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文章來源 : 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016,39(09): 657-660 作者：解立新 謝菲
隨著現(xiàn)代機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展,，新的機(jī)械通氣策略(如肺復(fù)張,、俯臥位通氣等)應(yīng)用于臨床，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張,，糾正通氣/血流比例失調(diào),，改善氧合，挽救了眾多危重癥患者的生命,。但是正壓通氣本身與人體生理狀態(tài)下負(fù)壓呼吸相違背,，其必然會(huì)因過高的正壓水平對肺泡產(chǎn)生損傷，甚至導(dǎo)致肺泡破裂出現(xiàn)縱隔氣腫,、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,；同時(shí)，不合理的呼氣末正壓(PEEP)又不能維持呼氣末肺泡復(fù)張,，氣血交換難以得到有效改善,，且因呼吸過程中肺泡反復(fù)萎陷復(fù)張產(chǎn)生的剪切力對肺泡產(chǎn)生致命的損害，繼發(fā)生物傷和氣壓傷,，危害更大,。因此，臨床亟需能夠通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測胸腔內(nèi)壓來計(jì)算跨肺壓(肺泡壓－胸腔內(nèi)壓,，trans－pulmonary pressure,，Ptp)，從而對危重癥患者進(jìn)行個(gè)體化正壓通氣治療的技術(shù),。食管本身主要是肌層結(jié)構(gòu),，從生理角度看，胸腔內(nèi)壓能夠有效地傳導(dǎo)到食管內(nèi),，因此通過監(jiān)測食管壓(esophagus pressure,，Pes)的變化在一定程度上能夠反映胸腔內(nèi)壓,，這為臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測跨肺壓奠定了基礎(chǔ)。
一,、食管壓能代替胸腔內(nèi)壓嗎 跨肺壓是真正作用于肺的驅(qū)動(dòng)壓,，是擴(kuò)張肺組織的壓力，即靜態(tài)條件下作用于胸膜腔表面對抗肺組織回縮的力量,，數(shù)值上等于肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之差,。肺泡壓可以通過測定氣道平臺(tái)壓代替，因此跨肺壓的準(zhǔn)確性主要取決于胸腔內(nèi)壓的測定,。目前臨床常通過監(jiān)測食管壓的變化來間接反映胸腔內(nèi)壓的變化,，這是由于食管除吞咽活動(dòng)外，基本不產(chǎn)生自主運(yùn)動(dòng),，因此食管壓相對穩(wěn)定,；其次，食管主要是肌性結(jié)構(gòu),，順應(yīng)性較好,，尤其是在食管中下1/3段，食管與胸腔僅相隔一層胸膜,，食管壓與相鄰胸腔的壓力具有很好的相關(guān)性,，臨床應(yīng)用范圍更廣。但也應(yīng)注意到食管壓測定的局限性[1]：(1)食管壓僅能代表相鄰胸腔的壓力,，不能代表整個(gè)胸腔的壓力,，尤其是針對肺部病變不均一的疾病，如ARDS,，可能會(huì)有一定的偏差,；(2)食管壓的測量受體位影響，在直立位時(shí),，食管壓和胸腔內(nèi)壓有良好的線性關(guān)系,，而在仰臥位時(shí)，食管受覆蓋在其上的心臟及縱隔的影響,，可能會(huì)過高地評估了胸腔內(nèi)壓,，而低估了跨肺壓；(3)食管氣囊測壓法估測胸腔內(nèi)壓需充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,，甚至肌松，諸如自主呼吸,、腹腔高壓,、胸腔積液、胸廓疾病等因素都會(huì)影響食管壓測定的準(zhǔn)確性,。
雖然通過食管壓測定來反映胸腔內(nèi)壓,、計(jì)算跨肺壓受諸多影響因素，但通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測仍能客觀反映胸腔內(nèi)壓的變化,，已成為個(gè)體化機(jī)械通氣的有效評估手段,。
二、如何監(jiān)測食管壓 食管氣囊測壓管的直徑較普通胃管粗,，材質(zhì)由聚乙烯構(gòu)成，硬度較大,，以保證壓力的傳導(dǎo),；導(dǎo)管遠(yuǎn)端包繞一個(gè)長10 cm氣囊，充氣約0.5～2.5 ml后,，可防止測壓管被食管組織阻塞,，同時(shí)監(jiān)測到相鄰的胸腔壓力。食管氣囊測壓管的放置需遵循下述步驟：(1)首先應(yīng)完成食管氣囊測壓管的檢測,，相關(guān)呼吸機(jī)(如Carefusion公司的AVEA呼吸機(jī))均有此項(xiàng)操作設(shè)置,，氣囊檢測通過后才能進(jìn)行下一步操作；(2)氣囊的位置也是精確測量的保證,，建議氣囊應(yīng)放置到食管下方三分之一處,，經(jīng)鼻置入食管氣囊測壓管；(3)伴隨吞咽活動(dòng),，放置食管氣囊測壓管,，到達(dá)胃后可以觀察到呼吸機(jī)屏幕上有恒定的正壓波形，表明氣囊在胃內(nèi)(膈肌以下),，緩慢將導(dǎo)管向外撤,，進(jìn)入胸腔后觀察壓力波形變?yōu)殡S呼吸運(yùn)動(dòng)的正弦波，同時(shí)出現(xiàn)受心臟跳動(dòng)影響的鋸齒波,，確認(rèn)食管氣囊測壓管位置正確(圖1),。 
圖1 食管氣囊測壓管放置圖解 圖2 吸氣末屏氣測定食管壓、跨肺壓,、平臺(tái)壓 圖3 呼氣末屏氣測定食管壓,、跨肺壓、呼氣末正壓
放置食管氣囊測壓管的注意事項(xiàng)：(1)保證食管氣囊測壓管的位置放置正確,，可以通過食管壓曲線的監(jiān)測或是"阻斷試驗(yàn)(occlusion test)"實(shí)現(xiàn),；(2)未經(jīng)口進(jìn)食，食管無主動(dòng)收縮,，跨壁壓為零,；(3)食管及胸腔的完整性未受到破壞；(4)放置過程中動(dòng)作輕柔,，保護(hù)食管氣囊測壓管的氣囊無破損,；(5)呼吸機(jī)定期排空并重新填滿氣囊(一般30 min),，以保證測量的準(zhǔn)確性，一旦氣囊破損,，必須更換,。
三、食管壓,、跨肺壓的曲線解讀 臨床監(jiān)測跨肺壓,、食管壓時(shí)，通過觀察壓力曲線可以得到更多的信息：(1)確定食管氣囊測壓管的位置是否正確：對于機(jī)械通氣的患者可以通過呼氣末屏氣實(shí)施,，在患者有自主呼吸的前提下,，如氣道壓與食管壓變化值基本一致,，提示食管氣囊測壓管放置位置正確；(2)初步判斷肺順應(yīng)性：肺順應(yīng)性正常時(shí),，胸內(nèi)壓受氣道壓的影響明顯,，食管壓與氣道壓隨呼吸的改變一致,；反之,，如果肺順應(yīng)性差，氣道壓對胸內(nèi)壓影響小,，食管壓受呼吸影響?。?3)監(jiān)測跨肺壓：通過吸氣末和呼氣末屏氣,，測得吸氣末跨肺壓和呼氣末跨肺壓,，大多數(shù)情況下，推薦吸氣末跨肺壓不超過25 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa),，呼氣末跨肺壓為0～10 cmH2O(圖2,，圖3),；(4)評價(jià)人機(jī)對抗：如果在吸氣相食管壓負(fù)值明顯升高,，常提示患者自主呼吸非常強(qiáng)，吸氣末跨肺壓明顯升高,，可能會(huì)引起氣壓傷,，此時(shí)提醒臨床醫(yī)生需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松,；(5)指導(dǎo)PEEP滴定：跨肺壓指導(dǎo)的PEEP滴定應(yīng)保證呼氣末跨肺壓為0～10 cmH2O(圖4),。 圖4 跨肺壓指導(dǎo)PEEP滴定示意圖
需要注意的是，正確估算跨肺壓的前提是保證食管壓測量的準(zhǔn)確性，盡量去除干擾食管壓的因素,，避免出現(xiàn)食管壓監(jiān)測值的不準(zhǔn)確性,；當(dāng)然，某些疾病,，如ARDS患者因肺實(shí)變導(dǎo)致肺順應(yīng)性變差,，呼吸過程中食管壓可能不能準(zhǔn)確反映胸腔內(nèi)壓的變化,，跨肺壓可能會(huì)被低估,，在這種情況下,，一定要警惕氣壓傷的出現(xiàn)[2],！
四、跨肺壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用 1．ARDS： 跨肺壓是維持呼氣末肺泡持續(xù)開放的關(guān)鍵,，PEEP的設(shè)置水平直接影響跨肺壓的數(shù)值,。監(jiān)測食管壓的優(yōu)點(diǎn)在于判斷ARDS患者對PEEP的需求，指導(dǎo)機(jī)械通氣PEEP設(shè)置,，選擇使呼氣末跨肺壓保持在0～10 cmH2O的最小PEEP值,，避免呼氣末肺泡萎陷、氣道陷閉的同時(shí),，最大程度減少剪切傷和氣壓傷,，改善通氣和氧合，實(shí)現(xiàn)PEEP的個(gè)體化設(shè)置,。2008年,，Talmor等[3]對61例ARDS機(jī)械通氣患者根據(jù)吸入氧濃度/呼氣末跨肺壓進(jìn)行PEEP滴定(Ptp組)，作者與ARDSnet推薦的PEEP滴定法相比(對照組),，根據(jù)呼氣末跨肺壓設(shè)置PEEP明顯高于對照組,，對照組呼氣末跨肺壓為(－2.0±4.7)cmH2O，大部分患者呼氣末跨肺壓仍為負(fù)值,，肺泡處于塌陷狀態(tài),，氧合指數(shù)明顯低于Ptp組，這一結(jié)果在一定程度上解釋了為什么21世紀(jì)初ARDSnet幾個(gè)大樣本研究結(jié)果的不盡人意,。2012年Grasso等[4]對14例重度H1N1 ARDS患者以吸氣末跨肺壓作為開始體外膜肺氧合(ECMO)的指征,，發(fā)現(xiàn)對吸氣末跨肺壓<25 cmH2O的患者繼續(xù)予以肺復(fù)張、高PEEP通氣等手段治療,，氧合狀態(tài)明顯改善,，表明跨肺壓指導(dǎo)肺內(nèi)源性ARDS同樣具有很好的效果。
對ARDS患者來說，以跨肺壓指導(dǎo)的PEEP滴定方法有助于個(gè)體化實(shí)施肺復(fù)張,，降低其不良反應(yīng),。常用的滴定方法包括[5]：(1)最低PEEP法(跨肺壓>0 cmH2O)：給予充分肺復(fù)張后，PEEP逐漸升高,，直至呼氣末跨肺壓在0～2 cmH2O,，以此數(shù)值設(shè)置PEEP；(2)最佳PEEP遞減法：肺復(fù)張后,，PEEP的設(shè)置為跨肺壓滴定的PEEP＋4 cmH2O,，2 min后檢測吸氣末和呼氣末的平臺(tái)壓和PEEP，計(jì)算⊿Pplat－PEEP,；重復(fù)至少5次,，最佳遞減PEEP的數(shù)值應(yīng)保證⊿Pplat－PEEP為最低值，設(shè)置的PEEP應(yīng)為最佳遞減PEEP＋2 cmH2O,；(3)PEEP遞減法：給予充分肺復(fù)張后,，PEEP從30 cmH2O開始，每3 min降低3 cmH2O,，監(jiān)測跨肺壓,，維持呼氣末跨肺壓大于0 cmH2O，吸氣末跨肺壓小于25 cmH2O,。2015年,，一項(xiàng)薈萃9項(xiàng)RCT的研究顯示[6]，呼吸系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)壓(平臺(tái)壓－呼氣末正壓,，respiratory system driving pressure,，DPRS)可以有效判斷ARDS肺損傷嚴(yán)重程度、評估療效,，同時(shí)也與病死率關(guān)系密切,；2016年，Baedorf Kassis等[7]首次使用食管壓技術(shù)實(shí)現(xiàn)跨肺驅(qū)動(dòng)壓(吸氣末跨肺壓－呼氣末跨肺壓,，transpulmonary driving pressure,，DPL)的檢測，在對ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張后,，干預(yù)組采用呼氣末跨肺壓為正值滴定PEEP,，對照組采用ARDSnet推薦的PEEP滴定法，結(jié)果顯示28 d存活者的DPRS和DPL均明顯低于死亡組,，干預(yù)組DPL和EL顯著低于對照組,。這些研究對ARDS跨肺壓的臨床應(yīng)用提供了新的思路。
2．肥胖和腹腔高壓患者： 肥胖者會(huì)因胸壁和腹壁脂肪增加造成胸壁彈性阻力升高,、膈肌上抬,，致使胸內(nèi)壓明顯升高,，很容易出現(xiàn)肺泡萎陷。因此,，對肥胖患者實(shí)施機(jī)械通氣治療,，應(yīng)設(shè)置更高水平的PEEP，抵消升高的胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓,，使呼氣末跨肺壓為正值,。在吸氣末跨肺壓<25 cmH2O、呼氣末跨肺壓>0 cmH2O的前提下,，允許氣道峰壓>30 cmH2O,，可以減少肺泡塌陷，避免剪切傷和氣壓傷[8],。Pirrone等[9]對肥胖的機(jī)械通氣患者實(shí)施肺復(fù)張后,，根據(jù)呼氣末跨肺壓>0 cmH2O設(shè)置PEEP，改善呼吸系統(tǒng)和肺的彈性阻力,，增加呼氣末肺容積(EELV),，明顯改善氧合和氣體交換。因此,，針對肥胖患者,，必須要綜合考慮病理生理、呼吸力學(xué)改變特點(diǎn),，跨肺壓導(dǎo)向的機(jī)械參數(shù)設(shè)定能排除胸壁力學(xué)異常的干擾,，用于指導(dǎo)肥胖患者機(jī)械通氣參數(shù)的合理設(shè)定,。
腹腔內(nèi)高壓(IAH)是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的危重癥,，常見于重癥胰腺炎、肥胖,、創(chuàng)傷等患者,。腹腔內(nèi)壓升高時(shí)，通過膈肌傳遞至胸腔,，引起胸腔內(nèi)壓增高,，跨肺壓下降,，呼氣末肺泡萎陷,，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重低氧血癥和通氣障礙,。目前機(jī)械通氣指南推薦的PEEP設(shè)置并沒有考慮IAH對呼吸系統(tǒng)的影響,，常規(guī)設(shè)置的PEEP可能不足以對抗IAH對呼吸系統(tǒng)的影響，無法有效改善氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,。在腹腔高壓狀態(tài)下設(shè)置PEEP,，推薦跨肺壓導(dǎo)向的機(jī)械通氣策略,，維持呼氣末跨肺壓始終>0 cmH2O，促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張,，減輕肺不張,，顯著改善氧合指數(shù)以及肺靜態(tài)順應(yīng)性?？绶螇簽镮AH患者機(jī)械通氣策略的選擇提供了新的視角和思路,。
3．心肺基礎(chǔ)疾病： 呼吸與危重癥領(lǐng)域的醫(yī)生常常面對的是合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病,、結(jié)構(gòu)性肺病,、心肺基礎(chǔ)差的高齡患者，一旦選擇正壓機(jī)械通氣,，往往面臨著更高的氣胸,、低血壓、心輸出量下降的風(fēng)險(xiǎn),，如何在減輕氣壓傷,、避免低血壓和改善氧合間取舍，PEEP的選擇尤為重要,?？绶螇褐笇?dǎo)的機(jī)械通氣策略，包括PEEP的滴定,、肺復(fù)張的實(shí)施等,，在改善氧合和通氣的同時(shí)，避免跨肺壓的瞬間突然上升造成的氣壓傷,，也避免了盲目升高PEEP對循環(huán),、心輸出量的影響，對這些患者有一定的益處,。
綜上所述,，通過食管壓來動(dòng)態(tài)監(jiān)測跨肺壓的變化，雖然有一定的局限性,，但是作為一種無創(chuàng)手段,，為臨床個(gè)體化應(yīng)用機(jī)械通氣提供了有效的支持，尚需要大樣本前瞻性臨床研究去進(jìn)一步證實(shí),。相信通過技術(shù)改進(jìn)和臨床推廣,，可以為危重癥患者個(gè)體化機(jī)械通氣治療保駕護(hù)航。
參考文獻(xiàn)（略）
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