枕骨和枕大孔：(A)下面觀,。(B)后下面觀,。(C)前下面觀。(D)上面觀,。(E)后上面觀,。(F)斜后上觀。枕骨分為后方的鱗部Squamosal Part,、前方的基底部Basal Part/斜坡Clivus,、枕大孔兩側(cè)成對的枕髁Occip. Cond.。鱗部向上通過人字縫Lambdoid Suture與頂骨連接,，下緣通過枕乳縫Occipitomast. Suture與顳骨乳突部連接,。鱗部外面有數(shù)個隆起，最大的隆起為枕外隆突Inion/Ext. Occip. Protub.,，上頸線Sup. Nuchal Line由隆突向外走行。枕外嵴Ext. Occip. Crest為枕外隆突至枕大孔后緣的中點,。下頸線Inf. Nuchal Line從枕外嵴的中點向外走行,。鱗部內(nèi)部凹陷在中央附近有一隆起為枕內(nèi)粗隆，內(nèi)面被上矢狀竇溝Sup. Sag. Sinus Sulcus,、枕內(nèi)嵴和橫竇溝Trans. Sinus Sulcus分為大小不等的四個窩,。枕內(nèi)嵴Int. Occip. Crest在枕大孔上方分為兩支，形成V形的骨嵴,，其內(nèi)為蚓窩Vermian Fossa,。斜坡的上面從枕大孔斜向上方，斜坡與顳骨巖部借巖斜裂Petrocliv. Fiss.分開,，巖斜裂向后止于頸靜脈孔,。枕乳縫由頸靜脈孔向后外方延伸，在基底部的下面有一個小的隆起為咽結(jié)節(jié)Pharyng. Tubercle,，為咽部纖維縫際附著點,。翼結(jié)節(jié)為翼狀韌帶的附著點,，位于每側(cè)枕髁的內(nèi)側(cè)面。舌下神經(jīng)管Hypogl. Canal位于枕髁上方,，髁窩或髁孔位于枕髁后方,，為導(dǎo)靜脈穿行處。乙狀竇溝Sig. Sulcus經(jīng)過頸靜脈突的前面,，頸靜脈孔后界為枕骨的頸靜脈突Jug. Proc.,，前界為顳骨巖部頸靜脈窩。頸靜脈結(jié)節(jié)Jug. Tubercle位于舌下神經(jīng)管上方的枕骨內(nèi)面,。

寰椎：(A)上面觀,。(B)下面觀。(C)前面觀,。(D)后面觀,。寰椎由兩個粗大的側(cè)塊Lat. Mass組成，側(cè)塊位于環(huán)的前內(nèi)側(cè)部,，由前方一個短的前弓Ant. Arch,、后方一個長而彎曲的后弓Post. Arch連接在一起。前結(jié)節(jié)Ant. Tubercle,、后結(jié)節(jié)Post. Tubercle位于前后中線上,，上關(guān)節(jié)面Sup. Art. Facet為一個卵圓形凹陷關(guān)節(jié)面，向內(nèi)上方與枕髁形成關(guān)節(jié),。下關(guān)節(jié)面Inf. Art. Facet是一個環(huán)形,、扁平或略微凹陷的關(guān)節(jié)面，向內(nèi)下,、略向后與樞椎的上關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié),。每個側(cè)塊的內(nèi)側(cè)有一個小結(jié)節(jié)，為寰椎橫韌帶的附著點,。橫突Trans. Proc.由側(cè)塊突出,，橫突孔Trans. For.內(nèi)有椎動脈通過。后弓上面鄰近側(cè)塊的部分有成對的溝Groove for Vert. A.,，椎動脈在溝內(nèi)走行,。

樞椎：(E)前面觀。(F)側(cè)面觀,。(G)上面觀,。(H)下面觀。樞椎與眾不同之處在于齒狀突,。在齒狀突Odontoid Proc.前面有一關(guān)節(jié)面Art. Facet與寰椎前弓的后面形成關(guān)節(jié),，齒狀突在其后面基底部有一條溝，寰椎橫韌帶在此經(jīng)過,。卵圓形的上關(guān)節(jié)面Sup. Art. Facet與寰椎的下關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié),。上關(guān)節(jié)面位于下關(guān)節(jié)面Inf. Art. Facet的前方,。椎弓根Pedicle和椎板較其他頸椎粗大，椎板Lamina在后方融合稱為一個大的棘突Spinous Proc.,。橫突孔Trans. For.指向上外側(cè),，因此椎動脈在上行至兩側(cè)距離更遠的寰椎橫突孔時能偏向外側(cè)。

枕大孔后面觀逐層解剖：(A)小腦扁桃體Tonsil,、Magendie孔和第四腦室下部位于枕大孔上方,。椎動脈Vert. A.在枕大孔下方穿入硬膜，在齒狀韌帶和副神經(jīng)前方上行經(jīng)過枕大孔,。舌咽神經(jīng),、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)穿經(jīng)此處。(B)切除小腦,，椎動脈穿經(jīng)枕大孔到達延髓前方,。(C)左側(cè)半枕大孔放大觀。椎動脈經(jīng)過寰枕關(guān)節(jié)的后方和下方,，穿過硬膜Dura,，經(jīng)齒狀韌帶Dent. Lig.和副神經(jīng)CN XI的前方。齒狀韌帶的嘴側(cè)于枕大孔水平附著于硬膜,。頸1神經(jīng)與椎動脈一起穿過硬膜,。舌下神經(jīng)CN XII在椎動脈后方進入舌下神經(jīng)管。舌下神經(jīng)在穿過硬膜時分成幾束,。脊髓后動脈Post. Sp. A.起自椎動脈穿經(jīng)硬膜時,，發(fā)出升支Asc. Br.和降支Desc. Br.。(D)切除延髓和第四腦室底壁的縱行條帶,，顯露椎基底動脈交界處、脊髓前動脈Ant. Sp. A.,、延髓前正中靜脈Med. Ant. Med. V.和脊髓前正中靜脈Med. Ant. Sp. V.,。

枕大孔后面觀逐層解剖：(E)切除右側(cè)半延髓。脊髓前動脈Ant. Sp. A.主要起自左側(cè)椎動脈,，但也有少部分來自右側(cè)椎動脈,。兩束右側(cè)舌下神經(jīng)根絲穿經(jīng)硬膜。(F)放大觀,。切除延髓,，暴露椎動脈和脊髓前動脈,。頸1神經(jīng)根與椎動脈一起穿經(jīng)硬膜。(G)切除椎動脈的硬膜內(nèi)段和連接枕大孔前緣的硬膜,，暴露頂蓋膜Tectorial Memb.,，該膜為后縱韌帶向嘴側(cè)的延續(xù)。椎靜脈叢恰行于硬膜外,。(H)切除頂蓋膜,，暴露十字韌帶Cruc. Lig.和翼狀韌帶Alar Lig.。十字韌帶的水平部又稱寰椎橫韌帶Trans. Lig.,，向外延伸,，附著于寰椎側(cè)塊的內(nèi)側(cè)緣，垂直部Vert. Part上行附著于頂蓋膜深面的枕大孔前緣,。翼狀韌帶向外上方附著于枕大孔外側(cè)緣,。脊膜前動脈Ant. Men. A.在椎管前部沿硬膜和韌帶結(jié)構(gòu)走行。(I)將十字韌帶的垂直部向下翻折,，暴露位于十字韌帶前面和齒狀突后面之間的滑膜關(guān)節(jié),。在齒狀韌帶前面和寰椎前弓后面之間也有另一個滑膜關(guān)節(jié)。齒突韌帶Apical Lig.向上延伸,，附于枕大孔邊緣,。

枕大孔前面觀，顯示枕大孔和斜坡與鼻腔,、口腔,、巖部和顳下窩關(guān)系的斷層逐層解剖：(A)保留軟腭Palate，可見其位于枕大孔水平,。顳下窩Infratemp. Fossa位于蝶骨大翼和中顱窩下方,，包括翼肌Pteryg. M.、上頜動脈,、下頜神經(jīng)分支和翼靜脈叢,，向后開口于頸動脈鞘周圍區(qū)域，如圖左側(cè)半,。(B)放大觀,。在中線上離斷軟腭并向外翻開。寰枕關(guān)節(jié)和枕大孔大致位于硬腭水平,，頸1前弓和齒狀突位于口咽后方,，斜坡位于鼻咽Nasopharynx和蝶竇Sphen. Sinus后方。透過咽部黏膜可見頭長肌和C1前弓表面的隆起,。(C)將連接咽后壁的粘膜翻向右側(cè),，暴露附著于斜坡的頭長肌Long. Cap. M.和附著于頸1前弓的頸長肌Long. Colli M.。咽鼓管Eust. Tube已切斷,。頭前直肌Rec. Cap. Ant. M.從頭長肌后外側(cè)的C1橫突向外延伸,，與枕髁前方的枕骨相連,。(D)切除斜坡和寰枕前弓，打開硬膜暴露椎動脈和基底動脈,。保留齒狀突,，切除右側(cè)顳下窩、部分右側(cè)頸內(nèi)動脈和下頜骨內(nèi)的結(jié)構(gòu),，顯露右椎動脈,，其在C2和C1橫突之間上行。(E)C和D之間的放大觀,。切除寰椎前弓,，暴露齒狀突和斜坡的下部。將左側(cè)的頭長肌和頸長肌翻向術(shù)野外,，于齒狀突頂端水平暴露寰枕關(guān)節(jié)Atl. Occip. Joint,。十字韌帶的橫部又稱橫韌帶Trans. Lig.，從齒狀突Dens后方延伸,，附著于每側(cè)樞椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)面的結(jié)節(jié)上,。頂蓋膜Tectorial Memb.是后縱韌帶在頭側(cè)的延伸，連接斜坡后面,。翼狀韌帶附著于枕大孔外側(cè)緣,。(F)D的放大觀。(G)開放斜坡后的暴露情況,，可見雙側(cè)椎動脈,、小腦前下動脈和脊髓前動脈。

枕下的肌肉,，逐層解剖：(A)保留右側(cè)斜方肌Trapezius M.和胸鎖乳突肌Sternocleidomast. M.,。左側(cè)斜方肌和胸鎖乳突肌沿帽狀腱膜Galea翻開，顯露出下方的頭半棘肌Semispin. Cap. M.,、頭夾肌Splen. Cap. M.和肩胛提肌Lev. Scap. M.,。(B)翻開右側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌，顯露頭夾肌Splen. Cap. M.,。左側(cè)頭夾肌已被切除,，顯露下方的頭半棘肌Semispin. Cap. M.和頭最長肌Longiss. Cap. M.。(C)切除右側(cè)頭夾肌,，顯露頭半棘肌Semispin. Cap. M.和頭最長肌Longiss. Cap. M.,。切除左側(cè)頭半棘肌和頭最長肌，顯露由上斜肌Sup. Obl. M.,、下斜肌Inf. Obl. M.和頭后大直肌Rec. Cap. Post. Maj. M.構(gòu)成的枕下三角,，上斜肌從寰椎橫突至枕骨,，下斜肌從寰椎橫突延伸至樞椎棘突,，頭后大直肌從下頸線下方的枕骨至樞椎棘突,。椎動脈在經(jīng)過寰椎的上關(guān)節(jié)面后方和后弓上緣時行于枕下三角的深部。(D)向外側(cè)翻開兩側(cè)頭半棘肌,，顯露雙側(cè)枕下三角,。(E)切除構(gòu)成左側(cè)枕下三角的肌肉，椎動脈于樞椎橫突略向外上走行至寰椎橫突C1 Trans. Proc.,，于寰椎上關(guān)節(jié)面后方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),，到達寰椎后弓上面。C2神經(jīng)節(jié)位于寰椎后弓與樞椎椎板之間,，樞椎背側(cè)支發(fā)出一個內(nèi)側(cè)支,，構(gòu)成枕大神經(jīng)的主體。(F)切除構(gòu)成枕下三角的肌肉,，保留從下頸線下方枕骨至寰椎后弓的頭后小直肌Rec. Cap. Post. Min. M.,。椎動脈跨過寰椎后弓，穿過后寰枕膜Post. Atl. Occip. Memb.到達硬膜,。

枕下孔：(A)枕下開顱和上頸椎椎板切除術(shù)暴露硬膜,。椎動脈經(jīng)寰椎上面向內(nèi)側(cè)走行，在此發(fā)出腦膜后動脈Post. Men. A.,，腦膜后動脈上行供應(yīng)枕骨大孔后面和后顱窩硬膜,。右上方插圖,，寰椎椎弓左側(cè)半的上緣形成一個包繞在椎動脈周圍的骨環(huán)Osseous Ring，恰位于其進入硬膜處的近端,。(B)另一個枕大孔打開硬腦膜后的放大觀,。右側(cè)小腦后下動脈起自硬膜外，與椎動脈一起穿入硬膜,。齒狀韌帶Dent. Lig.的嘴側(cè)經(jīng)過椎動脈和小腦后下動脈之間，沿枕大孔外側(cè)緣嵌入硬膜,。副神經(jīng)于小腦后下動脈和椎動脈的后方上行,。椎動脈發(fā)出一條脊髓后動脈Post. Sp. A.，沿脊髓和延髓的后外側(cè)面走行,。舌下神經(jīng)根絲在椎動脈的后方被拉伸,。(C)牽拉右側(cè)扁桃體，顯露枕大孔上方的第四腦室尾側(cè)端,。右側(cè)小腦后下動脈經(jīng)枕大孔上行,，沿延髓后緣到達小腦延髓裂Cer. Med. Fiss.。(D)另一標本,。齒狀韌帶的嘴側(cè)經(jīng)過脊髓后動脈和椎動脈之間,，在枕大孔水平附著于硬膜。副神經(jīng)位于脊髓后動脈的后方,。C1神經(jīng)根接受副神經(jīng)的屬支,，與椎動脈一起穿經(jīng)硬膜，沿動脈下緣走行,。脊髓后動脈起自硬膜內(nèi),，于齒狀韌帶和副神經(jīng)之間發(fā)出升支至延髓，降支至脊髓,。(E)切除前顱底后前面觀,。椎動脈在腦干前方上行，發(fā)出脊髓前動脈Ant. Sp. A.,。(F)放大觀,。C1腹側(cè)根與椎動脈一起穿過硬膜。舌下神經(jīng)根絲經(jīng)過椎動脈后方,。

至枕大孔的手術(shù)入路,。硬膜內(nèi)病變通常選擇后方手術(shù)入路，位于枕大孔前方的硬膜外病變常采取前方入路,，位于腦干外側(cè)或前方的硬膜內(nèi)病變可選擇側(cè)方入路,。Translabyrinthine經(jīng)迷路、Transcochlear經(jīng)耳蝸,、Presigmoid乙狀竇前,、Subtemporal Transpetrosal顳下經(jīng)巖骨、Preauricular Infratemporal顳下耳前,、Postauricular Transtemporal耳后經(jīng)顳,；Transpalatal經(jīng)上顎、Buccopharyngeal頰咽,、Labiomandibular唇頦,、Labioglossomandibular唇舌。

枕下入路,，根據(jù)不同病變采用中線垂直切口或曲棍球桿形切口：(A)病人通常置于四分之三側(cè)俯臥位,。(B)中線垂直切口用于上位椎管內(nèi)的病變，以及枕大孔上方的后或后外區(qū)域病變,。將皮下組織在枕外隆突附近從下方的筋膜上分開,，肌肉Y形切開，Y的上肢始于上頸線水平,，在枕外隆突下方匯合,。(C)切口必須足夠長，能夠完成枕下顱骨切除以及寰樞椎的椎板切除Laminectomy,。(D)標出硬膜切口位置(虛線),。(E)硬膜內(nèi)暴露。硬膜外的主要危險是椎動脈經(jīng)過寰樞關(guān)節(jié)下方和寰椎后弓區(qū)域進行操作時可能對其造成損傷,。椎動脈和小腦后下動脈均位于術(shù)野的下部,。副神經(jīng)位于齒狀韌帶后方上行,。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)向頸靜脈孔走行,。(F)左上方,。曲棍球桿形的乙狀竇后暴露，皮膚切口(實線)和骨切除范圍(斜線),。右下方,，硬膜內(nèi)暴露。曲棍球桿形切口從乳突向內(nèi)上沿上頸線至枕外隆突,，在中線向下延伸,。此切口適用于病變向頸靜脈孔或橋小腦角延伸至腦干前外側(cè)或前方。這種顯露允許對整個枕大孔后緣,、寰椎和樞椎的后部進行切除,；此外，完成足夠范圍的單側(cè)枕下開顱可暴露腦干的前外側(cè)面和橋小腦角內(nèi)的顱神經(jīng),。此區(qū)域的腫瘤可能經(jīng)小腦延髓裂向上延伸,，附于第四腦室頂壁或底壁。位于外側(cè)的腫瘤可能附于椎動脈的硬膜內(nèi)初始段和圍繞動脈的硬膜套袖,，該硬膜套還包含脊髓后動脈和C1神經(jīng)根,。當向上沿著延髓外側(cè)面探查時,，可能遇到小腦后下動脈的起始處,、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng),、副神經(jīng),、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)和三叉神經(jīng),。如縫合硬膜可能對小腦扁桃體或延頸交界造成壓迫,，可利用硬膜替代物封閉硬膜。

經(jīng)口入路圖示：(A)經(jīng)口入路,?；颊邤[好體位，頭部固定,，以便用X光側(cè)位像和影像增強進行定位,。通常要做氣管切開，通過鼻腔插入導(dǎo)管,，經(jīng)軟腭后部再從口中拉出,，或利用絲線經(jīng)過懸雍垂基底并固定于鼻導(dǎo)管，以便牽拉軟腭Soft Palate,。咽后壁在中線上縱向切開,。(B)黏膜和肌肉作為一層向兩側(cè)牽開，利用骨膜下解剖到達寰椎,、樞椎和斜坡下部,。可切除寰椎前弓,、齒狀突和樞椎椎體切除(虛線)以顯露硬膜,。(C)可能需要在中線上劈開軟腭以顯露斜坡(腭部切口為實線，咽部切口為虛線),。(D)通過經(jīng)腭入路暴露斜坡前面,?？梢郧谐咀登肮妄X狀突，打開斜坡(虛線),。(E)如需要進一步向顱側(cè)顯露,，可能需要從硬腭的下面抬起黏膜骨膜瓣(虛線)，使其基底向外,，軟腭在中線上劈開(實線),，可切除硬腭后部(斜線)。(F)要小心將連接硬腭上表面的黏膜牽開而不是切開,，咽部切口經(jīng)鼻咽部的穹隆向上延伸至犁骨后緣,。當從斜坡抬起黏膜骨膜層時，其外側(cè)緣斜向背側(cè)呈溝槽狀凹陷,，在此組織粘附更緊密,。可切除斜坡,、寰椎前弓,、齒狀突、樞椎椎體及第三頸椎椎體,。斜坡缺損處可用肌肉或脂肪填充,，并用移植骨片來加固。椎前肌肉,、黏膜層和腭部開口用可吸收線縫合,。

經(jīng)唇下頜入路圖示：(G)可劈開下唇和下頜(虛線)，以增加暴露,，減少手術(shù)術(shù)野深度,。(H)切除中切牙后可于中線上完成臺階式下頜Mandible截骨(虛線),。(I)將下頜瓣向兩側(cè)牽開而不劈開舌,，可將舌下壓于兩個下頜瓣之間。(J)若暴露仍不充分,，可在中線上劈開舌和口底,。將下頜-舌瓣牽開可向下暴露至第三頸椎水平。舌和口底黏膜和肌肉重新縫合,，下頜骨利用基板關(guān)閉,，處理完病變后，小心關(guān)閉唇,、下腭和下頜下區(qū)域,。

經(jīng)口、經(jīng)腭,、經(jīng)上頜入路至斜坡和枕大孔：(A)盡量張口的情況下可以暴露腭骨下方的斜坡,。(B)經(jīng)張開的口腔前面觀,。軟腭是硬腭的向后延伸，將阻擋上斜坡的視角,。(C)在軟腭Soft Palate中線上劃出切口位置,。(D)切斷軟腭，暴露連接下斜坡的黏膜,。(E)在中線上切開咽部黏膜,，暴露頭長肌Long. Cap. M.和頸長肌Long. Colli M.，向外翻開頭長肌,。(F)左側(cè)頭長肌和頸長肌已向外翻開,。

經(jīng)口、經(jīng)腭,、經(jīng)上頜入路至斜坡和枕大孔：(G)開放下斜坡,，顯露雙側(cè)椎動脈、基底動脈下部,、右側(cè)小腦后下動脈,、左側(cè)小腦前下動脈、外展神經(jīng)和舌下神經(jīng),。(H)切除寰椎前弓暴露齒狀突,。(I)骨膜下去頦套剝離，顯露上頜骨Maxilla前部和梨狀孔Pyriform Aperature下部,。(J)上頜橫斷LeFort I截骨術(shù),，經(jīng)過齒尖上方和眶下管下方的上頜竇。

經(jīng)口,、經(jīng)腭,、經(jīng)上頜入路至斜坡和枕大孔：(K)上頜骨Maxilla下部向下移位，經(jīng)此暴露可見斜坡骨窗和椎動脈,。(L)斜坡開口放大觀,。(M)在中線上垂直劈開上頜骨并翻向兩側(cè)，使斜坡開口向上延伸,。(N)斜坡暴露放大觀,。右側(cè)小腦前下動脈經(jīng)過右側(cè)外展神經(jīng)后方，左側(cè)小腦前下動脈經(jīng)過左側(cè)外展神經(jīng)前方,。

經(jīng)上頜入路：(A)抬起上唇,，沿磨牙周圍上齒齦邊緣切開黏膜。從眶下孔下方的上頜前面抬起黏膜,，抬起黏膜的高度應(yīng)該足夠,，避免損傷牙根。從上頜骨的鼻面抬起黏膜,，在與腭的附著處上方離斷鼻中隔,。(B)鋸的切口(實線)向兩側(cè)延伸至上頜竇。上頜骨的游離骨塊移向下方(箭頭)以進入斜坡,。(C)置入口腔內(nèi)牽引器,。將上頜骨向下移位，提供至斜坡的廣闊通道,。(D)一種稱為擴大上頜骨切開術(shù)的改良技術(shù),，包括LeFort I型截骨術(shù)以及軟硬腭的中線切口(實線)。(E)這使附著于顳下窩肌肉和血管的上頜骨的兩半翻向外側(cè),，提供至斜坡和上頸椎更廣泛暴露,。(F)置入牽開器以暴露斜坡和上頸區(qū)。該入路可向上延伸至蝶竇和篩竇,，并向下延伸至樞椎或第三頸椎,。(G)單側(cè)上頜骨切開中，利用骨切斷使上頜骨的一半能夠移動,，向后擴展至眶下孔下方的顳下窩,，中線上切斷上頜骨。在未鋸開硬腭側(cè)沿硬腭下面平行于中線切開黏膜,，在一側(cè)將上頜骨前部去頦套,。軟腭不處理。(H)單側(cè)上頜骨塊此時仍沿翼板附著于顳下窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)和軟腭,，將其向下折向口底,。(I)保留鼻中隔的前部，但后部連同部分鼻甲和竇壁一起切除,，提供斜坡的廣泛暴露,。這種暴露可以擴大至蝶竇和篩竇的竇壁,。

上頜下部切開入路：(A)該入路可在口腔內(nèi)經(jīng)去頦套切口,；但本例中為了更好地顯示解剖結(jié)構(gòu)，利用Weber-Fergusson鼻旁切口并向眶下延伸以暴露上頜骨的前部,。盡管利用去頦套切口可保留眶下神經(jīng)Infraorb. N.,，但此標本眶下神經(jīng)已被切斷。咬肌Masseter沿顴骨下緣附著。(B)在顴弓下方暴露連接上頜竇的黏膜,，切除下頜冠狀突或?qū)⑵渑c顳肌一起翻開,，暴露顳下窩內(nèi)的翼內(nèi)肌Med. Pteryg. M.、翼外肌Lat. Pteryg. M.和上頜動脈Max. A.,。(C)切除翼外肌和一段上頜動脈,。翼外肌的切除暴露下頜神經(jīng)和它在顳下窩內(nèi)側(cè)的分支。(D)上頜骨下部切除術(shù)已完成,。此入路中可將上頜骨在帶血管蒂的軟腭折向口底,。構(gòu)成翼腭窩后壁的翼突Pteryg. Proc.被保留。鼻黏膜Nasal Mucosa未受累及,。上頜動脈離開顳下窩,，進入翼腭窩Pterygopal. Fossa。

上頜下部切開入路：(E)打開鼻黏膜,，將咽后壁翻向?qū)?cè),。從斜坡上分離頭長肌Long. Cap. M.附著點。(F)頭長肌和頸長肌向兩側(cè)翻開,，暴露寰椎A(chǔ)tlas前弓,、齒狀突Dens和樞椎A(chǔ)xis椎體。(G)切開斜坡和硬膜,，顯露延髓和椎動脈,。(H)切除蝶竇和蝶鞍前壁，將暴露范圍向上擴展,。頸內(nèi)動脈巖骨段Pet. Car. A.限制斜坡水平的側(cè)方顯露,，頸內(nèi)動脈海綿竇段Cav. Car. A.限制蝶竇水平的側(cè)方顯露。海綿間竇Intercav. Sinus連接成對的海綿竇Cav. Sinus,。

上頜骨內(nèi)側(cè)切開入路至斜坡和枕大孔：(A)外側(cè)鼻切開術(shù)的切口沿眶內(nèi)緣向上延長,，暴露內(nèi)眥韌帶Med. Canthal Lig.。(B)切斷內(nèi)眥韌帶,，暴露眶內(nèi)側(cè)面,。若不需要暴露眶部，可保留內(nèi)眥韌帶,，眶內(nèi)側(cè)壁也將不受累及,。暴露梨狀孔前部Ant. Pyriform Aperature。(C)截骨以便打開鼻腔和上頜骨內(nèi)側(cè),。內(nèi)側(cè)骨切除打開鼻腔,，外側(cè)骨切除打開上頜竇Max. Sinus。上頜骨Maxilla內(nèi)側(cè)切開有利于斜坡暴露,。(D)暴露的方向指向咽后壁,，其后方為斜坡Clivus,。切除蝶竇前壁，暴露蝶竇分隔,。切除鼻中隔的后部,，暴露蝶竇下方的斜坡。切除上頜竇后壁內(nèi)側(cè)部可暴露翼腭窩內(nèi)的上頜動脈,。(E)切除上頜竇后壁Post. Wall Max. Sinus的內(nèi)側(cè)部后顯露翼腭窩的放大觀,。上頜神經(jīng)和動脈進入翼腭窩。上頜動脈是該區(qū)域手術(shù)中出血的主要來源,。上頜動脈通過翼上頜裂進入翼腭窩,。上頜神經(jīng)通過圓孔進入翼腭窩并發(fā)出交通支至翼腭神經(jīng)節(jié)Pterygopal. Gang.。(F)開放咽黏膜,，將頭長肌Long. Cap. M.向外牽拉,，打開斜坡和硬膜，暴露在腦橋前面上行的基底動脈,。垂體位于術(shù)野上緣,。

經(jīng)蝶入路：(A)此入路通過上唇下方，沿鼻中隔并經(jīng)過蝶竇,，可用于暴露斜坡的上三分之一,。可被切除的區(qū)域(斜線)包括鞍底,、鞍前壁,、犁骨、斜坡上三分之一,。此入路適用于從枕大孔向上生長的某些腫瘤的活檢,。右下顯示活檢鉗在取斜坡腫瘤。(B)通過鼻窺器觀察,。保留前鼻棘,，鼻中隔軟骨的前部仍附于中隔黏膜的一側(cè)。在左側(cè)鼻中隔與黏膜之間插入鼻窺器,，鼻中隔及其右側(cè)黏膜被窺鏡推向右側(cè),，鼻中隔左側(cè)黏膜被推向左側(cè)。暴露犁骨Vomer的主干,。(C)放大觀,。已切除犁骨，開放蝶竇,，鞍底Sellar Floor位于鼻中隔上方,。在至斜坡的入路中,，需切除鞍底,，將顱骨向下打開至蝶竇下緣的斜坡部,。

鼻腔入路至上斜坡：(A)面部結(jié)構(gòu)橫切面經(jīng)過鼻腔、上鼻甲,、中鼻甲Mid. Turb.,、上頜竇Max. Sinus、眶尖附近的眶部Orbit和蝶竇前方的篩竇Ethmoid Sinus,。顴神經(jīng)Zygomatic N.和眶下神經(jīng)Infraorb. N.于翼腭窩內(nèi)起自上頜神經(jīng),，翼腭窩位于上頜竇后壁后方。(B)切除鼻甲和后組篩竇氣房,，顯露犁骨Vomer和篩竇前部,。鼻淚管Nasolac. Duct沿鼻腔外側(cè)壁下行，在下鼻甲下方開口于下鼻道,。(C)切除蝶竇前部,，顯露多分隔蝶竇Sphen. Septum和蝶鞍前壁。視神經(jīng)管表面的骨性隆起位于蝶竇外上緣,。(D)切除蝶鞍前壁和蝶竇外側(cè)壁,，顯露垂體Pituitary Gl.、頸內(nèi)動脈巖骨段Pet. Car. A.及海綿竇段Cav. Car. A.,。構(gòu)成上斜坡前表面的蝶竇后壁被保存下來,。

至斜坡的鼻腔路徑，逐層解剖顯示構(gòu)成經(jīng)鼻至斜坡入路外側(cè)界限的結(jié)構(gòu)：(A)整個斜坡位于硬腭水平以上,，在大多數(shù)情況下,，可通過鼻腔和咽部到達。鼻甲Turbinate,、鼻道Meatus和咽鼓管Eust. Tube位于術(shù)野外側(cè)緣,。(B)切除部分上、中,、下鼻甲,，開放位于蝶骨翼突與上頜骨后壁之間的區(qū)域，暴露鼻腔外側(cè)壁內(nèi)的翼腭窩Pterygopal. Fossa,。上頜竇和額竇開口于中鼻甲下方的中鼻道,，鼻淚管開口于下鼻甲下方的下鼻道，咽鼓管位于枕大孔和斜坡下緣的前方,，在翼突Pteryg. Proc.后緣開口于鼻咽部,。到達斜坡、寰椎和樞椎的手術(shù)入路需要能夠指向腭水平的上方和下方,。Rosenmuller窩位于咽鼓管后方,。(C)切開上頜竇內(nèi)側(cè)壁,，暴露眶下神經(jīng)Infraorb. N.，該神經(jīng)起自翼腭窩并向前經(jīng)過上頜竇頂壁,。上頜神經(jīng)通過圓孔進入翼腭窩,。上頸段頸內(nèi)動脈和咽鼓管構(gòu)成了下斜坡顯露的外側(cè)界，而頸內(nèi)動脈巖骨段和海綿竇段的交界區(qū)限制上斜坡的側(cè)方顯露,。(D)放大觀,。蝶竇外上部切開覆蓋視神經(jīng)管的骨和硬膜，顯露視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)Ophth. N.和眼動脈Ophth. A.,。頸內(nèi)動脈巖骨段和海綿竇段的交界處限制蝶鞍水平以下的暴露范圍,。上頜神經(jīng)出圓孔穿經(jīng)翼腭窩，在此發(fā)出眶下神經(jīng),、顴神經(jīng),、腭大神經(jīng)以及與翼腭神經(jīng)節(jié)Pterygopal. Gang.的交通支。上頜動脈終支與翼腭窩內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)交織在一起,。

鼻腔入路至斜坡：(A)橫斷面經(jīng)過鼻腔,、眶、上頜竇和篩竇Ethmoid Sinus,。篩竇位于蝶竇前方,，中鼻甲Mid. Turb.和下鼻甲Inf. Turb.均保留。(B)開放蝶竇前壁,，暴露多分隔的蝶竇Sphen. Sinus和蝶鞍前壁,。切除左側(cè)鼻甲，切除部分左側(cè)上頜竇后壁,，顯露起自翼腭窩內(nèi)上頜動脈的腭大動脈Gr. Palat. A.,。頸內(nèi)動脈在蝶竇外側(cè)壁形成匐行隆起。(C)切除蝶竇黏膜和骨壁,，暴露雙側(cè)頸內(nèi)動脈,，其構(gòu)成了經(jīng)鼻暴露上斜坡的外側(cè)界。垂體已顯露,。切除多余的左側(cè)上頜竇后壁,，暴露包含上頜動脈分支、翼狀肌,、翼靜脈叢和下頜神經(jīng)分支的顳下窩Infratemp. Fossa,。在腭骨和犁骨之間暴露覆蓋在頭長肌和下斜坡表面的鼻咽部黏膜。(D)蝶竇和鞍區(qū)放大觀,。在垂體下方暴露上斜坡的前面,，在此水平上，斜坡的側(cè)方暴露被頸內(nèi)動脈限制,。(E)斜面觀,。開放左側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁,，顯露外展神經(jīng)和動眼神經(jīng)。翼腭窩位于眶尖下方,，上頜神經(jīng)V2穿經(jīng)圓孔,，發(fā)出翼腭神經(jīng)節(jié)Pterygopal. Gang.的交通支和沿眶底走行的眶下神經(jīng)Infraorb. N.。(F)海綿竇內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)放大觀,。眼動脈Ophth. A.在視神經(jīng)管內(nèi)位于視神經(jīng)下方,。

經(jīng)頸部入路：(A)經(jīng)頸部入路,，氣管造口后可以使下顎閉合,。T形皮膚切口(虛線)包括從乳突尖端至下頜聯(lián)合的下頜下切口和經(jīng)胸鎖乳突肌向下的延伸。(B)可切除區(qū)域(斜線)包括斜坡,、寰椎前弓,、樞椎齒狀突和體部。(C)顯露方向沿胸鎖乳突肌前緣進行,，在外側(cè)的頸外動脈Ext. Car. A.,、頸內(nèi)動脈Int. Car. A.、頸內(nèi)靜脈Int. Jug. V.與內(nèi)側(cè)的食管,、下咽部和氣管之間,。需要切斷以增加顯露的結(jié)構(gòu)包括咽升動脈Ascending Pharyngeal A.、甲狀腺上動脈,、喉外神經(jīng)Ext. Laryngeal N.,、舌下襻Ansa Hypoglossi、喉內(nèi)神經(jīng)Int. Laryngeal N.,、舌動脈Lingual A.,、舌下神經(jīng)、莖突舌骨肌,、二腹肌前腹Ant. Belly of Digastric M.,、莖突舌骨韌帶、舌咽神經(jīng),、莖突咽肌和莖突舌肌,。副神經(jīng)經(jīng)過胸鎖乳突肌Sternocleidomastoid M.后方。(D)從斜坡至第三頸椎將椎前筋膜,、頭長肌和頸長肌Longus Colli M.在中線上分離,，并利用骨膜下剝離將其向外側(cè)牽開，暴露斜坡,、寰椎和樞椎的腹側(cè)面,。(E-F)可切除寰椎前弓,、齒狀突、從枕大孔至蝶枕軟骨聯(lián)合2.5cm寬的斜坡,。切開硬膜暴露基底動脈,、椎動脈和脊髓前動脈。處理完病變后縫合硬膜,，用肌肉和脂肪填充斜坡骨窗,，在中線上縫合椎前肌肉和筋膜。

經(jīng)顱底入路：(A)腫瘤若同時累及部分篩骨和蝶骨(斜線)而需要切除的枕大孔前緣腫瘤，也可采用經(jīng)顱-經(jīng)顱底入路,。(B)插圖,，冠狀頭皮切口位于發(fā)際后，雙額開顱(虛線)必須嚴格達到眶上緣,，不必保留額竇,。右下方。將額下硬膜與眶頂分開,，硬膜外解剖至蝶骨小翼,、鞍結(jié)節(jié)和前床突基底部。切除前顱窩底的后部,、篩竇和蝶竇壁的上部和鞍底后即到達斜坡,。繼續(xù)向下切除斜坡，暴露枕大孔前緣,。從脊柱前方分離咽肌,，暴露寰椎前弓甚至樞椎和第三頸椎椎體的前面。避免打開鼻咽部黏膜,。處理完病變后,，用防滲漏的硬膜移植物Dural Graft閉合硬膜缺損處。(C)用骨移植物重建眶頂和剩余部分顱底,。如斜坡已切除,，可將蝶篩腔上方的移植物置于從枕大孔前緣或寰椎前弓至鞍底的垂直移植物邊緣。

經(jīng)顱底和擴大經(jīng)額入路的關(guān)系：(A)將雙額冠狀頭皮切口翻向前方,，通常將骨膜Pericranium作為單獨一層翻開,，利于以后用來封閉前顱窩底。(B)骨瓣和截骨術(shù),。經(jīng)額-經(jīng)顱底入路僅用于以前顱窩底為界的雙額開顱而無需截骨,。已完成大的雙額開顱和額眶顴截骨術(shù)。截骨范圍可經(jīng)鼻骨和眶外側(cè)擴大，但對于大多數(shù)斜坡病變,，通常更局限的骨瓣和截骨術(shù)(虛線)已足夠,，可根據(jù)鼻腔、副鼻竇和眶受累程度調(diào)整截骨范圍,。(C)已從眶壁分離眶骨膜,，做好截骨準備。對于大多數(shù)病變來說,，不需要切斷內(nèi)眥韌帶Med. Canthal Lig.,，但對于擴展至鼻腔下部或眶內(nèi)病變可能需要切斷此韌帶，手術(shù)結(jié)束時需韌帶復(fù)位,。(D)切斷右側(cè)內(nèi)眥韌帶,，將眼眶內(nèi)容物向外牽開，于篩前孔處暴露鼻淚管Nasolac. Duct和眼動脈篩前支Ant. Ethm. A.,。(E)已完成截骨術(shù),，抬起額部硬膜,。硬膜仍附于篩板Cribriform Plate,，暴露雙側(cè)眶上部。(F)篩板周圍的截骨術(shù)使其附著于硬膜和嗅球,，以嘗試保留嗅覺,，但較難成功。在眶間暴露蝶竇前部和蝶竇開口Sphen. Ostia,。

經(jīng)顱底和擴大經(jīng)額入路的關(guān)系：(G)開放蝶竇,，暴露其內(nèi)的分隔Septa。蝶腭動脈經(jīng)過蝶骨前面,。(H)切除蝶竇分隔,、鞍底和蝶竇外側(cè)壁，顯露頸內(nèi)動脈海綿竇段,、垂體和視神經(jīng)管Optic Canal,。(I)打開斜坡，暴露與腦干相對的硬膜,?；赘]Bas. Sinus位于上斜坡兩層硬膜之間，與海綿竇后部相連,。(J)打開斜坡,，暴露迂曲的椎動脈，兩側(cè)椎動脈在斜坡骨窗的左側(cè)緣匯合成基底動脈,，已暴露兩側(cè)小腦前下動脈起始處,。一個靜脈在腦干附近將外展神經(jīng)分成兩束。(K)打開額部硬膜并抬起額葉,，暴露嗅神經(jīng),、視神經(jīng),、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈和大腦中動脈,。(L)放大觀,。額下和斜坡開口由蝶鞍和垂體腺Pituitary Gl.分開。暴露斜面外側(cè)界為頸內(nèi)動脈和視神經(jīng),。視交叉上方可見終板Lam. Term.,。

擴大額部入路：(A)皮瓣和顱骨切除順序(1,、2、3),。第三步為眶額篩截骨術(shù),，包括雙側(cè)眶上嵴、眶頂前部,、額竇,、篩板和部分篩竇氣房。(B)矢狀觀,。沿顱底的斜線顯示骨切除Osteotomy的可能范圍,。切除前顱窩底后部、篩竇氣房,、蝶竇壁和斜坡后可到達枕大孔,。(C)沿雙側(cè)眶頂暴露眶骨膜。骨切除范圍擴展至篩竇氣房Ethmoid Air Cells和蝶竇,。沿斜坡向下擴大暴露范圍至枕大孔,。(D)利用骨膜瓣P(guān)ericranial Flap重建顱底。將脂肪移植物置于篩竇和蝶竇,，然后將骨膜瓣翻向移植物上方,。此外，脂肪移植物也可用于骨膜瓣的內(nèi)側(cè)面以加強修補,。