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29.傷寒脈浮、自汗出,、小便數(shù),、心煩、微惡寒,、腳攣急,，反與桂枝，欲攻其表，此誤也,。得之便厥,、咽中干、煩躁,、吐逆者,，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽,。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之,，其腳即伸,；若胃氣不和、譫語者,，少與調(diào)胃承氣湯,；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者,，四逆湯主之,。
胡希恕注：脈浮、自汗出,、心煩,、微惡寒，雖形似桂枝湯證,，但微惡寒而不發(fā)熱,，則病已由陽入陰，尤其是小便數(shù),，為胃虛不能制下,；腳攣急，為津液不足以養(yǎng)筋,，若反與桂枝湯攻表以發(fā)汗,，則津液益虛，故四肢厥而咽中干,，激動里飲,，更必?zé)┰甓履妫蚺c甘草干姜湯,，溫中逐飲以治煩逆,。以復(fù)其陽者，謂復(fù)其胃氣以滋津液也,。若厥愈足溫,，而腳攣急不去，再與芍藥甘草湯，緩其拘攣,，則其腳即伸,。若由于津液亡失，胃氣不和而譫語者,，可少與調(diào)胃承氣湯,，微和其胃氣。假如不止誤與桂枝湯,，而且誤與麻黃湯重發(fā)其汗,，或復(fù)加燒針劫使大汗，致虛寒更甚的陰證,，雖亦必四肢厥冷,，然非甘草干姜湯所能治了，當(dāng)需四逆湯主之,。 胡希恕按：中氣虛,，有水飲反不能保持之，則小便數(shù),，古人所謂上虛不能制下故也,，故小便數(shù)者，不可發(fā)汗,，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》有“渴而下利,，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”,，讀者可互參,。 【甘草干姜湯方】 甘草（炙）四兩，干姜二兩,。上二味,，以水三升，煮取一升五合,，去滓,，分溫再服。 胡希恕方解：本方主用甘草緩急養(yǎng)液,，佐以干姜溫中逐飲,，故治胃虛有寒飲，或嘔逆吐涎沫,，或遺尿,、小便數(shù)而急迫者。 【馮世綸推薦處方】 炙甘草15克,，干姜10克,。上二味,，以冷水500毫升浸泡1小時以上，煎開鍋后15～20分鐘,，取湯150毫升溫服,，續(xù)水再煎一次溫服。 【芍藥甘草湯方】 芍藥,、甘草（炙）各四兩,。上二味，以水三升,，煮取一升五合,，去滓，分溫再服,。 胡希恕方解：本方以芍藥解攣急并治腹痛,，合以緩急迫的甘草，故治腹攣痛或其他體部攣急者,。 【馮世綸推薦處方】 芍藥18克，炙甘草10克,。上二味,，以冷水500毫升浸泡1小時以上，煎開鍋后15～20分鐘,，取湯150毫升溫服,，續(xù)水再煎一次溫服。 【調(diào)胃承氣湯方】 大黃（去皮,，清酒洗）四兩,，甘草（炙）二兩，芒硝半升,。上三味,，以水三升，煮取一升,，去滓,，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸,，少少溫服之,。 胡希恕方解：方中大黃、芒硝攻實下熱,，甘草安中緩急,，故治胃氣不和，發(fā)潮熱,，而大便不通者,。 【馮世綸推薦處方】 大黃12克,，炙甘草6克，芒硝（分沖）12克,。上三味,，以冷水500毫升浸泡前二味1小時，煎開鍋后15～20分鐘,，取湯150毫升沖入芒硝6克溫服,，續(xù)水再煎一次溫服。 【四逆湯方】 甘草（炙）二兩,，干姜一兩半,，附子（生用，去皮,，破八片）一枚,。上三味，以水三升,，煮取一升二合,，去滓，分溫再服,，強人可大附子一枚,，干姜三兩。 胡希恕方解：本方于甘草干姜湯中更加附子以溫中驅(qū)寒,，振興沉衰,，故治四肢厥逆、嘔吐,、下利清谷,、極度沉衰的陰寒里證，非此莫救,。 【馮世綸推薦處方】 炙甘草6克,，干姜6克，生附子（先煎）15～30克,。上三味,，以冷水500毫升浸泡1小時，先煎附子40分鐘,，再同煎剩下二味,，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服,，續(xù)水再煎一次溫服,。若針對心衰急救，本方必用生附子30克以上,，并增加干姜用量,，意同通脈四逆湯,。急煎開鍋即可一點一點喂服，直至脈出心衰好轉(zhuǎn)為止,。 馮世綸解讀：本條主要講臨床也常見的一些表證,，但已不是桂枝湯證，由于誤發(fā)汗,，則可出現(xiàn)甘草干姜湯證,，或芍藥甘草湯證，或調(diào)胃承氣湯證,，或四逆湯證,。 甘草干姜湯證，為誤治后出現(xiàn)“得之便厥,、咽中干,、煩躁、吐逆者”,，很易被看作是里熱,，實際是因表證發(fā)汗傷津液太過而傳里，呈里寒挾飲,，津不上布,。胡希恕先生注解本方時，聯(lián)系了《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》講解,，明確指出其“治胃虛有寒飲，或嘔逆吐涎沫,，或遺尿,、小便數(shù)而急迫者”，即甘草干姜湯是治里虛寒太陰病之劑,。 甘草干姜湯證見“小便數(shù)而急迫者”更是胡希恕先生的心得,，參看下一條注解可知。此對指導(dǎo)辨方證尤為重要,，2007年10月我治愈了1例前列腺炎,，對此印象尤深：患者30歲，為赤峰市來京打工者,，病約2個月,，服專科藥1個多月,，癥有增無減,，且使生活拮據(jù)。癥見：尿急,，小便頻數(shù),，夜尿6～7次,，手足逆冷，口中和,，舌苔白,，舌質(zhì)暗，脈沉細,。給予炙甘草12克,、干姜10克煎服。二周后特來致謝,，知其痊愈,。 病在表，過多發(fā)汗,，則病入里,，津血不足而出現(xiàn)腹攣痛，即呈芍藥甘草湯證,，該方是甘草湯加芍藥而成,，故治甘草湯證腹攣痛或其他體部攣急者。探討芍藥甘草湯證的六經(jīng)歸屬：胡希恕先生對該方證有以上論述,，但未明確六經(jīng)歸屬,，我們聯(lián)系胡希恕先生對桂枝加芍藥湯的分析，再從藥物組成進行分析,。甘草,，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主五臟六腑寒熱邪氣?！薄睹t(yī)別錄》稱：“溫中下氣,。”《藥性論》謂：“主腹中冷痛,?！笨芍什萦醒a中益氣作用，治里虛寒之太陰證,；芍藥,，味苦微寒，為涼性補血藥,，治里熱血虛之陽明證,，故芍藥甘草湯補中養(yǎng)血、緩急止痛,，其適應(yīng)證為上熱下寒,，即陽明太陰合病里證。病在表,，不正確發(fā)汗使津液傷入里,，也可出現(xiàn)陽明里實熱證,，調(diào)胃承氣湯證即陽明病見胃氣不和、發(fā)潮熱而大便干結(jié),。病在表,，不正確發(fā)汗使津液大傷入里，也可出現(xiàn)里虛寒甚者,，四逆湯證即太陰病見四肢厥逆,、嘔吐、下利,、脈微,。 由本條可知，病在表用汗法,，治療方藥對證,，則病愈，治療方藥不對證,，則病傳于里,。值得注意的是，傳里可出現(xiàn)陽證或陰證,，里實熱者則為陽明?。焕锾摵邉t為太陰病,。以是可知,，六經(jīng)的變化，是源于八綱的變化,，六經(jīng)來自八綱,，是臨床經(jīng)驗的總結(jié)。
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