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作者：嚴(yán)亞波 西骨科 來源：中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會 兒童肱骨外髁骨折一,、癥狀和體征 肱骨外髁骨折時肘關(guān)節(jié)畸形不明顯,，但是常常可以看到血腫形成,。除了疼痛外,，主要癥狀有兩點： 1. 軟組織腫脹位于肘關(guān)節(jié)外側(cè)； 2. 疼痛位于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè),。 輕度位移常常導(dǎo)致外髁骨折部位輕度壓痛,，屈曲腕關(guān)節(jié)癥狀加重。移位不明顯的肱骨外髁骨折容易被漏診,，患兒父母在帶孩子就醫(yī)時,，往往過了幾天甚至幾周。如果移位較重,，在肱骨外髁常常形成血腫,。進(jìn)行肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗時會發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 二,、癥損傷機(jī)制 肱骨外髁骨折的損傷機(jī)制有兩種：一種是：推力損傷理論,；另一種是：拉力損傷理論。大多數(shù)醫(yī)生比較認(rèn)可拉力損傷或者撕脫損傷理論,。在尸體模擬拉力損傷研究中,，通過前臂內(nèi)收、前臂旋前后再伸直肘關(guān)節(jié)可以復(fù)制骨折,。推力損傷理論可以通過在掌側(cè)進(jìn)行猛擊,，同時肘關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致橈骨頭推擠肱骨外髁形成骨折,。此外,，通過對尺骨鷹嘴施加推力也可以復(fù)制肱骨外髁骨折。 兩種理論都可以解釋肱骨外髁骨折的形成。最常見的骨折類型為滑車尖端骨折,，是由肱骨外髁撕脫導(dǎo)致,，鷹嘴向滑車的骺線施加推力導(dǎo)致骨折。如果兒童肘關(guān)節(jié)輕度屈曲,，跌倒后手掌部著地,，橈骨頭碰撞肱骨小頭，導(dǎo)致骨骺骨折,，骨折線穿過肱骨小頭骨化中心,。 三、影像學(xué)檢查 影像學(xué)表現(xiàn)與骨折線的位置和骨折塊的移位情況有關(guān),。在前后位片上,，干骺端骨折塊或者“小骨片”看起來很小，且移位不明顯,。在側(cè)位片上,，移位比較明顯。通過判斷尺骨近端和肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)系,，評估骨折塊橫向移位的情況,，判斷關(guān)節(jié)軟骨的鉸鏈?zhǔn)欠裢暾?/span> 從X線片上來看，肱骨外髁骨折比較隱匿,，較肱骨髁上骨折難以發(fā)現(xiàn)，如果骨折塊移位較小,，則更加難以發(fā)現(xiàn)（圖1）,。如果懷疑肱骨髁上骨折，但是正側(cè)位片又沒有明顯異常,，則可以拍攝肱骨遠(yuǎn)端斜位片協(xié)助診斷,。
為了研究斜位片在判斷輕度移位的肱骨外髁骨折診斷中的重要性,，Song等通過對比斜位片和正位片,，發(fā)現(xiàn)75%的骨折患兒，這兩種X線片對患兒的骨折評估不同,，他推薦常規(guī)拍攝斜位片來評估骨折移位和肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性,。 肱骨外髁骨折按照后期移位的風(fēng)險大小可以分為三組：1.穩(wěn)定性骨折；2.不確定移位風(fēng)險的骨折,；3.高移位風(fēng)險骨折（表1）,。可以通過關(guān)節(jié)造影術(shù)或者M(jìn)RI來評估骨折的穩(wěn)定性，從而判斷骨折出現(xiàn)后期并發(fā)癥的風(fēng)險,，這些風(fēng)險包括移位,，延遲愈合或者畸形愈合。MRI可以有效的判斷骨折情況,，有助于制定治療方案,，但是由于需要鎮(zhèn)靜等原因，在臨床上應(yīng)用較少,。 表1. 肱骨外髁骨折石膏固定后移位風(fēng)險
診斷的難點在于判斷肱骨外髁骨折和肱骨遠(yuǎn)端骨骺滑脫（圖2）,。對于肱骨外髁尚未骨化的兒童，關(guān)節(jié)造影或者M(jìn)RI的診斷意義更大,。此外,，超聲也可以作為肱骨外髁骨折的診斷方法之一。 圖2. 肱骨外髁骨化中心尚未出現(xiàn),。A：前后位,。肘關(guān)節(jié)腫脹，無法看見骨化中心,。B：關(guān)節(jié)造影可以看到移位的肱骨外髁（箭頭）,。可以看到肱骨外髁的外形,，這個在影像學(xué)上無法觀察到,。 在肱骨骨骺完全骨折時，尺橈骨近端常常向后內(nèi)側(cè)移位（圖3A）,。肱骨外髁骨化中心與橈骨近端的關(guān)系保持正常,。而在典型的肱骨外髁骨折中（圖3B），肱骨外髁骨化中心與橈骨近端的位置是異常的,，同時,，由于肱骨外髁的支撐作用喪失，尺橈骨近端向外側(cè)移位,。 圖3. A：兒童肱骨骨骺完全骨折,。B:典型的肱骨外髁骨折 四、骨折分類 肱骨外髁骨折通過兩種方式進(jìn)行分類：1.骨折線的解剖位置,；2.骨折塊的移位程度,。 骨折線解剖位置分型：最常見的為Milch分型，即骨折線是否通過肱骨小頭骨化中心,。若骨折線通過肱骨小頭骨化中心,，則為Milch I型,；否則為Milch II型骨折。但是,，Milch分型由于其重復(fù)性較差,，且與預(yù)后關(guān)系不密切，因此在臨床應(yīng)用較少,。Salter和Harris將肱骨外髁骨折分類為IV型骨骺損傷,。認(rèn)為骨折線從肱骨遠(yuǎn)端干骺端起始，穿過肱骨小頭骨化中心,。 事實上,，肱骨外髁骨折兼有Salter-Harris II型和IV型骨折的特點。標(biāo)準(zhǔn)的Salter-Harris IV型骨折,，其骨折線穿過肱骨小頭骨化中心,，比較少見。盡管肱骨外髁骨折兼有Salter-Harris II型和IV型骨折的特點,，但是其治療上卻按照IV型骨折的原則進(jìn)行處理,，即開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 骨折塊移位情況分型： Jakob根據(jù)骨折塊移位情況,，將骨折分為三期,。第一期，骨折塊移位不明顯,，關(guān)節(jié)面完整（圖4）,。由于肱骨滑車完整，尺骨鷹嘴沒有向外側(cè)移位,。第二期,，骨折線通過關(guān)節(jié)面（圖5）。骨折近端移位,，鷹嘴向外側(cè)移位。第三期,，肱骨外髁骨折碎片出現(xiàn)旋轉(zhuǎn),，完全向外側(cè)和近端移位，尺骨鷹嘴和橈骨頭均有可能出現(xiàn)移位（圖6）,。
Weiss等按照骨折塊移位的情況和軟骨連接的損傷情況對Jakob的分期進(jìn)行了改進(jìn)（圖7）,。I型骨折移位小于2mm,；II型骨折移位大于2mm，但是軟骨鉸鏈完整,；III型骨折移位大于2mm,，軟骨鉸鏈不完整。Weiss研究了158例II型骨折和III型骨折的患兒,，發(fā)現(xiàn)所有的II型骨折,，骨折塊位移小于4mm；所有的III型骨折,，骨折塊移位大于4mm,。這個分型有助于判斷預(yù)后和并發(fā)癥。 圖7. 肱骨外髁骨折分型,。I型,，位移小于2mm；II型,，位移大于2mm,，關(guān)節(jié)面連續(xù)性好；III型,，位移大于2mm,，關(guān)節(jié)面不完整。 軟組織損傷情況：骨折線一般從干骺端后外側(cè)開始,，橈側(cè)腕長伸肌腱和肱橈肌之間軟組織撕裂,。橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌，以及肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶,，均與骨折塊遠(yuǎn)端相連接,。如果移位過大，可能將肘關(guān)節(jié)的前后側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂,。軟組織損傷出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)外側(cè),，有助于發(fā)現(xiàn)移位不明顯的骨折。骨折位置軟組織腫脹越嚴(yán)重,，則軟組織損傷越重,，同時提示骨折越不穩(wěn)定，外側(cè)移位越明顯,。 肘關(guān)節(jié)和骨折塊移位,。肱骨髁上骨折，骨折塊移位的程度取決于：骨折時外力的大小和軟骨關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)欠裢暾?。如果關(guān)節(jié)面完整,，則骨折塊以關(guān)節(jié)軟骨為鉸鏈向外側(cè)傾斜。如果關(guān)節(jié)鉸鏈斷裂,，則骨折塊旋轉(zhuǎn)移位,；在嚴(yán)重的肱骨外髁骨折中,，骨折塊可以旋轉(zhuǎn)180度，肱骨外髁的關(guān)節(jié)面與干骺端骨折面相對,。 除了骨折塊在冠狀面上旋轉(zhuǎn),，同時在水平面也有旋轉(zhuǎn)。骨折塊外側(cè)向后旋轉(zhuǎn),，骨折塊內(nèi)側(cè)向前旋轉(zhuǎn),。骨折線常常穿過肱骨滑車，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,，尺橈骨近端出現(xiàn)像后外側(cè)半脫位,。因此，前臂沿著冠狀面旋轉(zhuǎn)時會出現(xiàn)外翻,。這種情況也可能是尺橈骨近端向外側(cè)移位導(dǎo)致（圖8）,，這也是肱骨外髁骨折未經(jīng)正規(guī)治療后，出現(xiàn)并發(fā)癥的常見原因,。
在骺板骨折時，骨折線橫行穿過肱骨外髁骨骺,，由于肱骨滑車完整,，患兒肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。在此類骨折中,，遠(yuǎn)端骨折塊容易出現(xiàn)冠狀面旋轉(zhuǎn),。此類骨折容易出現(xiàn)肘外翻畸形。骨骺板骨折時候,，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)后外側(cè)不穩(wěn)定,，容易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位,。肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定是肱骨外髁骨折的結(jié)果,，而不是其原因。 |
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