜合征是由WRN基因突變引起的常染色體隱性遺傳疾病,。甲狀腺癌（通常為FTC）發(fā)生在約3％的受影響患者中,。濾泡癌是Carney復合體的罕見表現(xiàn)，Carney復合體是一種常染色體顯性遺傳疾病,，由PRKAR1A和其他基因的胚系突變引起,。在美國，診斷出患有FTC的患者中有3.7％的人有甲狀腺癌的家族史,。

大體：

FTC的大體從厚包膜實性病變（有時表現(xiàn)為鈣化）到模擬濾泡性腺瘤的腫瘤,，大體很難見到包膜浸潤。在已進行活檢的病變中,，可能會出現(xiàn)出血區(qū)域,。在廣泛浸潤的腫瘤中，存在明顯浸潤到周圍的甲狀腺或甲狀腺外組織,。頸部大靜脈中可見腫瘤血栓,。

組織病理學:

FTC的診斷需要證明包膜和/或血管浸潤。FTC分為三類：（1）微浸潤（僅包膜浸潤）,，（2）包膜,、血管浸潤和（3）廣泛浸潤。FTC的細胞結構特征類似于濾泡性腺瘤,?？梢杂^察到小梁/實性、微濾泡,、正常濾泡,、大濾泡和其他形式（例如篩狀）。也可以有多種形式混合,。FTC缺少PTC的核特征,。

FTC通常被厚而不規(guī)則的包膜所包圍，可以有鈣化,。大多數(shù)作者要求腫瘤細胞必須穿透整個包膜厚度,。許多作者認為，囊內邊界的不規(guī)則輪廓,，腫瘤細胞推擠包膜或腫瘤細胞巢埋在包膜內,，這三種情況不足以診斷包膜浸潤。由于外科手術而引起的包膜破裂,，活檢創(chuàng)傷后繼發(fā)的變化（假性浸潤）以及組織邊緣的腫瘤折疊（由于蠟塊處理理）不屬于包膜浸潤,。當腫瘤細胞/濾泡穿透鄰近的正常甲狀腺實質時，形成第二條限制性纖維帶,，屬于間質反應,，這是常見的現(xiàn)象,。腫瘤包膜出芽浸潤似蘑菇樣的外觀。

無論血管大小如何,，血管浸潤都是指浸潤靜脈,。盡管此定義看似很簡單，但在實踐中一直存在爭議,。血管內腫瘤細胞應粘附在血管壁上,，腫瘤細胞巢被覆內皮細胞或有血栓或纖維素的附著。浸潤必須發(fā)生在腫瘤包膜內或包膜外的血管中,。在腫瘤實質內發(fā)現(xiàn)類似于血管侵犯不能診斷為癌，因為其并不與惡性行為有關,。血管浸潤的程度與預后有關,。FTC淋巴管浸潤是未知的，就像淋巴結轉移一樣,。淋巴結發(fā)現(xiàn)轉移,，病理學家應評估是否PTC的濾泡亞型。局限性血管浸潤（＜4）的腫瘤的預后要好于血管廣泛浸潤的腫瘤,。免疫組化輔助診斷,，主要是通過使用CD31、CD34,、VIII因子和TTF1用于顯示內皮細胞,，從而使血管更明確。另外,，一些人員使用特殊的組織化學染色劑（三色和彈力蛋白染色）來明顯腫瘤引起的血管浸潤,，但是，一些作者質疑其診斷的實用性,。

廣泛浸潤性FTC顯示出甲狀腺和甲狀腺外軟組織的廣泛浸潤,。血管浸潤通常很明顯，但僅憑血管浸潤,，不將其FTC歸類為“廣泛浸潤”,。比起甲狀腺或軟組織侵犯的程度，更重要的是確定廣泛的血管浸潤,，這與預后較差有關,。廣泛浸潤的FTC通常是大腫瘤。

具有實性或小梁生長模式的廣泛浸潤性FTC必須與低分化甲狀腺癌區(qū)分開來,。很難區(qū)分PTC的實性/小梁亞型和PTC的彌漫/多結節(jié)性濾泡亞型,，最終鑒別診斷標準歸結到核特征。

免疫表型：與其他由濾泡細胞引起的甲狀腺疾?。夹院蛺盒裕┮粯?，F(xiàn)TC表達譜系特異性抗原甲狀腺球蛋白和TTF1,，PAX8通常是陽性的。在區(qū)分良性和惡性濾泡性結節(jié)方面,，各種標志物的作用不大,。一些研究推薦了標記物的組合，包括CK19,、galectin3和HBME1,。HBME1在某些濾泡癌中可能為陽性。

亞型

透明細胞亞型：已經(jīng)在各種甲狀腺疾病中描述了透明細胞的變化,，包括腺瘤樣增生,、乳頭狀和髓樣癌以及FTC，特別是在有包膜腫瘤中,。盡管在許多甲狀腺結節(jié)中局灶性透明細胞變化并不罕見,，但透明細胞FTC（由腫瘤中＞50％的透明細胞定義）占甲狀腺惡性腫瘤的＜1％。透明細胞質占主要成份,，但與嗜酸性腫瘤細胞并存并不罕見,。通常，腫瘤細胞顯示出具有小核仁的均勻圓形或橢圓形核,。未檢測到大量的核多形性,、透明或叢狀。缺少PTC的細胞組織學特征,。

細胞質透明是由糖原,、脂質、粘蛋白和甲狀腺球蛋白的積累引起的,，或者由于核分裂和高爾基體復合體的增多和增大引起,。因此，TSH（促甲狀腺激素）的過度反饋也可能會產(chǎn)生這種形態(tài),。

透明細胞FTC的診斷需要排除由腎臟,、甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺腫瘤引起的轉移性透明細胞癌。對于低分化透明細胞FTC（甲狀腺球蛋白可能陰性）的罕見情況,，將TTF1和PAX8抗體聯(lián)合使用可能具有診斷意義,。一些作者提出，透明細胞FTC甲狀腺癌比普通類型更具浸潤性,，而另一些人則認為,，透明細胞表型在預后與經(jīng)典型無差別，臨床預后僅取決于血管的浸潤程度,。

其他亞型：FTC的其他亞型非常罕見,，很少遇到；包括印戒樣細胞類型，印戒細胞胞漿內充滿黏蛋白內液泡或/和細胞外粘液,；以及來伴有脂肪細胞的濾泡癌,，成熟的脂肪細胞巢與濾泡癌成份混合在一起；其他極為罕見的病變是腎小球樣的FTC,，其具有特殊結構生長模式,，其中的濾泡內生長圓形到橢圓形的上皮簇，類似腎小球以及梭形細胞FTC,，其中部分或幾乎所有腫瘤細胞均為梭形,，并產(chǎn)生交叉束狀，細胞對CK和TTF1呈陽性,，與間變性癌的區(qū)別取決于溫和的細胞學,，以及缺乏細胞核多形性、核分裂計數(shù)和壞死,；與活檢后引起的梭形細胞增生的鑒別,，是反應性增生的梭形細胞含鐵血黃素的巨噬細胞、炎性細胞,。

分期（TNM）：

參見TNM對甲狀腺腫瘤的分類

預后和預測：

僅為包膜浸潤而無血管浸潤的濾泡癌預后良好，有血管（靜脈）浸潤的腫瘤可能顯示出血源性轉移的證據(jù),，即使僅有1-2條血管浸潤,。但是，涉及的血管數(shù)量越大,，預后越差,。遠處轉移的最常見部位是骨骼、肺,、腦和肝臟,。很少有關于皮膚轉移的報告。TERT突變是預測疾病復發(fā)和與癌相關的死亡率的獨立標志物,。由于許多FTC分化良好,，對放射性碘治療的反應性是可以預期的，這可能與延長生存期有關,。