1,、骨化中心和骨骺的存在,、骨骺的正常動(dòng)態(tài)變化,，增加兒童肘關(guān)節(jié)外傷的診斷難度

2、首選檢查為X線,，患兒依從性不佳,，也增加診斷難度

1.Salter-Harris骨折分型

五分之一的兒童骨折累及骺板或臨近骨骺，多見于上肢

標(biāo)準(zhǔn)體位要求攝側(cè)位片時(shí)肩部和肘部處于同一水平,，腕部高于肘,，拇指應(yīng)豎起

如果肩高于肘，肱骨小頭和橈骨將會(huì)與尺骨重疊,，肱骨內(nèi)旋位也會(huì)造成重疊

按順序回答以下問題:

1,、是否有關(guān)節(jié)腔積液?

2、各骨及骨骺之間的關(guān)系是否正常?

3,、骨化中心的出現(xiàn)是否與年齡相符?

4.,、是否有細(xì)微的骨折存在?

是否有關(guān)節(jié)腔的積液?

• 脂肪墊征
• 正常鷹嘴窩脂肪不顯影
• 當(dāng)肘關(guān)節(jié)積液達(dá)5-10ml以上，可將脂肪組織推移并顯影
• 側(cè)位片顯示更佳
• 見于肱骨髁上和側(cè)髁骨折
• 如果脂肪墊陽性,，卻沒能夠發(fā)現(xiàn)骨折,，同樣需要按未移位骨折來固定處理

各骨及骨骺之間的關(guān)系是否正常?

• 肱骨前線
• 是指?jìng)?cè)位片上，通過肱骨前緣的直線必定經(jīng)過肱骨小頭的中間1/3
• 當(dāng)肱骨髁上骨折時(shí),，由于遠(yuǎn)端向后方移位,，此線通過的是肱骨小頭的前1/3，或者是肱骨小頭前方

各骨及骨骺之間的關(guān)系是否正常?

• 肱橈線
• 是指無論體位標(biāo)準(zhǔn)與否,，穿過橈骨頸中心的軸線必定經(jīng)過肱骨小頭,，但不一定平分肱骨小頭
• 當(dāng)肱橈線不連續(xù)時(shí),，應(yīng)當(dāng)考慮橈骨的脫位
• 側(cè)位片更加可靠
  
  

骨化中心的出現(xiàn)是否與年齡相符?

• 6個(gè)獨(dú)立的骨化中心，每一個(gè)出現(xiàn)在不同的發(fā)育階段
• 骨化中心總是以相同的順序出現(xiàn),，“CRITOE”

女孩的各骨化中心較男孩早出現(xiàn)1-2年,，骨骺線閉合年齡14-17歲，內(nèi)上髁愈合15-18歲

骨化中心的出現(xiàn)是否與年齡相符?

• 正常的肱骨滑車可有多個(gè)骨化中心,，可表現(xiàn)類似碎骨片
• 鷹嘴突可有兩個(gè)或多個(gè)骨化中心,，不應(yīng)誤診為骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨髁上骨折
• 最常見，占50-70%
• 95%以上的髁上骨折是鷹嘴突撞擊肱骨遠(yuǎn)端的過度伸展所致

6歲,，女性,，外傷。側(cè)位片示肱骨遠(yuǎn)段透亮線影,，背側(cè)骨質(zhì)未見受累,。正位位片示典型的肱骨髁上橫行透亮影。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨髁上骨折

要點(diǎn)1:骨折位于介于冠狀突和鷹嘴窩之間的細(xì)長(zhǎng)皮層,，類似于側(cè)位片上沙漏的中心

要點(diǎn)2:肱骨前線通過肱骨小頭前1/3

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)

12歲,，男性，肱骨髁上骨折克氏針固定,，通常是平行針固定位置

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨外上髁骨折
• 占12-20%,，通常由于肘關(guān)節(jié)過度伸展+外翻所致
• 多為Salter-Harris   IV型骨折，可伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位,、橈骨頸骨折,、尺骨鷹嘴骨折。15%的患兒延遲或不愈合

9歲,，男性,，跌倒后時(shí)痛。正位片示肱骨外上髁碎骨片,，伴周圍軟組織腫脹,。側(cè)位片示脂肪墊征。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 注意:當(dāng)骨折線穿過肱骨小頭,、滑車的非骨化軟骨成分時(shí),，X線表現(xiàn)不明顯

2歲，男性,，外傷,。正位片示肱骨外上髁透亮線影，未見明顯移位,。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨外上髁骨折

5歲,，男性，外傷,。

正位片示肱骨外上踝碎骨片,，尺骨脫位側(cè)位片肱橈線經(jīng)過肱骨小頭后緣,，提示橈骨頭脫位

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨外上髁骨折內(nèi)固定

6歲，男孩,，外上髁骨折的克氏針固定,，通常用交叉針固定位置。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨內(nèi)上髁骨折
• 占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的11%,，占兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折的14%
• 11-12歲最常見,，男孩占79%
• 多為撕脫骨折，50%的內(nèi)上髁骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位

8歲,，男孩,，外傷

正位片示肱骨內(nèi)上髁骨化中心明顯移位，提示肱骨內(nèi)上髁骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨內(nèi)上髁骨折

• Case1-7歲男孩,，診斷為肱骨內(nèi)上髁骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折

Case 2-診斷為肱骨內(nèi)上髁骨折

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折的病理機(jī)制

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折 

要點(diǎn)1:內(nèi)上髁的骨化中心嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的發(fā)病率約15%

要點(diǎn)2:

關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)上髁骨化中心VS.滑車的骨化中心?

內(nèi)上髁的骨化中心多在5歲出現(xiàn),，滑車的骨化中心多在7歲出現(xiàn)，內(nèi)上髁早于滑車,。

如果認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的是滑車的骨化中心,，在內(nèi)上髁必定能看到內(nèi)上課骨化中心

反之，如Case1關(guān)節(jié)腔內(nèi)為移位的內(nèi)上髁骨化中心,，提示骨折,。

是否有細(xì)微的骨折存在?

肱骨內(nèi)上髁骨折

要點(diǎn)1:內(nèi)上髁的骨化中心嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的發(fā)病率約15%

要點(diǎn)2;側(cè)位片上，內(nèi)上髁的骨化中心位于肱骨后方,，Case2移位的內(nèi)上髁骨化中心位于關(guān)節(jié)內(nèi),。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)骺板骨折
• 相對(duì)罕見
• >3歲兒童,，多為SalterHarrisI型<3歲兒童Salter-Harris  Ⅱ型
• 由于缺乏骨化標(biāo)志物,，X線片較難診斷。當(dāng)橈骨和尺骨與肱骨遠(yuǎn)端骨化對(duì)位不齊時(shí),，應(yīng)考慮本病

4歲,，男性，外傷,。

左肘正位片示尺橈骨近端與肱骨遠(yuǎn)端對(duì)位不佳,，肱骨遠(yuǎn)端見透亮影穿過骺板。肱橈線正常,。

是否有細(xì)微的骨折存在?

• 橈骨頸骨折&尺骨鷹嘴骨折

• 發(fā)生率約為4-10%,，極易漏診，特別是脂肪墊征陽性且無明顯骨折時(shí),，應(yīng)懷疑本病
• 鷹嘴骨折常合并橈骨頸骨折或脫位

11歲,，男性，外傷,。

側(cè)位片示尺骨鷹嘴透亮線影,，累及關(guān)節(jié)面,。橈骨頭前脫位

是否有細(xì)微的骨折存在?

橈骨頸骨折&尺骨鷹嘴骨折

發(fā)生率約為4-10%，極易漏診,，特別是脂肪墊征陽性且無明顯骨折時(shí),，應(yīng)懷疑本病

鷹嘴骨折常合并橈骨頸骨折或脫位

6歲，女性,，外傷,。

正側(cè)位示橈骨頸皺褶、成角,。能診斷青枝骨折嗎?

是否有細(xì)微的骨折存在?

青枝骨折VS隆突骨折(greenstick VS buckle fracture)

青枝骨折,，受力側(cè)及對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)都皺褶

隆突骨折，受力側(cè)骨皮質(zhì)皺褶,，但對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)

• 髁上,、內(nèi)上髁、外上髁以及經(jīng)骺損傷的罕見并發(fā)癥
• 病因不明,，可能由于滑車外傷后骨壞死,、骨骺過早融合所致
• 臨床表現(xiàn)為外傷數(shù)年后疼痛、運(yùn)動(dòng)受限和肘內(nèi)翻畸形

11歲,，男性,，肘關(guān)節(jié)骨折外固定術(shù)后。

(a)正位示肱骨遠(yuǎn)滑車中間部分骨化欠佳,，呈魚尾狀改變,，肱骨小頭骨化中心骨質(zhì)硬化、囊變,。

(b)MRI-STIR序列肱骨滑車軟骨缺失,。

(c)10歲，女性,，正?；嚬腔行暮蛙浌恰?/span>

剝脫性骨軟骨炎

• 最常見于肱骨小頭,，其次是滑車

• 發(fā)病機(jī)制可能為局部血供減少,、重復(fù)性微創(chuàng)傷，甚至遺傳易感性

• X線相對(duì)不敏感(陽性率約45%),，懷疑本病時(shí)應(yīng)加照45°屈曲位,。

• 確診需MRI包括關(guān)節(jié)內(nèi)松散體、骨軟骨缺損,、軟骨下骨破壞和邊緣T2高信號(hào)

13歲,，男性，肘關(guān)節(jié)疼痛,。

(c)45屈曲位示肱骨小頭變平,，表面不規(guī)則

內(nèi)上髁骨突炎

• 多見干青少年棒球投手,，好發(fā)干10歲以下，內(nèi)上髁壓痛,，肘外翻時(shí)壓痛更明顯,。

• 85%的早期患者，X線可正常,。典型X線表現(xiàn)是內(nèi)上髁和骨化的肱骨干骺端之間輕度增寬,、內(nèi)

11歲，男性右肘疼痛3個(gè)月,。

雙側(cè)對(duì)比,，右側(cè)肱骨內(nèi)上髁骨化中心邊緣，骨質(zhì)硬化,，提示骨突炎,。箭頭處見撕脫骨折。

骨橋形成

• 10%的Salter-Harris骨折可有骨橋形成,，致骺板縱向生長(zhǎng)抑制,、成角畸形等

• 首選檢查是X線

• 早期表現(xiàn)為骨骺變窄、骺板相對(duì)于骨骺會(huì)聚,、傾斜及成角畸形

• 典型表現(xiàn)為骨橋或骨骺處的硬化灶,，晚期多見

12歲，男性,，既往骨折病史,，持續(xù)疼痛 CT示肱骨小頭骨骺閉合，局部見骨橋形成

CT示橈骨遠(yuǎn)端中央型骨橋形成

在肘關(guān)節(jié)外傷的患兒中,，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):

1,、常見骨折類型&脫位

2、骨化中心

3,、骨折后并發(fā)癥