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我覺得還是得寫點關(guān)于麻醉機(jī)的東西,，不寫點啥，這個梗過不去,，麻醉機(jī)就這幾種氣體,，它從哪里來,？在哪里混合？如何進(jìn)入呼吸回路,？最后又去哪里,？天天用,，卻搞不懂原理，很扎心,！ 麻醉機(jī)的基本組成 麻醉機(jī)在工作中首先把高壓氣體 ( 空氣、氧氣 O2,、 笑氣 N2O 等 ) 經(jīng)減壓閥減壓,，得到壓力低且穩(wěn)定的氣體，再通過流量計,、O2-N2O 比例調(diào)控裝置調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定流量和比例的混合氣體，進(jìn)入呼吸管路 ,。 麻醉藥物經(jīng)揮發(fā)罐生成麻醉蒸氣，并控制所需定量的麻醉蒸氣進(jìn)入呼吸回路,，隨混合氣體一起送給患者,。 其主要有供氣裝置,、蒸發(fā)器、呼吸回路,、二氧化碳吸收裝置,、麻醉呼吸機(jī),、麻醉廢氣清除系統(tǒng)等組成。  （一）供氣裝置 這部分主要有氣源,、壓力表和減壓閥,、流量計、配比系統(tǒng)組成。 手術(shù)室一般是由中心供氣系統(tǒng)提供氧氣,，氧化亞氮,，空氣。胃腸鏡室一般是鋼瓶氣源,。這些氣體在最初都是高壓的,，必須經(jīng)過兩步減壓才能使用。于是就有了壓力表和壓力減壓閥,。減壓閥就是把原來高壓壓縮氣體降至可以安全使用的,，恒定的低壓氣體，供麻醉機(jī)安全使用,。一般高壓氣筒滿筒時壓力為140kg/cm2,，經(jīng)過減壓閥后，最后降為3~4kg/cm2左右,，也就是我們經(jīng)常在教科書看見的0.3~0.4MPa,適用于麻醉機(jī)工作的恒定低壓,。 流量計能準(zhǔn)確地控制和量化到達(dá)新鮮氣體出口的氣流量。現(xiàn)在最常見的還是懸浮轉(zhuǎn)子式流量計,。 打開流量控制閥后,，氣體可自由通過浮標(biāo)和流量管間的環(huán)形間隙。設(shè)定流速,，浮標(biāo)在設(shè)定值位置平衡自由旋轉(zhuǎn),，此時氣流對浮標(biāo)向上的作用力等于浮標(biāo)自身重力。使用時,，旋轉(zhuǎn)鈕不要用力過猛及懸擰過緊,，否則容易導(dǎo)致頂針扭彎，或者閥座變形,，使氣體關(guān)閉不全而漏氣,。 為了防止麻醉機(jī)輸出低氧性的氣體，麻醉機(jī)還有流量計聯(lián)動裝置和氧比例監(jiān)控裝置,，使新鮮氣體出口輸出的最低氧濃度保持在25%左右,。采用的是齒輪聯(lián)動的原理。在N?O流量計鈕上,，倆齒輪之間用鏈條連接,，O?旋轉(zhuǎn)一圈，N?O旋轉(zhuǎn)兩圈。當(dāng)單獨旋開O?流量計針型閥時,，N?O流量計保持不動,；當(dāng)旋開N?O流量計時，O?流量計隨之聯(lián)動,；兩個流量計均打開時,，逐漸關(guān)閉O?流量計，N?O流量計也隨之聯(lián)動下降,。  另外，不知道大家有沒有觀察過流量計的順序問題,，其實這也有講究,。也就是把氧流量計安裝在最靠近共同出口處，萬一在氧上風(fēng)位發(fā)生的漏口,，這樣流失的大部分是N?O或者空氣,，O?損失最少。當(dāng)然,，它的順序也不能保證不發(fā)生因流量計破裂所致的低氧,。  （二）蒸發(fā)器
 （三）呼吸回路 現(xiàn)在臨床上最常用的是循環(huán)回路系統(tǒng),，也就是CO?吸收式系統(tǒng)。它可分為半緊閉型和緊閉型,。半緊閉型是呼出氣經(jīng)過CO?吸收劑的吸收后,，有部分重復(fù)吸入；緊閉型是呼出氣經(jīng)過CO?吸收劑吸收后,，全部重復(fù)吸入,。看看結(jié)構(gòu)圖，APL閥關(guān)閉為緊閉系統(tǒng), APL閥打開為半緊閉系統(tǒng), 2個系統(tǒng)實際上就是 APL閥所處的2種狀態(tài),。 主要有7個部分組成：①新鮮氣源,；②吸入、呼出單向閥,；③螺紋管,；④Y型接頭；⑤溢氣閥或減壓閥（APL閥）,；⑥儲氣囊,；⑦CO?吸收罐。吸氣呼氣單向閥能確保氣體在螺紋管內(nèi)單向流動,。另外每個部件的順利也是有講究的,，一是為了氣體單向流動，二是為了防止回路內(nèi)呼出CO?的重復(fù)吸入,。比起開放型呼吸回路,，這種半緊閉或者緊閉型呼吸回路能允許呼吸氣重復(fù)吸入，減少呼吸道水和熱的丟失,，也能減輕手術(shù)室污染,，麻醉藥的濃度也比較穩(wěn)定。但是有個明顯的缺點,，它會增加呼吸阻力,，而且呼出氣容易凝集在單向活瓣上，這就需要按時及時清理單向活瓣上的水,。
（四）二氧化碳吸收裝置 吸收劑有鈉石灰和鈣石灰,，還有鋇石灰，這個少見,。因為指示劑的不同,，吸收CO?后，顏色改變也不同,?？剖矣玫拟c石灰是顆粒狀，其指示劑是酚酞,，新鮮時無色,，耗竭后變?yōu)榉奂t色。早晨檢查麻醉機(jī)一定不要忽略它,，最好術(shù)前就更換,，不要等到術(shù)中用完了才想起來更換,。這錯我犯過。  （五）麻醉呼吸機(jī) 與恢復(fù)室的呼吸機(jī)相比較,，麻醉呼吸機(jī)的呼吸模式比較簡單,。所需要的呼吸機(jī)只能夠改變通氣量、呼吸頻率和吸呼比,，能運行 IPPV,，基本上就能使用。人體自主呼吸的吸氣期,，膈肌收縮,，胸廓擴(kuò)張，胸內(nèi)負(fù)壓增大,，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差,，氣體進(jìn)入肺泡內(nèi)。機(jī)械呼吸時,，則多利用正壓形成壓力差,，將麻醉氣流壓入肺泡，停止正壓時借胸,、肺組織彈性回縮,，產(chǎn)生與大氣壓的壓差，將肺泡氣排向體外,。因而呼吸機(jī)具備四項基本的功能,，即充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換,，排出肺泡氣體以及呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換,，依次循環(huán)往復(fù)。 如上圖,，驅(qū)動氣與呼吸回路是互相隔離的,，驅(qū)動氣是在風(fēng)箱盒內(nèi)，而呼吸回路氣體是在呼吸皮囊內(nèi),。吸氣時,，驅(qū)動氣進(jìn)入風(fēng)箱盒，其內(nèi)的壓力升高,，呼吸機(jī)釋放閥門首先關(guān)閉,，這樣氣體不會進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)，這樣一來,，呼吸皮囊內(nèi)的麻醉用氣體受到壓縮,，就被擠入病人氣道了。呼氣時,，驅(qū)動氣離開風(fēng)箱盒,，風(fēng)箱盒內(nèi)的壓力降至大氣壓,，但呼氣先充滿呼氣皮囊，這是因為這個閥門里面有個小球,，有重量,，只有當(dāng)風(fēng)箱內(nèi)的壓力超過2~3cmH?O時，這個閥門才會打開,，也就是多于的氣體才能通過它進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng),。說白了，這個上升型的風(fēng)箱會產(chǎn)生2~3cmH?O的PEEP（呼氣末正壓）,。呼吸機(jī)的呼吸周期切換,，有 3 種基本模式，即定容,、定壓及定時切換,。目前多數(shù)麻醉呼吸器采用的是定容切換模式，即在吸氣相時將預(yù)設(shè)的潮氣量,，送入病人的呼吸道直至肺泡,，以完成吸氣相，而后切換到預(yù)設(shè)時間的呼氣相,，由此構(gòu)成呼吸周期,，其間預(yù)設(shè)的潮氣量、呼吸頻率及呼吸比值是三項調(diào)整呼吸周期的主要參數(shù),。 （六）廢氣清除系統(tǒng) 顧名思義，就是處理廢氣的,，防止手術(shù)室的污染,。工作中也不大關(guān)心此項，但是,，這個廢氣管道不能堵塞,，否則氣體都被擠入患者肺內(nèi)了，后果可想而知,。 寫到這里,，也就是對麻醉機(jī)有個宏觀上的了解，把這幾部分聯(lián)系起來,，動起來,，就是麻醉機(jī)的工作狀態(tài)了。當(dāng)然,，這里面還是有很多細(xì)節(jié)問題需要慢慢斟酌,，能力有限，暫且不刨根問底,。理論歸理論,，看的寫的再多,，總得歸到工作中，還是得實際操作,，畢竟說的好不如做得好,。 關(guān)于麻醉機(jī)你必須搞懂的3個知識點： 半緊閉回路 VS 半開放回路 可以說，通過字面意思,，很難理解「半緊閉」和「半開放」有什么區(qū)別（根本就沒有區(qū)別吧?。２挥眉m結(jié)了,，看看現(xiàn)代麻醉學(xué)中是怎么定義的,。 呼吸回路分4類：
APL 閥的作用 手動通氣（Man）模式：手動通氣時應(yīng)調(diào)整 APL 閥在合適的數(shù)值（20-30 cmH2O）,。通過手捏皮球,，給予正壓通氣，當(dāng)進(jìn)氣時壓力超過限壓閥的設(shè)定值時,，多余氣體通過 APL 閥排出,。 自主呼吸（Spont）模式：自主呼吸時應(yīng)把 APL 閥調(diào)整在“全開”的狀態(tài)。自主呼吸是通過胸腔的負(fù)壓吸氣,，因此,，只有在呼氣相通過 APL 閥排除多余氣體。 機(jī)械通氣時,，多余的氣體經(jīng)由壓力緩解閥（不同于 APL 閥）排出,。所以，與 APL 閥的值無任何關(guān)系,。 螺紋管和死腔量的關(guān)系 答案是“螺紋管的大小,、長短與死腔量無關(guān)”。 所謂的死腔就是指參與通氣但未參與氣體交換的那一部分,，也就是 Y 型接頭和氣管導(dǎo)管的部分或面罩或喉罩的空腔,。 螺紋管的順應(yīng)性（膨脹容積）和氣體壓縮（壓縮容積）可增加無效腔，但這種效應(yīng)產(chǎn)生的影響微乎其微注,。 ——2015麻醉年會知識更新 關(guān)于吸入麻醉必須知道的3個概念： MAC值（最小肺泡濃度）：能使50%的患者對標(biāo)準(zhǔn)化刺激（如切皮）無動作反應(yīng)的最低吸入麻醉藥肺泡濃度,。 摩根麻醉學(xué)中寫道：大體上1.3MAC的任何吸入麻醉藥都可以抑制95%患者對傷害性刺激的動作反應(yīng)； 因此,，在沒有麻醉深度和呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測的情況下,，我們的目標(biāo)就是控制吸入麻醉藥的肺泡濃度（平衡狀態(tài)下,，麻醉藥物肺泡分壓=動脈分壓=中樞神經(jīng)系統(tǒng)分壓）。 假設(shè)我們控制得很理想,，吸入麻醉藥的肺泡濃度保持在1.3MAC,，那么隨著時間的延長，肺泡內(nèi)麻醉氣體分壓與血中氣體分壓相平衡,，腦組織中藥物達(dá)到一定濃度,，達(dá)到我們所需要的理想麻醉狀態(tài)。 血/氣分配系數(shù)：麻醉氣體在血中和肺泡中達(dá)到平衡時兩個濃度的比值,。
時間常數(shù)：當(dāng)容器內(nèi)的氣體有62.3%被新鮮氣體所占據(jù)的時間稱為1個時間常數(shù),。 通常需要3個時間常數(shù),，容積內(nèi)95%的氣體被新鮮氣體混合占據(jù)，可以看做吸入麻醉藥的洗入過程,。 換句話說,，不是你揮發(fā)罐一開到3，肺泡內(nèi)的濃度就能達(dá)到3,。 如果想要快速改變肺泡內(nèi)的麻醉氣體濃度,，應(yīng)增加新鮮氣流量，時間常數(shù)與氣流量呈反比,。 ——陳小捌 作者：Maroon Five |
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