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來源：《中華創(chuàng)傷雜志》2022年12月第38卷第12期   兒童尤其是低齡兒童（學(xué)齡前6歲以內(nèi)）骨創(chuàng)傷主要發(fā)生于上肢,，肘關(guān)節(jié)周圍骨折較為常見。低齡兒童肘關(guān)節(jié)包含大量軟骨,，隨著年齡增長,，這些軟骨逐漸出現(xiàn)次級骨化中心。低齡兒童肘關(guān)節(jié)骨折急診首選X線片檢查,，由于軟骨成分X線片不顯影,，易導(dǎo)致漏診誤診，引起陳舊性骨折和肘關(guān)節(jié)畸形,，需要行開放復(fù)位甚至截骨矯形治療,，給患者帶來嚴重后果。2010年,，Waters等首次提出肘關(guān)節(jié)X線片不可見（the radiographic appearance seemed harmless,，TRASH）骨折,，包含8種骨折，其中低齡兒童常見主要為肱骨遠端骨骺分離骨折,、肱骨內(nèi)髁骨折,、肱骨外髁骨折、橈骨頸骨骺分離（Salter?HarrisⅠ型或Salter?HarrisⅡ型）和孟氏骨折,，并建議醫(yī)師重視低齡兒童體檢,、超聲或MRI檢查。低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折的治療原則與成人不同,，不恰當?shù)闹委煵粌H容易導(dǎo)致過度醫(yī)療,，還易引起關(guān)節(jié)功能障礙、骨骺早閉等嚴重并發(fā)癥,。兒童肘關(guān)節(jié)生長潛力約占整個上肢的20%,，TRASH骨折后，肘關(guān)節(jié)難以再塑形,，常常需要手術(shù)治療維持良好的對位對線以確保屈伸旋轉(zhuǎn)功能,。與兒童鎖骨骨折、肱骨近端骨折等相比,，“容錯率”較低的低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折需要更高的確診率和正確的治療方式來減少并發(fā)癥的發(fā)生,。因此，筆者將上述5種骨折類型定義為低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折,，并探討其常見診療陷阱和規(guī)避策略,，幫助臨床醫(yī)師加深對肘關(guān)節(jié)TRASH骨折的認識。   01. 低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折的診療陷阱 1.1 肱骨遠端骨骺分離骨折 臨床上兒童肱骨髁上骨折較常見,，低齡兒童存在特殊骨折形式,，即肱骨遠端骨骺分離骨折，規(guī)范化治療原則主要遵循2012年美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）標準,。兒童肱骨小頭次級骨化中心出現(xiàn)時間為6個月~1歲,，男女之間無明顯差異。肱骨遠端骨骺分離骨折主要發(fā)生于嬰幼兒,，X線片表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)脫位或脫位合并肱骨遠端干骺端骨折塊（圖1）,，并根據(jù)Delee標準進行分型，而肘關(guān)節(jié)脫位多為大齡兒童,。由于肱骨遠端次級骨化中心未完全骨化,，因此，肱骨遠端骨骺分離骨折易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位,；若骨折伴部分干骺端骨塊,，則需警惕可能存在X線片不可見的更大區(qū)域的軟骨骨折（圖1）。
圖1 患者男，1歲,，右肘關(guān)節(jié)摔傷,，診斷為肱骨遠端骨骺分離骨折。A.正位X線片示肱橈關(guān)節(jié)不匹配,，遠端尺偏,，類似肘關(guān)節(jié)脫位；B.矢狀位MRI示肱骨遠端肱橈關(guān)系正常,，橈骨頭正對肱骨小頭,，肱骨遠端骨骺滑脫不伴有干骺端骨折塊；C.縱切面超聲表現(xiàn)與 MRI一致,，肱骨遠端肱橈關(guān)系正常,，橈骨頭正對肱骨小頭，肱骨遠端骨骺滑脫,。注：1為肱骨，2為肱骨小頭,，3為橈骨頭 1.2 肱骨內(nèi)髁骨折 低齡兒童肱骨內(nèi)髁次級骨化中心出現(xiàn)時間為5~7歲,，低齡兒童肱骨內(nèi)髁在X線片上不顯影。肱骨內(nèi)髁骨折也是臨床上常見的TRASH骨折之一,，在X線片上表現(xiàn)形式通常分為兩種,，一種是僅見內(nèi)側(cè)軟組織腫脹明顯，并無可見骨折塊,，這種骨折屬于單純肱骨內(nèi)髁軟骨骨折（圖2A,、B）；另一種是在正位X線片上可見一較為隱匿翻轉(zhuǎn)的“C”形骨折片位于軟組織內(nèi),，該骨折片為肱骨內(nèi)髁近端附帶的干骺端骨片,，距離關(guān)節(jié)較遠?！癈”形骨折片是診斷肱骨內(nèi)髁骨折的X線片征象之一（圖2C,、D）。肱骨內(nèi)髁骨折體檢非常重要,，如果X線片未示明顯骨折,，但內(nèi)側(cè)軟組織腫脹明顯且患者不配合肘部活動，建議行超聲或MRI檢查,，進一步排除骨折可能,。
圖2 肱骨內(nèi)髁骨折。A.正位X線片示內(nèi)側(cè)軟組織較外側(cè)明顯腫脹影（箭頭所示）,，未見“C”形骨折片,，容易漏診；B.冠狀位MRI示肱骨內(nèi)髁撕脫軟骨骨塊；C.正位X線片示內(nèi)側(cè)軟組織較外側(cè)明顯腫脹影,，可見一薄“C”形骨折片（箭頭所示）,，易漏診；D.冠狀位MRI示肱骨內(nèi)髁撕脫翻轉(zhuǎn)180°軟骨骨塊,，累及關(guān)節(jié)滑車（箭頭所示） 1.3 肱骨外髁骨折 低齡兒童肱骨外髁骨折后形成陳舊性骨折的概率較高,，主要原因如下：（1）漏診。低齡兒童肱骨外髁尚未完全骨化,，X線片上肱骨外髁骨折僅可見一斜形骨折塊,，且該骨折診斷最佳體位是內(nèi)斜位片，移位不明顯的肱骨外髁骨折在標準正,、側(cè)位X線片上難以看到骨折線（圖3）,，易漏診。（2）骨折再移位,。輕度移位肱骨外髁骨折非手術(shù)治療再移位率為14.3%,，筆者在前期的研究中也發(fā)現(xiàn)存在再移位可能。由于損傷程度與再移位呈正相關(guān),，因此,，如果選擇非手術(shù)治療，則需要MRI驗證軟骨鉸鏈的損傷程度,。低齡兒童肱骨外髁骨折還需與干骺端帶有骨折片的骨骺分離相鑒別,，尤其是肱骨外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位。肱骨遠端骨骺分離多向后內(nèi)側(cè)移位,，而肱骨外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位多向后外側(cè)移位,。若術(shù)前未行超聲或MRI檢查，建議在切開前行肘關(guān)節(jié)造影,，明確診斷為移位肱骨外髁骨折,，而非肱骨遠端骨骺分離骨折。
圖3 肱骨外髁骨折,。A.正位X線片示肱骨遠端輕度移位撕脫骨折（箭頭所示）,，關(guān)節(jié)軟骨不可見；B.側(cè)位X線片未見骨折塊影,；C.橫軸位MRI示骨折累積部分關(guān)節(jié)軟骨（箭頭所示）,，損傷程度重于X線片表現(xiàn) 1.4 橈骨頸骨骺分離骨折 橈骨頭的骨化時間為5~6歲，低齡兒童橈骨頭未骨化,，發(fā)生橈骨頸骨骺分離骨折時主要有兩種表現(xiàn),，即Salter?HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折，臨床上Ⅱ型較常見,。X線片通常無法顯示移位的橈骨頭,，僅正位X線片可顯示橈骨近端沿橈骨軸線傾斜隱匿的骨折碎片（圖4）；側(cè)位X線片由于尺骨近端的遮擋可能無法觀察到骨折片，隱約可見骨折的重疊影像,。同時,，需要注意外側(cè)軟組織腫脹和X線片表現(xiàn)不一致情況，如果旋轉(zhuǎn)前臂時患者極度抗拒,，建議行超聲或MRI檢查明確判斷肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系,。
圖4 橈骨頸骨骺分離骨折。A.正位X線片隱約可見橈骨近端移位翻轉(zhuǎn)撕脫骨折片（箭頭所示）,，關(guān)節(jié)軟骨不可見,；B.側(cè)位X線片示疑似重疊骨折影，尺骨近端遮擋明顯（箭頭所示） 1.5 孟氏骨折 孟氏骨折在臨床上同樣容易漏診,，可能原因：一是醫(yī)師主要關(guān)注更明顯的尺骨骨折,，忽略了肱橈關(guān)節(jié)損傷；二是忽略了單純尺骨彎曲骨折導(dǎo)致的橈骨頭半脫位,，此時橈骨軸線常常通過肱骨小頭上1/3,，MRI可見肱橈關(guān)節(jié)之間卡壓環(huán)狀韌帶或肱二頭肌腱（圖5）。臨床上對孟氏骨折的診斷,，參照包括正位X線片上的肱骨外緣線和側(cè)位X線片上的橈骨軸線,。正位X線片上肱骨外緣線一般不經(jīng)過橈骨頭，若經(jīng)過橈骨頭,，則應(yīng)考慮孟氏骨折可能。正常側(cè)位X線片上橈骨軸線可經(jīng)過肱骨小頭中或后1/3,，不可經(jīng)過前1/3,；若經(jīng)過前1/3時應(yīng)考慮孟氏骨折或環(huán)狀韌帶卡壓。臨床工作中,，筆者還發(fā)現(xiàn)即使X線片顯示肱橈關(guān)系對位良好,，但后期復(fù)查時仍存在再脫位。橈骨頭半脫位形成的孟氏骨折,，環(huán)狀韌帶多數(shù)卡壓于肱橈關(guān)節(jié)之間,，患者活動肘關(guān)節(jié)時引起橈骨頭脫位，導(dǎo)致陳舊性孟氏骨折,。如果未完全復(fù)位卡壓的環(huán)狀韌帶而恢復(fù)了X線片上的肱橈關(guān)系,，此時需要投射多種體位驗證肱橈關(guān)系的穩(wěn)定性。
圖5 孟氏骨折,。A. 傷后即刻側(cè)位X線片示尺骨彎曲骨折,，肱橈關(guān)節(jié)對位對線差，橈骨頸軸線通過肱骨小頭上1/3（白色橫線）,，關(guān)節(jié)軟骨不可見,；B.傷后4周側(cè)位X線片示明顯陳舊孟氏骨折；C.矢狀位MRI示肱橈關(guān)節(jié)之間環(huán)狀韌帶卡壓，橈骨頭半脫位（箭頭所示） 02. 低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折的診療風(fēng)險規(guī)避策略 風(fēng)險規(guī)避主要依靠正確的診斷和及時合理的治療,。兒童處于生長發(fā)育階段,，掌握次級骨化中心出現(xiàn)順序和時間對正確診療至關(guān)重要。低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折的診斷主要原則是在X線片檢查的基礎(chǔ)上重視體檢,，同時注重MRI檢查,。雖然對低齡兒童行MRI檢查時需要鎮(zhèn)靜，但MRI可以清晰顯示骨,、軟骨,、關(guān)節(jié)對位對線和韌帶損傷等重要信息。在急診骨創(chuàng)傷超聲檢查中,，需要在骨折部位移動探頭,，給患者帶來疼痛感，進行麻醉則費時費力,，在骨折診斷方面的應(yīng)用有限,，但超聲輔助引導(dǎo)復(fù)位固定目前是一個趨勢。低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折的治療方式主要依據(jù)骨折分型和骨折移位程度,，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,。低齡兒童由于骨折生長潛力大、可塑性強,，治療時盡量遵循“堅強外固定,，稀松內(nèi)固定”原則，根據(jù)患者年齡,、骨折部位和類型等來選擇治療方法,，切不可過度醫(yī)療。 2.1 診斷方面 臨床診斷上,，掌握正確的肘關(guān)節(jié)對位對線至關(guān)重要,，肘關(guān)節(jié)一般參照的標準包括正位X線片Baumann角和肱骨外緣線，以及側(cè)位X線片肱骨前緣線和干髁角,。雖然低齡兒童骨折后很難獲得標準的正,、側(cè)位X線片，但以上指標綜合判斷仍可以較好地評估肘關(guān)節(jié)骨折情況,，難以判斷時可增加MRI檢查,。Baumann角的正常范圍為64°~81°，出現(xiàn)異常時應(yīng)考慮內(nèi)外翻的肱骨遠端骨骺分離骨折與移位的肱骨外髁骨折可能,。在側(cè)位X線片上,，干髁角為25°~40°，主要反映肱骨遠端的前后傾,；肱骨前緣線正常經(jīng)過肱骨小頭中或后1/3,，而經(jīng)過前1/3時注意可能為肱骨髁上骨折,。 對于低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折，常見的規(guī)避策略包括重視臨床體檢和輔助檢查：（1）重視臨床體檢,。臨床醫(yī)師要熟悉兒童骨骺出現(xiàn)時間及順序,，謹防誤診漏診。如3歲兒童肘關(guān)節(jié)肱骨內(nèi)髁骨折,，肱骨內(nèi)髁次級骨化中心并未出現(xiàn),，X線片僅顯示軟組織腫脹影，易誤診為單純軟組織損傷,。同時,，骨科醫(yī)師易犯的錯誤之一是重視X線檢查而忽視臨床體檢。低齡兒童創(chuàng)傷后易哭鬧,，需要耐心與患者交流,，體檢時注意患者表情變化，判斷疼痛部位,。（2）對特殊部位行超聲或MRI檢查,。低齡兒童肘關(guān)節(jié)具有大量的X線片無法顯示的軟骨，如果合并明顯臨床癥狀,，建議行超聲或MRI檢查,，防止漏診。如嬰幼兒的肱骨遠端骨骺分離骨折,、肱骨內(nèi)髁骨折,、橈骨頸骨骺分離骨折、半脫位孟氏骨折等,，僅行X線片檢查可能難以診斷,，且延遲診斷會形成陳舊性骨折，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)畸形,。對于輕度移位的肱骨外髁骨折，也建議行MRI檢查,，根據(jù)軟骨鉸鏈斷裂的程度,，判斷是否需要手術(shù)治療。對于新鮮孟氏骨折,，MRI檢查也有助于判斷環(huán)狀韌帶損傷程度,、卡壓部位和卡壓面積，軸位可觀察韌帶止點情況及是否需要行環(huán)狀韌帶復(fù)位,。 2.2 治療方面 若TRASH關(guān)節(jié)面骨折移位>2mm,，如肱骨內(nèi)、外髁骨折,，建議行切開復(fù)位內(nèi)固定治療,，盡量恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于關(guān)節(jié)面骨折,，超聲引導(dǎo)下閉合穿針同樣取得了良好效果,。對于非關(guān)節(jié)面骨折如肱骨遠端骨骺分離骨折、橈骨頸骨骺分離骨折和孟氏骨折,，建議行關(guān)節(jié)造影或超聲引導(dǎo)下治療,，內(nèi)固定物主要為光滑的克氏針。肱骨遠端骨骺分離骨折的治療方式與肱骨髁上骨折類似,，穿針固定宜在造影輔助下進行,，方便判斷復(fù)位質(zhì)量及克氏針是否有效固定骨折遠端，而低位骨折更容易發(fā)生肘內(nèi)翻,，臨床要予以重視,。對于肱骨遠端骨骺分離骨折，復(fù)位時爭取一次復(fù)位成功,，盡量減少穿針次數(shù),，禁忌螺釘跨骺板固定，降低早閉風(fēng)險,。對于孟氏骨折和橈骨頸骨骺分離骨折的復(fù)位,，宜在超聲監(jiān)視下或造影下進行，精準判斷復(fù)位質(zhì)量和環(huán)狀韌帶的位置,。筆者認為,，肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位應(yīng)該解決環(huán)狀韌帶的卡壓。新鮮孟氏骨折環(huán)狀韌帶復(fù)位方法為牽引前臂,，對于旋后,、極度屈曲肘關(guān)節(jié)，若聽到彈響聲或超聲監(jiān)視下肱橈關(guān)節(jié)之間無卡壓,，證明環(huán)狀韌帶復(fù)位成功,。如果環(huán)狀韌帶持續(xù)卡壓在肱橈關(guān)節(jié)之間，建議行切開復(fù)位環(huán)狀韌帶,，以防后期形成陳舊性孟氏骨折,。 低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折非手術(shù)治療后難以自我保護患肢，石膏固定不牢固或僅進行簡單的夾板固定易造成骨折再移位,，需要再次處理,。因此，對于低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折,，可靠的外固定十分重要,，要及時復(fù)查，注意檢查石膏或夾板松動情況,，判斷是否需要更換石膏或重新加固,。因此,，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查外固定質(zhì)量。 雖然超聲在術(shù)前診斷方面應(yīng)用有限,，但其具有無輻射和可以在實時引導(dǎo)下操作等優(yōu)勢,，可通過減少穿針次數(shù)和避開重要神經(jīng)來降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此,，超聲輔助治療逐漸用于治療低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折,。 03. 總結(jié)與展望 低齡兒童肘關(guān)節(jié)TRASH骨折臨床上容易漏診和誤治，引起遠期并發(fā)癥,，常導(dǎo)致患者肢體殘疾,，醫(yī)師務(wù)必要重視體檢和MRI等輔助檢查，提高診療的規(guī)范化水平,。同時,，我們還應(yīng)該注意其他類型骨軟骨骨折，如尺骨鷹嘴軟骨骨折,、肘關(guān)節(jié)骨軟骨剝脫骨折等,，降低X線片檢查的漏診率。由于不同地域診療水平不同,，建立高年資專家智能診療數(shù)據(jù)庫及云平臺體系,，加強成果轉(zhuǎn)化并下沉，可幫助基層醫(yī)院診斷并及時轉(zhuǎn)診,。術(shù)中超聲具有微創(chuàng),、無輻射的特點，不僅可動態(tài)觀察骨折的對位對線,，評估軟骨復(fù)位情況,，還可以觀察韌帶損傷及復(fù)位情況，同時避免術(shù)中輻射,。雖然超聲輔助治療需要一定的學(xué)習(xí)曲線,，且具有主觀性，但增加了明顯移位骨折的閉合復(fù)位率,。用超聲制定不同骨折復(fù)位成功的可接受標準,，進一步普及超聲治療，是將來研究的一個方向,。近年來，機器人在兒童脊柱側(cè)彎,、股骨頭骨骺滑脫,、股骨頸骨折等方面應(yīng)用增加，相信未來對兒童肘關(guān)節(jié)骨折也能實現(xiàn)機器人輔助治療,。   |
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