規(guī)范化根管治療--冠方修復(fù)

根管治療后牙齒的變化

1.失髓牙的變化,。

2.牙齒機(jī)械抗力的改變,。

3.牙體顏色的變化。

失髓牙的變化

1.牙本質(zhì)厚度不再增加,。

2.牙本質(zhì)中的水分有少量減少,。

3.脫水增加了牙齒的硬度，并降低了柔韌性,。

4.牙齒本體感覺(jué)（主要是溫度感覺(jué)）會(huì)有大幅度的下降,。

牙齒機(jī)械抗力的改變

1.齲病等造成的牙體硬組織的破壞。

2.根管治療時(shí)對(duì)牙體組織的磨切,。

3.邊緣脊的破壞對(duì)牙體抗力的影響最大,。

4.生物學(xué)寬度。

5.牙本質(zhì)肩領(lǐng)的重要性,。

牙體顏色的變化

1.與治療相關(guān)的因素,。

2.髓腔原有色素或者腐質(zhì)沒(méi)有去除干凈。

3.髓角遺漏的牙髓,。

4.在前牙,，根充或者墊底材料透出顏色。

5.根管內(nèi)的封藥,。

根管治療后冠方修復(fù)的意義:

防止來(lái)自口腔的微滲漏，維持咬合和功能穩(wěn)定,。

1.防止來(lái)自口腔的微滲漏,。

a.及時(shí)修復(fù)缺損，對(duì)于保證根管治療的療效至關(guān)重要,。

b.冠方封閉完全隔離來(lái)自口腔的感染與封閉的根管系統(tǒng),。

c.髓腔內(nèi)根充材料去除，建議到根管口下方1mm,，使后期的修復(fù)材料盡量與牙齒貼合,。

2.維持咬合與功能穩(wěn)定,。

a.保護(hù)剩余牙體組織，避免折裂,。

b.恢復(fù)牙齒的結(jié)構(gòu)和外形,，恢復(fù)功能與美觀。

冠方修復(fù)的時(shí)機(jī):

根據(jù)診斷,，根尖周病變大小和有無(wú)并發(fā)癥

1.非感染根管,，根充完善，無(wú)臨床癥狀,，1——2周癥狀消失,，盡快完成永久修復(fù)。

2.感染根管,，根尖病變較大,，療效不確定或有并發(fā)癥，考慮采用過(guò)渡修復(fù)的方式,，（玻璃離子或樹(shù)脂）（亞甲基藍(lán)染色）

3.感染根管術(shù)后需隨訪,，一般3~6個(gè)月后復(fù)合修復(fù)條件，應(yīng)該立即行永久修復(fù),。

修復(fù)方法和材料的選擇

很長(zhǎng)時(shí)間,，一般認(rèn)為根管治療后的牙齒盡可能選擇全冠修復(fù)，近些年來(lái)粘接修復(fù)技術(shù)可以更多的保留正常的牙體組織,。

復(fù)合樹(shù)脂粘接修復(fù)

隨著復(fù)合樹(shù)脂材料和粘接技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合樹(shù)脂粘接技術(shù)適用于大部分類(lèi)型的牙體缺損,。

復(fù)合樹(shù)脂用于根管治療后牙齒修復(fù)的注意事項(xiàng)：

理解粘接機(jī)制

粘接Or粘結(jié),？

“粘結(jié)”的含義和用法

兩物體A和B，至少有一種是有黏性時(shí),，互相結(jié)合在一起,，描述這樣的一種動(dòng)作或狀態(tài)，用“粘結(jié)”,。

如兩堆泥完全粘結(jié)在一起了,，膠水與玻璃粘結(jié)得很好。

“粘接”的含義與用法

兩物體A和B通過(guò)第三種有黏性的材料C粘合在一起,，這樣一種動(dòng)作或狀態(tài)用“粘接”,。

“粘接”是借助膠粘劑在固體表面所產(chǎn)生的粘合力，將兩種同種或不同材料牢固的連接在一起的方法,。

粘接的基本概念

粘接:是指兩種同種或者異種固體物質(zhì),，與介于兩者表面間的第三種物質(zhì)作用，而產(chǎn)生牢固結(jié)合的現(xiàn)象,。

粘接劑

釉質(zhì)粘接

釉質(zhì)粘接系統(tǒng)是通過(guò)磷酸酸蝕技術(shù)實(shí)現(xiàn)的,。該技術(shù)通過(guò)酸蝕釉質(zhì)表層,，使粘接樹(shù)脂獲得微機(jī)械固位，從而增強(qiáng)復(fù)合樹(shù)脂與釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度,。

牙釉質(zhì)

牙釉質(zhì)的天然表面光滑,，表層下釉質(zhì)由一系列的釉柱組成，成熟牙釉質(zhì)礦化程度很高,，無(wú)機(jī)成份占比極高,，主要成分是羥基磷灰石。

釉質(zhì)組成成份:88%有機(jī)物,，2%無(wú)機(jī)物,，10%水

牙釉質(zhì)粘接系統(tǒng)

材料組成:一般由酸蝕劑和牙釉質(zhì)粘接劑組成，常用的酸蝕劑是15%~40%的正磷酸,，粘接劑多為不含或少含少量填料的,，如BIS—GMA， UDMA等,。

酸蝕

通過(guò)酸蝕可以達(dá)到:

1.去除釉質(zhì)表面的玷污層,，增加釉質(zhì)的通透性。

2.增加釉質(zhì)粘接面的表面積和粗糙度,。

3.活化釉質(zhì)表層,，使非極性的釉質(zhì)表面極性增強(qiáng)。

粘接機(jī)制

微孔層,，樹(shù)脂突,，混合層。

牙釉質(zhì)粘接,，釉質(zhì)粘接技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為一項(xiàng)成熟的,，療效肯定的常規(guī)牙體缺損修復(fù)技術(shù)。

牙本質(zhì)粘接

牙本質(zhì)在組成和結(jié)構(gòu)上與牙釉質(zhì)明顯不同:

1.富含水分和有機(jī)物,。

2.有無(wú)數(shù)的牙本質(zhì)小管,，通透性強(qiáng)。

3.小管內(nèi)有液體,，牙本質(zhì)內(nèi)部濕潤(rùn),。

4.高濕性環(huán)境不利于粘接。

牙本質(zhì)組成成分:25%的有機(jī)物,，50%的無(wú)機(jī)物,，25%的水。

牙本質(zhì)粘接的發(fā)展歷程:

1955年,，Dr.Michael Buonocore 發(fā)現(xiàn)酸蝕釉質(zhì)，可以增加修復(fù)材料與釉質(zhì)的結(jié)合強(qiáng)度,，從而開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代口腔粘接技術(shù),。

第一代:（1956年）Buonocore 粘接強(qiáng)度2~3Mpa.

第二代:(1978年) Kuraray公司 粘接強(qiáng)度僅為5~6Mpa.

第三代:(1984年)Kuraray公司 粘接強(qiáng)度為8~15Mpa.

(第一代,，第二代，第三代現(xiàn)在臨床已經(jīng)淘汰)

第三代組成成分:

牙釉質(zhì)酸試劑(15%~40%的正磷酸),

牙本質(zhì)調(diào)節(jié)劑(EDTA)

預(yù)處理劑（既有親水單體,，也還有疏水單體）粘結(jié)樹(shù)脂

第四代粘接劑（1990年~1995年左右）

“全酸蝕,，濕粘接”的技術(shù)理念，即完成牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的酸蝕過(guò)程,，涂布預(yù)處理劑時(shí),，牙齒組織保持濕潤(rùn)，以利親水物質(zhì)滲入,。由酸蝕劑,，預(yù)處理劑和粘接劑組成。粘接強(qiáng)度為17~25Mpa,。

第五代粘接劑（1995年左右）

將預(yù)處理劑和粘接劑合二為一,，酸蝕劑不變，粘接機(jī)制仍是全酸蝕濕粘接技術(shù),，但減少了步驟,。粘接強(qiáng)度為20~25Mpa。

第六代粘接劑(1995年~1999年左右)

自酸蝕粘接系統(tǒng),，將酸蝕劑與預(yù)處理劑合二為一,，粘接樹(shù)脂不變，粘接強(qiáng)度為18~23Mpa,。

第七代粘接劑（2002年）

真正意義上的單組分一步操作的自酸蝕粘接系統(tǒng),，酸蝕劑，預(yù)處理劑和粘接劑混合在一瓶?jī)?nèi),，操作時(shí)一步完成,。粘接強(qiáng)度為18~25Mpa。

第八代粘接劑（2011年至今）

牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)及相關(guān)機(jī)制

酸蝕—沖洗粘接系統(tǒng)（全酸蝕）

自酸蝕粘接系統(tǒng)

臨床建議:

一.全酸蝕和自酸蝕粘接系統(tǒng)各有特點(diǎn),，不能相互替代,，靈活選擇，聯(lián)合應(yīng)用,。不是代數(shù)越高,，粘接效果就越好！

牙齒敏感選自酸,，有釉質(zhì)和牙本質(zhì)缺損選擇性酸蝕,。

二.對(duì)剩余牙體組織及其抗力的分析，牙齒在牙列中的位置不同,，承擔(dān)的咬合力也不同,。

前牙（切牙和尖牙）

1.僅有髓腔入路的預(yù)備洞型，采用復(fù)合樹(shù)脂直接修復(fù)。

2.中等破壞程度,，增加粘接面積,。

3.牙體組織喪失較多，頸部牙本質(zhì)組織足夠,。

4.若能夠制備2mm高,，1mm厚的牙本質(zhì)肩頸，可以選擇全冠修復(fù),，若不夠,，要使用樁核修復(fù)。

前磨牙

1.頰舌雙尖,，牙頸部較細(xì),。

2.應(yīng)該采用覆蓋牙尖的修復(fù)方式。

3.如全冠或者樁核加全冠的修復(fù)方式,。

磨牙

1.咀嚼復(fù)合最大,，抗力的考慮。

2.MO洞,，DO洞,，MOD洞，覆蓋牙尖的高嵌體或全冠,。

3.必要時(shí)使用樁核,。

三.多種修復(fù)材料聯(lián)合應(yīng)用

流動(dòng)數(shù)脂 

填料多的數(shù)脂適合充填外層

四.分層充填，減少聚合收縮,。

五,，粘接環(huán)境的保障

隔絕水和唾液的污染。

六,，修形和拋光

良好的外形和拋光有助于恢復(fù)功能,，美觀，還可以減少菌斑的堆積,，減少繼發(fā)齲的患病率,。

高嵌體的部分冠的修復(fù)

1.能夠使用充填法修復(fù)的缺損，原則上都可以采用嵌體修復(fù),。

2.去除倒凹,，獲得就位道。

3.后牙多采用覆蓋牙尖的高嵌體和部分冠,。

全冠的修復(fù)

比較傳統(tǒng)的修復(fù)方式:

全冠的邊緣位置低,，接近牙齦，甚至到達(dá)齦下,，初次修復(fù)要求高,，有可能增加繼發(fā)齲和牙周病的患病概率,。

成功的冠修復(fù)體的條件:

1.牙本質(zhì)肩領(lǐng)必須大于1.5mm。

2.全冠和冠預(yù)備體的軸壁平行,。

3.修復(fù)體必須完全包繞冠部牙體組織,。

4.邊緣必須位于牢固的牙齒結(jié)構(gòu)上。

5.全冠和牙冠的預(yù)備體,，不得損害牙周組織的健康。

樁核的修復(fù)

樁的目的:

固定核,，最終固定冠,。

1.樁本身不能起到加強(qiáng)根管治療后牙齒抗力的作用。

2.盡量保護(hù)剩余牙體組織,，是牙體預(yù)備中的指導(dǎo)原則,。

樁核的修復(fù)

合適樁的長(zhǎng)度是多少？

根尖部保存多少牙膠,？

樁的直徑大小和穿孔可能性的關(guān)系,。

眾說(shuō)紛紜。

1.關(guān)于樁的長(zhǎng)度,，有很多建議,。

2.樁應(yīng)該為牙冠長(zhǎng)度的1/3。

3.樁應(yīng)該為根長(zhǎng)的1/2,。

4.樁應(yīng)該為根長(zhǎng)的4/5,。

5.只要不破壞根尖封閉，樁越長(zhǎng)越好,。

數(shù)據(jù)表明樁為根長(zhǎng)的1/4為宜,，磨牙樁從髓室底延伸到根尖的根管內(nèi)不得超過(guò)7mm。

關(guān)于樁長(zhǎng)度的合理臨床指導(dǎo)原則包括:

1.在治療長(zhǎng)根牙時(shí),，樁應(yīng)大約為根長(zhǎng)的3/4,。

2.當(dāng)遇到平均根長(zhǎng)時(shí)，通過(guò)保留5mm的根尖牙膠來(lái)決定樁長(zhǎng)度,，并將樁延伸至牙膠,。

3.只要有可能，樁應(yīng)延伸到根尖至少4mm,，以減少牙本質(zhì)應(yīng)力,。

4.磨牙樁，從髓室底延伸到根尖的根管內(nèi)不得超過(guò)7mm,。

根尖部保存多少牙膠,？

1.由于存在2——3mm的牙膠時(shí)會(huì)有明顯的滲漏。

2.應(yīng)在根尖部保留4——5mm以確保足夠的封閉,。

3.盡管研究表明,，4mm可產(chǎn)生足夠的封閉效果,，但預(yù)備難以在4mm處停止，并且X線片成像角度,，可能會(huì)導(dǎo)致小于4mm的封閉,，因此應(yīng)至少保留5mm的牙膠。

4.良好的冠方封閉來(lái)自于樁核及覆蓋牙冠的封閉,。

樁的直徑大小和穿孔可能性的關(guān)系,？

1.對(duì)于預(yù)備樁的鉆，應(yīng)在直徑上與根部直徑相關(guān),，以避免過(guò)大的直徑導(dǎo)致根部穿孔,。

2.對(duì)于體積小的牙，（如下頜切牙）安全器械直徑為0.6~0.7mm,。

3.對(duì)于大直徑的牙根,，（如上頜中切牙）安全的器械直徑為1~1.2mm。

4.超過(guò)7mm,，磨牙樁穿孔的機(jī)會(huì)增加,，因此使用直徑適當(dāng)?shù)钠餍狄矐?yīng)避免。

樁核的修復(fù)

推薦根管樁進(jìn)入根管的長(zhǎng)度和直徑

1.對(duì)于較長(zhǎng)的牙根,，樁的長(zhǎng)度應(yīng)該是牙根的3/4,。

2.一般情況下，根尖方需要保留5mm牙膠材料,，樁核剩余牙膠之間,，不能有間隙。

3.磨牙的樁,，從髓室底開(kāi)始,，長(zhǎng)度不宜超過(guò)7mm。

4.樁末端的直徑,，不同牙位有一定的差異,。