COVID-19相關(guān)的肺炎可能導致呼吸衰竭伴嚴重的低氧血癥，需要氣管內(nèi)插管和機械通氣,?；趪鴥?nèi)本輪疫情的嚴峻形勢，有些機構(gòu)的ICU呼吸機已經(jīng)全部投入使用,。麻醉機也可用于COVID-19或危重癥患者的長期通氣,。也有少數(shù)機構(gòu)在用麻醉機長期通氣時給予吸入性麻醉藥鎮(zhèn)靜。

但在資源充足的條件下,，ICU呼吸機仍是長期使用的首選,，因為重癥醫(yī)學醫(yī)生熟悉使用方法。麻醉機本身不用于長期通氣,，會有一些特殊的安全問題,。

那麻醉呼吸機與ICU呼吸機有什么差別呢,？

關(guān)于不同廠商的麻醉呼吸機能否模擬ICU呼吸機的參數(shù),，或能否穩(wěn)定提供長期持續(xù)機械通氣，目前的數(shù)據(jù)有限,。雖然新型麻醉呼吸機配置了多種控制和輔助通氣模式,，幾乎與ICU呼吸機完全相同，但長期使用麻醉機時仍必須考慮一些特有的重要技術(shù)問題,。

吸入氣體的加濕問題

ICU呼吸機與麻醉機的差異在于,，其在每次吸氣時從壓縮氣源輸送新鮮氣體，并將所有呼出的氣體排入室內(nèi),。由于壓縮氣體的濕度為零,，所以需要主動加溫加濕。

麻醉機呼吸回路會回收患者呼出的氣體,，并在隨后的吸氣中輸送部分氣體(清除了CO2),。麻醉呼吸機與ICU呼吸機的關(guān)鍵差異在于前者可以調(diào)節(jié)新鮮氣體流量(FGF)，繼而調(diào)整呼出氣被重新吸入的分數(shù),。全身麻醉期間一般采用低FGF,，以保留吸入性麻醉藥。手術(shù)的短期通氣一般采用低FGF(低于每分鐘通氣量),，所以患者會重新吸入經(jīng)身體加溫加濕后的呼出氣,。此外，呼出的CO2與麻醉機呼吸回路中的CO2吸收劑發(fā)生反應，在回路中釋放熱量并進一步濕化氣體,。

使用麻醉機長期通氣時,，對吸入氣加濕管理的推薦包括：

● 將初始FGF設置為每分鐘通氣量(成年患者為6-8L/min)，以防氣體過度濕化和冷凝水在呼吸回路中積聚,，并減少CO2吸收劑的使用,。通常在1-2小時內(nèi)便可確定呼吸回路中是否積聚了過多的水分。如果是,，則可逐步上調(diào)FGF,，例如以0.5-1L/min的速度，直到濕度得到控制,?；蛘撸部蓪GF初始設置在較高水平,，如每分鐘通氣量的1.5倍,，然后以500mL/min的速度降低FGF，同時密切監(jiān)測吸氣支的濕度情況,。一旦FGF超過每分鐘通氣量的1.5倍,，則幾乎沒有復吸入，而進一步增加FGF則無任何優(yōu)勢并浪費壓縮氣體(氧氣和醫(yī)用空氣),。

經(jīng)驗表明,，將麻醉機當作ICU呼吸機長期使用時，將FGF降低到手術(shù)中使用的常規(guī)低值(即1-2L/min)會導致呼吸回路中的濕度過高,，且需要頻繁更換CO2吸收劑,。

● 每小時檢查呼吸回路軟管和疏水閥是否有過多的冷凝水,。濕度過大可能有重要的臨床影響,，會導致呼吸回路中冷凝水積聚,，進而增加氣體流經(jīng)回路的阻力，干擾呼吸氣體分析儀和流量傳感器等感應器,，增加混合感染的風險,。

必須排空呼吸回路(通常是呼氣支)中的大量積水,。對于呼吸道感染者,，由于水很可能已被污染，所以要由穿戴全套PPE的工作人員完成,。

● 盡管冷凝水大量積聚有上述風險,，但如果在長期通氣中對吸入氣體加濕不足,，也可能會導致分泌物和呼吸道上皮干燥,。若吸氣軟管中存在冷凝水，則表明室溫下吸入氣體的相對濕度充足(>100%),。但如果使用高FGF來預防呼吸回路大量積水,，一般需要加用氣道的靜電型熱濕交換過濾器（HMEF）。有助于確保肺部保持足夠的濕度,，還能過濾病毒顆粒。應將其放置在氣管內(nèi)導管與麻醉機呼吸回路的連接處,，即Y型端和氣體采樣口之后,。

● 不推薦使用對吸入氣體進行主動加濕的設備,，因為麻醉機并不具有處理呼吸回路中大量冷凝水的功能,，此類設備會引起通氣和監(jiān)測問題,。

● 至少每小時檢查1次HMEF過濾器和其他氣道過濾器,，出現(xiàn)阻塞時及時更換，或每24小時更換,。一家機構(gòu)稱需要每日(1-1.5日)更換氣道過濾器,。在過濾器短缺期間，在呼氣支放置過濾器相比在氣道放置可以保留更久,，因為不易發(fā)生污染和阻塞,。需注意,，若在ICU使用麻醉機而無麻醉專業(yè)人員始終在場維護,，則很難像在手術(shù)室那樣及時發(fā)現(xiàn)HMEF或呼吸回路中其他氣道過濾器的阻塞,。

由于COVID-19患者的氣道干燥、黏膜脫落和分泌物凝結(jié),，即使對吸入氣體充分加濕加溫,，HMEF氣道過濾器,、氣管內(nèi)導管或氣道內(nèi)的黏液栓也常導致氣道阻塞。一篇報告顯示,，在使用麻醉機長期通氣的COVID-19患者中，近30%(14/48例)出現(xiàn)黏液栓并因此而嚴重缺氧,，需行緊急支氣管鏡檢查和/或更換導管,。

安全問題

使用麻醉機長期通氣存在特有的安全問題,。為盡量避免在手術(shù)室以外安裝麻醉機,、啟動控制通氣和監(jiān)測呼吸時犯錯，最好將多臺同型號的機器集中在同一場所,。具體問題如下：

● 需要預防患者意外吸入麻醉藥。如果不打算使用吸入性麻醉藥鎮(zhèn)靜,，則應取下或排空揮發(fā)性麻醉藥的揮發(fā)罐,。此外，還應移除氧化亞氮(N2O)鋼瓶和管道軟管,。這些措施可確保不會意外給予吸入麻醉藥。

但有些機構(gòu)缺少ICU常用的靜脈鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛藥,，可考慮緊急使用小劑量的揮發(fā)性吸入麻醉藥(異氟烷或七氟烷)。

● 可能需要調(diào)整麻醉機的廢氣清除系統(tǒng),。只有在計劃使用吸入麻醉藥的情況下才需要清除麻醉廢氣,。

如果不使用吸入性麻醉藥,，且麻醉機自帶開放式清除系統(tǒng),，無需與麻醉廢氣排放系統(tǒng)(WAGD)或醫(yī)用真空排放口相接,，則無需改裝,。

如果麻醉機的清除系統(tǒng)帶有儲氣袋(閉合式清除系統(tǒng)),，則需要進行以下改裝,，以防持續(xù)氣道正壓(CPAP)不當,、呼氣末正壓(PEEP)和峰值壓力過高：

如果不使用吸入性麻醉藥,，則可將清除系統(tǒng)與呼吸回路和呼吸機的軟管斷開,，或者直接取下儲氣袋。

如果使用吸入性麻醉藥,，則要清除廢氣,。無論麻醉機的清除系統(tǒng)是開放式還是閉合式，都必須與現(xiàn)有的WAGD或醫(yī)用真空排放口接通,，因此可能需要使用備用管/連接器或者轉(zhuǎn)接頭,。此外,，如果使用高FGF,，則清除系統(tǒng)需要較高的真空流量,；因此,，必須上調(diào)清除廢氣的吸力以確保其正常工作。

● 呼吸回路中的吸入氧分數(shù)(FiO2)可能低于麻醉機設定的氧氣濃度,，尤其是在FGF較低時,。由于呼出氣體會在麻醉機呼吸回路中再循環(huán),，所以吸入氧濃度取決于輸送的新鮮氣體中氧氣與空氣之比(由FGF設置決定)和總FGF(影響重新吸入的量),。因此，必須連續(xù)監(jiān)測吸入氧濃度,。

● 若總FGF高于最大氧流量(如,，>12L/min)，則FiO2可能達不到100%,。例如,，如果總FGF需要達到15L/min,，而麻醉機的最大氧流量僅為12L/min,，則必須補充3L/min的空氣,。在單獨控制總FGF和氧氣百分比的麻醉機上,，可能容易混淆,。

● 當機構(gòu)供氧受以下因素限制時，可能需要調(diào)整麻醉呼吸機氧氣的利用：

1,、醫(yī)院液氧供應不及時

2,、醫(yī)院過度使用氧氣,，使液氧蒸發(fā)器(液態(tài)氧在其中轉(zhuǎn)化為氣態(tài)氧)被冰覆蓋,，導致效率低下

3,、氧氣管道的口徑太小,，而該分支供應的呼吸機,、麻醉機和氧氣流量計數(shù)量過多,，導致分支中的流量無法滿足需求,。這通常在一些較老舊的醫(yī)院中更成問題,。

當耗氧量超過最大供氧量時,，該管道分支上的所有呼吸機,、麻醉機和氧氣流量計都將受到影響,。因此，若使用空氣,，則每臺麻醉機輸送的吸入氧氣濃度會降低,，導致每個吸氣周期機器警報都會激活,。

帶波紋管呼吸機的麻醉機通常以氧氣作為壓縮波紋管的驅(qū)動氣體,；這些呼吸機的耗氧速率約等于每分鐘通氣量,，加上FGF額外消耗的氧氣(速率為FGF乘以氧氣百分比),，使得每次在吸氣時耗氧量急劇增加,。可由有資質(zhì)的臨床工程師對這些機器進行改裝,，將驅(qū)動氣體改為壓縮空氣。

相反,，帶有電動呼吸機(即活塞或渦輪機)的麻醉機與ICU呼吸機相似，通常它們的耗氧速率均為FGF乘以氧氣百分比,，并且耗氧量不會超過新鮮氣體的供氧量,。

當CO2吸收劑失效時,，可能需要更換,。應監(jiān)測吸入氣體中CO2值和CO2吸收劑的顏色改變。為避免重新吸入過量CO2,，如果吸入的CO2增加>5mmHg或CO2吸收劑的顏色表明其已耗盡,，則應更換吸收劑。此外,，如果CO2吸收劑因高FGF而太過干燥,，在與揮發(fā)性麻醉藥混合后可能起反應。

需注意,，當關(guān)機重啟并檢查麻醉性能時,，需使用其他方式通氣，如使用人工復蘇器或其他呼吸機。應遵循分步程序以確保所有設備可用,，避免患者發(fā)生肺塌陷,，限制呼吸回路的氣體和其他污染物溢出,，并在此過程中保護麻醉人員。

不要用同一臺麻醉機同時為多名患者提供通氣,，即呼吸機“分割”,。在出現(xiàn)COVID-19病例區(qū)域激增時，一些醫(yī)療機構(gòu)將ICU呼吸機“分割”以緩解呼吸機短缺的問題,。然而,，麻醉機并不適合這樣做,，并且上文提到的麻醉機在用于長期通氣時出現(xiàn)的那些問題會更加突顯,。一項報道顯示,，當把一臺麻醉機同時給2例患者使用時,，可能出現(xiàn)的問題包括：HMEF由于濕度過大而很快發(fā)生阻塞,；CO2吸收劑會被極快速地消耗掉,；由于設定的分鐘通氣量很不常見,，無法調(diào)整呼吸機的報警設置,；需要使用超長呼吸回路軟管，導致回路中的順應性過高,。

調(diào)整呼吸機設置

一定要了解不同麻醉機之間及其與ICU呼吸機之間的具體功能差異。

一般概念包括：

● 新型麻醉機 vs 老式麻醉機

·與老式麻醉機相比,，新型麻醉機的通氣功能與現(xiàn)代ICU呼吸機相似,，設置更靈活,，提供的通氣模式更多樣，包括輔助模式,。一般來說，長期通氣應首選具有順應性補償且潮氣量輸送不受FGF變化影響的新型呼吸機,。新型麻醉機的呼吸回路和呼吸機可以在消毒后用于其他患者,，也更適合COVID-19感染者,。

·老式機器通常僅用于為手術(shù)患者和無COVID-19呼吸系統(tǒng)疾病的患者通氣,。

● 為了讓麻醉機更接近ICU呼吸機,，通常需要修改默認警報設置和通氣參數(shù),，包括每分鐘通氣量,、氣道壓力,、PEEP水平,。默認警報音量應設置為最大,。

● 在呼吸力學改善的患者中,，麻醉機脫機不一定順利,。與ICU呼吸機相比，麻醉機的問題包括HMEF和其他氣道過濾器導致的死腔和阻力增加,，以及某些麻醉機缺少常用脫機模式，如壓力支持通氣[10],。

麻醉機與ICU呼吸機的具體性能差異

● 在控制模式下,，麻醉機不會默認為額外呼吸提供壓力支持，必須在更改呼吸機模式時添加此功能,。

● 由于患者和麻醉呼吸機之間存在呼吸回路,，麻醉機對患者呼吸用力的響應慢了數(shù)毫秒，可能導致空氣饑餓(air-hungry)的患者更容易發(fā)生過度通氣,。

● 吸氣時間不能直接在麻醉機上設置,。大多數(shù)麻醉機不直接控制吸氣時間，只能通過設置吸氣/呼氣(I/E)比和呼吸頻率來間接控制,。

● 麻醉機的吸氣峰流速更低,。若患者的吸氣速度超過呼吸機提供的最大吸氣流速，則會產(chǎn)生氣道負壓,。麻醉機吸氣流速的設置選項包括：

  · 在同步間歇指令通氣等容量控制模式下，可通過增加潮氣量或縮短吸氣時間來降低I/E比或增加呼吸頻率,，從而提高吸氣流速,。使用吸氣暫停(Tpause或TIP)鍵也會在有效吸氣期間(暫停之前)增加吸氣流速。

  · 在壓力控制或支持模式下,，增加吸氣流速的方法有兩種：一是降低流速觸發(fā)通氣的閾值,，這也會增加壓力支持的速度；二是減少壓力支持的上升時間,。在德爾格麻醉呼吸機上,，流速觸發(fā)閾值稱為“Trigger L/min”，上升時間稱為“Tslope”,。在GE Healthcare Systems麻醉呼吸機上,，流速觸發(fā)閾值稱為“Flow Trigger”，上升時間稱為“Rise Rate”,。但是,，降低流量觸發(fā)水平可能在某些患者中錯誤地觸發(fā)額外呼吸，此時必須提高流量觸發(fā)水平,。某些德爾格麻醉呼吸機的最大吸氣流速由醫(yī)院設置,，但現(xiàn)場臨床工程師可以調(diào)整，最大為75L/min,。

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