人機(jī)異步（PVA）是發(fā)生頻率最高,，且是最容易被臨床所忽視的主要問題之一,，處置不當(dāng)將顯著增加重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率,。所以提高對(duì) PVA 的早期監(jiān)測(cè),、識(shí)別及管理能力尤為重要。反向觸發(fā)（RT）作為一種臨床廣泛存在但又尚未被充分診斷的特殊 PVA 形式,，早期識(shí)別與處理對(duì)重癥患者的肺保護(hù)性通氣研究具有重要的臨床意義,。

1-RT 概念的提出

在機(jī)械通氣過程中，正常情況下,，患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,，但2013年對(duì)深度鎮(zhèn)靜的ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)控制通氣模式下,，呼吸機(jī)送氣觸發(fā)患者自主呼吸的現(xiàn)象,，并首次在臨床上將這種有別于正常呼吸機(jī)觸發(fā)機(jī)制的現(xiàn)象命名為“反向觸發(fā)”。截至目前,，RT仍然是一種臨床上遠(yuǎn)未被充分認(rèn)識(shí)的 PVA類型,。但也有學(xué)者認(rèn)為 RT 依然是患者的吸氣努力，是相對(duì)于呼吸機(jī)送氣啟動(dòng)后的時(shí)間延遲,，并經(jīng)常以相對(duì)固定的節(jié)律重復(fù)出現(xiàn),。因此，RT 也可被理解為節(jié)律不同步現(xiàn)象,，即呼吸機(jī)和患者吸氣努力之間反復(fù)出現(xiàn)的時(shí)間滯后現(xiàn)象,。

2-RT 機(jī)制研究

目前關(guān)于RT的產(chǎn)生機(jī)制尚未完全明確，比較主流的觀點(diǎn)認(rèn)為可能是“鐘擺原理”,。早在 1666年,，荷蘭物理學(xué)家觀察到將兩個(gè)擺鐘固定在同一個(gè)主板上，一段時(shí)間以后,，原本各自運(yùn)動(dòng)節(jié)律并不一致的擺錘擺動(dòng)會(huì)逐漸趨于同步,，主要表現(xiàn)為180°反相位擺動(dòng),，少數(shù)情況下也會(huì)出現(xiàn)同相位擺動(dòng)。這種現(xiàn)象被稱之為夾帶,，用以形容兩個(gè)周期不同的振蕩系統(tǒng)相互作用時(shí),，有彼此偶聯(lián)進(jìn)而同步周期的現(xiàn)象（振蕩型同步）。這種規(guī)律也同樣大量存在于生物學(xué)領(lǐng)域,，即機(jī)體有與外源性節(jié)律同步的趨勢(shì)（如人的心搏會(huì)逐步適應(yīng)勁爆的音樂節(jié)奏）,。在機(jī)械通氣的呼吸生理過程中，將其稱為呼吸夾帶,，即呼吸機(jī)的機(jī)械周期與機(jī)體的神經(jīng)呼吸周期之間臨時(shí)性的,、反復(fù)出現(xiàn)的固定關(guān)聯(lián)。其實(shí)質(zhì)是機(jī)體呼吸中樞在呼吸機(jī)周期性通氣影響下對(duì)呼吸節(jié)律的再次重新調(diào)整,，以使兩者之間暫時(shí)保持一種穩(wěn)定的關(guān)系,，這種特殊的呼吸夾帶現(xiàn)象就是RT。而機(jī)械周期與神經(jīng)呼吸周期的比例則被稱為夾帶比,，如夾帶比為1 ∶ 1,，則表示一次機(jī)控通氣對(duì)應(yīng)一次神經(jīng)呼吸，2 ∶ 1 即兩次機(jī)控通氣對(duì)應(yīng)一次神經(jīng)呼吸,，以此類推,。

呼吸夾帶通常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過程中，也可以在人類安靜清醒,、睡眠期間或麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)期間通過正壓通氣誘發(fā),。影響呼吸節(jié)律觸發(fā)的迷走神經(jīng)系統(tǒng)是介導(dǎo)呼吸夾帶的生物學(xué)基礎(chǔ)，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物,、早產(chǎn)兒等群體中都曾觀察到這一現(xiàn)象。而切斷麻醉后動(dòng)物的雙側(cè)迷走神經(jīng),，呼吸夾帶隨即消失,，提示介導(dǎo)黑-格反射的慢適應(yīng)牽張感受器是呼吸夾帶發(fā)生的關(guān)鍵因素。但這并不是唯一因素,，在人體的研究中發(fā)現(xiàn),，包括激活肋間神經(jīng)或膈神經(jīng)傳入以及由聽覺或呼吸感覺觸發(fā)的橋上刺激，甚至由機(jī)械送氣后呼吸肌的反射性收縮均可引起呼吸夾帶現(xiàn)象,。2016年,，Delisle 等曾在缺乏腦干功能的腦死亡患者中報(bào)告了 RT 現(xiàn)象，這表明脊髓反射,，如動(dòng)物中描述的肋間及膈神經(jīng)反射,，可能是介導(dǎo)呼吸夾帶的因素之一。此外,，也有學(xué)者認(rèn)為膈逆反射引起的呼吸肌收縮也可能是危重患者在一定條件下出現(xiàn) RT 現(xiàn)象的原因之一,。

3- RT 的分型

2021 年在55例ARDS患者中的25例監(jiān)測(cè)到穩(wěn)定存在的 RT 現(xiàn)象，并首次使用 Campbell 圖（胸壁壓力 - 容積環(huán)）評(píng)估了 RT 對(duì)患者肺呼吸力學(xué)的影響。研究根據(jù)每次 RT 啟動(dòng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)與機(jī)械通氣送氣相或呼氣相關(guān)系等將其分為四個(gè)亞型,，見圖 1,。

（1）早期RT伴呼吸肌早期松弛：在機(jī)械通氣送氣期間發(fā)生食道壓力（Pes）負(fù)向偏轉(zhuǎn)（最大吸氣肌肉收縮），當(dāng)呼吸機(jī)送氣終止之前或在呼出潮氣量降至 50% 之前,，呼吸肌完全松弛并且 RT 終止,。

（2）早期 RT 伴呼吸肌延遲松弛 ：在機(jī)械通氣送氣期間發(fā)生 Pes 負(fù)向偏轉(zhuǎn)（最大吸氣肌肉收縮），呼吸肌完全松弛且 RT 終止發(fā)生在呼出潮氣量降至 50% 之后,。

（3）中期 RT ：在機(jī)械通氣送氣期間發(fā)生 Pes 負(fù)向偏轉(zhuǎn),，并且呼吸肌的最大收縮點(diǎn)發(fā)生在呼氣期；此外,，如果呼吸機(jī)觸發(fā)的呼吸努力持續(xù)到了呼氣相,，并且由于吸氣努力的存在導(dǎo)致潮氣量的二次增加，也屬于中期 RT 范疇,。

（4）后期 RT ：在呼吸機(jī)送氣完成后,，發(fā)生 Pes負(fù)向偏轉(zhuǎn)，整個(gè) RT 過程均發(fā)生在呼氣相,。

研究發(fā)現(xiàn),，在以壓力為目標(biāo)的模式下或發(fā)生呼吸疊加時(shí)，患者吸氣期間的努力會(huì)增加整體肺壓力和應(yīng)變,，并且可能會(huì)增加擺動(dòng)呼吸的局部壓力和應(yīng)變,。如果長(zhǎng)時(shí)間頻繁發(fā)生，這種吸氣努力可能會(huì)對(duì)機(jī)械的肺臟造成二次損傷,。簡(jiǎn)單概括,，在吸氣過程中發(fā)生的 RT 相關(guān)的吸氣努力增加了潮氣量和吸氣跨肺壓。而在呼氣相發(fā)生 RT 相關(guān)的吸氣努力,，則會(huì)導(dǎo)致平均呼氣跨肺壓的增加和呼吸過程不完全,，從而導(dǎo)致了動(dòng)態(tài)肺過度充氣以及內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生 。

4-RT 的臨床監(jiān)測(cè)

常規(guī)機(jī)械通氣過程中 PVA 監(jiān)測(cè)相對(duì)比較容易,，但對(duì)于RT 這種特殊類型的 PVA 的監(jiān)測(cè),，在臨床實(shí)施上可能具有更高的挑戰(zhàn)性。因?yàn)樗嗟纳婕暗胶粑|發(fā)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),，往往需要更多額外的生理信號(hào)和（或）對(duì)呼吸機(jī)屏幕上波形的準(zhǔn)確識(shí)別和判讀,。此外，如果想要評(píng)估RT對(duì)患者所造成的相應(yīng)臨床效能,，則更需要對(duì)波形進(jìn)行全天候動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及對(duì)RT各不同亞型的區(qū)分鑒別,。

截止目前，監(jiān)測(cè)呼吸肌肉活動(dòng)和準(zhǔn)確評(píng)估判斷吸氣努力觸發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)依然是采用食道壓力監(jiān)測(cè)或膈肌電活動(dòng)監(jiān)測(cè)（EAdi）,。但兩者均具有相似弊端,，即均為有創(chuàng)性操作,，均需要高端類型呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)，對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較高,，并且均需要特殊耗材,，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也從而導(dǎo)致其臨床無法大規(guī)模普遍性推廣,。如果沒有食管內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或者NAVA 導(dǎo)管的 EAdi 監(jiān)測(cè),，識(shí)別 RT 則較為困難。但通過仔細(xì)觀察呼吸機(jī)的各種波形仍有可能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡 ：壓力輔助 / 控制模式下吸氣相壓力曲線上的負(fù)向反折 ,；容量輔助/控制模式下壓力平臺(tái)期的消失 ,；吸氣/呼氣流速曲線波形偏離預(yù)期等，但臨床實(shí)施耗時(shí)耗力,，存在很多弊端,。

國外已有學(xué)者在RT的無創(chuàng)智能監(jiān)測(cè)上進(jìn)行了大量的探索。2021 年,，Pham 等共同開發(fā)了一款基于壓力波形和流速波形的自動(dòng)監(jiān)測(cè)計(jì)算系統(tǒng),，并與專家通過食道壓力監(jiān)測(cè)等的視覺評(píng)判進(jìn)行準(zhǔn)確性比較。他們追蹤分析了 20 例低氧血癥患者的機(jī)械通氣波形,，共評(píng)估了 4 509 次呼吸,，通過金標(biāo)法判斷 RT 1 073 次（24%），并且?guī)缀跛械?RT（n=1 070）發(fā)生在輔助控制通氣期間,，只有 3 次發(fā)生在 PSV 模式下,。與此相比，采用自動(dòng)監(jiān)測(cè)識(shí)別系統(tǒng)的準(zhǔn)確率為95.5%,，敏感度為83.1%,，特異性為99.4%，陽性預(yù)測(cè)值為 97.6%,，陰性預(yù)測(cè)值為 95.0%,，kappa 指數(shù)為 0.87,。這說明利用氣道壓力和流速波形進(jìn)行的自動(dòng)監(jiān)測(cè)工具用于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別 RT 具有良好的準(zhǔn)確性,，并且能夠做到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)自動(dòng)分析,。

5-RT 的臨床意義

首先,，對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響方面,，臨床研究發(fā)現(xiàn)，在接受深度鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣治療的患者中,，RT 現(xiàn)象出現(xiàn)的更為頻繁,。當(dāng) RT 產(chǎn)生的吸氣努力足夠強(qiáng)時(shí)，會(huì)引起呼吸機(jī)再次強(qiáng)制性送氣,，導(dǎo)致呼吸堆疊,，通常被誤解為是由雙重觸發(fā)引起的（即同一患者的吸氣努力會(huì)觸發(fā)兩次機(jī)械送氣過程）,。RT 會(huì)產(chǎn)生更高的平臺(tái)壓，在壓力支持模式下產(chǎn)生更大的潮氣量及跨肺壓的波動(dòng),，從而引起肺臟整體應(yīng)力和應(yīng)變的增加,。此外，RT可通過多種機(jī)械性效應(yīng)影響患者的呼吸生理過程,，如在吸氣時(shí)潮氣量增加,、呼吸堆疊、或在吸氣期造成擺動(dòng)呼吸,。因此長(zhǎng)時(shí)間,、頻繁出現(xiàn)的 RT 現(xiàn)象可能會(huì)增加患者肺損傷。同時(shí),，也有研究證實(shí) RT 可以通過增加胸內(nèi)負(fù)壓而增加血管跨壁壓,，從而誘發(fā)或者加重肺水腫。

Yoshida 等使用電阻抗斷層掃描儀將重度 ARDS 肺臟均分為重力依賴區(qū)和非依賴區(qū),，研究發(fā)現(xiàn),，當(dāng)出現(xiàn) RT 時(shí)，即使同樣的潮氣量,，重力依賴區(qū)的肺臟拉伸比例增加到原來的 1.6 倍,。同時(shí)研究者在對(duì) 7 只體重 35 kg 的重度 ARDS豬模型的 35 次 RT 研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn) RT 時(shí),，重力依賴區(qū)的肺膨脹加速,，直至 RT 吸氣努力結(jié)束為止，并且依賴區(qū)的與肺牽拉程度與 RT 時(shí)的吸氣努力呈現(xiàn)顯著正相關(guān)（r= -0.931,，P<0.01）,，而此時(shí)非依賴區(qū)肺內(nèi)氣體量是在消減的，并最終證明在 ARDS 肺臟中,，即使潮氣量相同,，RT 也同樣可以導(dǎo)致重力依賴區(qū)不對(duì)稱過度拉伸，二次加重原本存在的肺損傷,。分析可能機(jī)制為 ：在 ARDS 的肺損傷的實(shí)變區(qū),，因 RT 導(dǎo)致的膈肌收縮，導(dǎo)致了胸膜腔內(nèi)壓的偏轉(zhuǎn)在胸膜內(nèi)傳播不良,，并主要局限在重力依賴區(qū),，局部肺臟較高的擴(kuò)張壓力使氣體從非依賴區(qū)、氣道或呼吸機(jī)向依賴區(qū)轉(zhuǎn)移 ,；另外,，在 RT 過程中，食道壓力較大幅度的負(fù)向擺動(dòng)與依賴區(qū)肺的局部肺拉伸成正比,，導(dǎo)致局部更高的跨肺壓,，從而更易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性或者自主呼吸相關(guān)性肺損傷,。目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)深刻認(rèn)識(shí)到在 ARDS 患者中過度強(qiáng)烈自主呼吸對(duì)肺臟往往會(huì)造成很大的損傷,，從而給予深度鎮(zhèn)靜治療（RASS 評(píng)分 4~5 分）,，但這在減少了患者自主吸氣努力的同時(shí)，也可能會(huì)增加了尚未被臨床廣泛識(shí)別和重視的RT 現(xiàn)象的發(fā)生率,。

其次,，RT 對(duì)膈肌產(chǎn)生雙重影響。對(duì)于完全被動(dòng)通氣的患者,，通過 RT 觸發(fā)膈肌收縮有助于保留部分肌肉活動(dòng),，從而防止呼吸肌肉的廢用性萎縮 ；這也可能有助于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間,。另一方面,，如果RT發(fā)生在患者呼氣相，則可能會(huì)導(dǎo)致膈肌離心收縮,，相比向心性收縮,，它對(duì)肌肉纖維的損害可能會(huì)更大，從而導(dǎo)致更多的膈肌肌肉破裂和損傷,。同時(shí),，RT 還會(huì)增加患者呼吸功和氧耗量，甚至導(dǎo)致分鐘通氣量以及二氧化碳分壓的升高,。

此外,，RT 的存在以及以何種亞型的形式存在與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后可能有一定的臨床關(guān)聯(lián)。2021年,，Rodriguez等在一項(xiàng)關(guān)于RT在早期ARDS患者的多中心,、前瞻性、觀察性的研究中發(fā)現(xiàn),，累計(jì)納入輕中度 ARDS 患者 100 例,，50%的患者存在RT現(xiàn)象，最常見的夾帶比為1∶1或2∶1,。在與病情及預(yù)后分析中發(fā)現(xiàn),，RT與機(jī)械通氣的停止時(shí)間無關(guān)（HR=1.03；95%CI：0.60~1.77）,，但可能與患者90d住院病死率的降低有關(guān)（HR=0.65 ,；95%CI ：0.57~0.73）。RT現(xiàn)象的存在對(duì) ICU 患者預(yù)后的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值仍需要更多更全面的臨床研究予以證實(shí),。

6-RT 的臨床處理對(duì)策

雖然呼吸支持技術(shù)已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但再智能的呼吸機(jī)也無法完全滿足患者內(nèi)在的呼吸需求,。因?yàn)榛颊咦陨聿∫蚧虿∏槌潭炔煌?，也可能?dǎo)致呼吸系統(tǒng)反饋機(jī)制失靈,，使得機(jī)體無法在呼吸機(jī)工作的基礎(chǔ)上快速適應(yīng)并重設(shè)自身呼吸頻率。但總體概括為 ：患者呼吸需求越高,，則PVA 風(fēng)險(xiǎn)越大,。在 RT 中，夾帶比 1∶1 是最為常見也最為穩(wěn)定的,，通?？沙掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，而 2∶1 則每 10~12個(gè)呼吸周期容易被非夾帶呼吸所打斷,。研究也同樣證實(shí)通過改變呼吸機(jī)的呼吸頻率設(shè)置,，可以改變 RT 夾帶特征（例如從 1∶1 變?yōu)?3∶1），或者完全消除 RT 的存在,。

臨床上,，增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是機(jī)械通氣中 PVA 現(xiàn)象的最常用治療策略之一，但這同樣越來越多的引起了臨床醫(yī)生的反思,。首先,，深度鎮(zhèn)靜實(shí)際上也是造成 RT 的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并且在缺乏有效監(jiān)測(cè)識(shí)別的現(xiàn)狀下,，其所造成的每次肺損傷容易被臨床所忽視,。此外，深度鎮(zhèn)靜與ICU 機(jī)械通氣時(shí)間住院時(shí)間延長(zhǎng)有確切相關(guān)性,，所以在患者病情允許情況下,，盡可能的減少鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應(yīng)用對(duì)降低 RT 可能有一定幫助。其次,，要優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,，研究發(fā)現(xiàn) RT 的發(fā)生與低潮氣量獨(dú)立相關(guān)，推測(cè)可能是因?yàn)檫^小的潮氣量不符合呼吸生理從而導(dǎo)致了肺的牽張反射所致,，所以在 ARDS 肺保護(hù)通氣過程中,，適當(dāng)提高潮氣量可能 。Chanques 等分析比較增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置對(duì)PVA 的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),，呼吸機(jī)設(shè)置改變對(duì)解決 PVA 現(xiàn)象更為有效,。最后，對(duì)于存在與 RT 相關(guān)的雙重觸發(fā)的患者,，可以通過提高呼吸機(jī)觸發(fā)閾值來降低 RT 的發(fā)生率,，但這并不能消除潛在的呼吸肌收縮或負(fù)胸腔內(nèi)壓的有害影響。

綜上所述,，在 ICU 重癥患者的機(jī)械通氣治療過程中,，RT 現(xiàn)象為一種新知的 PVA 形式，廣泛存在但尚未得到充分地識(shí)別和重視,。在對(duì) RT 的研究中,，還有太多的問題尚且沒有明確結(jié)論,，包括其發(fā)生率、表現(xiàn)形式,、床邊識(shí)別,、生理機(jī)制以及對(duì)臨床預(yù)后的影響等。這些都有待于臨床醫(yī)生在今后的研究中進(jìn)一步探索解答,。