預(yù)防和治療疾病是一切醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的根本宗旨,。正畸治療是通過(guò)矯正各種原因?qū)е碌腻e(cuò)畸形，恢復(fù)牙齒的自然排列,，達(dá)到增強(qiáng)人的抗口腔疾病的能力,、促進(jìn)健康的目標(biāo)，采用的多是無(wú)創(chuàng)操作,，治療群體集中在青少年,。近代隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，治療的范圍也從年輕者擴(kuò)大到全年齡段,，重溫基礎(chǔ)知識(shí)有助于臨床正確運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù),。

醫(yī)療過(guò)程中實(shí)施有創(chuàng)技術(shù)，目的是最大程度的去除病變,、促進(jìn)愈合并保證治療的有效性,。盡管如此，微創(chuàng)直至無(wú)創(chuàng)仍然是醫(yī)學(xué)的終極追求,。在不得不實(shí)施有創(chuàng)操作的時(shí)候,，要全面權(quán)衡，既要考慮治療疾病的需要,，又要考慮長(zhǎng)期的健康,。本文提供一些相關(guān)的牙體牙髓病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),，供臨床醫(yī)生在實(shí)施正畸治療時(shí)參考。

一,、牙齒固有的抗病功能

1．表層釉質(zhì)礦物成分與晶體構(gòu)成的抗齲與抗腐蝕特性

正常發(fā)育的牙釉質(zhì)表層礦化程度高,、有機(jī)物含量極微，抗?jié)B透,、耐腐蝕,，是抵抗疾病特別是齲損的重要屏障。釉質(zhì)表層多數(shù)為無(wú)釉柱層,，具有抵抗小離子物質(zhì)侵入的作用,。同時(shí)，自然表層30μm范圍內(nèi)的礦物密度,、氟的含量,、硬度較深層組織高許多，是較深層組織更為抗齲的重要原因,。

牙釉質(zhì)表層的抗齲層是牙發(fā)育過(guò)程中自然形成的,，牙萌出后會(huì)進(jìn)一步成熟(maturation aftereruption)和完善。牙齒時(shí)刻面臨齲的風(fēng)險(xiǎn),，牙釉質(zhì)表層在經(jīng)過(guò)多次脫礦與再礦化的循環(huán)而沒(méi)有被破壞的時(shí)候,，其密度和含氟量會(huì)更高，礦物結(jié)晶也更為完善,，甚至可以認(rèn)為這層組織是對(duì)齲免疫的一層,。表層下方的釉質(zhì)，越接近釉牙本質(zhì)界,，有機(jī)質(zhì)含量越多,、質(zhì)地更疏松；一旦暴露,，患齲的風(fēng)險(xiǎn)很大,。

2．釉質(zhì)表面形態(tài)與結(jié)構(gòu)的自潔功能

 牙冠的外形凸點(diǎn)和曲度，在鄰面,，是保證牙與牙正常接觸的基礎(chǔ),；在唇頰面，則是保證自潔和牙齦健康的基礎(chǔ),。正常恒牙之間的接觸是點(diǎn)狀的接觸,，兩牙之間形成很好的外展隙，是牙齒鄰面得以自潔的重要基礎(chǔ),。牙與牙鄰接面的正常接觸依賴(lài)于牙齒的正常解剖形態(tài),，通過(guò)正畸過(guò)程不僅可以消滅間隙、改善排列,，更重要地是可以恢復(fù)牙與牙之問(wèn)天然的接觸關(guān)系,。牙鄰面的天然形態(tài)一旦破壞了,，就會(huì)“找不著北”，恢復(fù)起來(lái)十分困難,，也是臨床牙體修復(fù)技術(shù)的難點(diǎn),。

鄰面牙釉質(zhì)的厚度一般在1 mm左右，最厚的地方也不會(huì)超過(guò)1．5 mm,。咬合面釉質(zhì)在牙尖部位的厚度有時(shí)可以達(dá)到2 mm,，一般不會(huì)超過(guò)2．5 mm。臨床上可以通過(guò)牙的X線片大體了解牙釉質(zhì)的厚度,，而CBCT片則可以顯示各部位釉質(zhì)的厚度,。

牙在長(zhǎng)期行使咀嚼功能的過(guò)程中，面可以出現(xiàn)重度的磨耗(attrition)或磨損(abrasion),，也可以因?yàn)樗嵝晕镔|(zhì)的腐蝕出現(xiàn)侵蝕或酸蝕(erosion),。但是人一生中，發(fā)生在鄰面的磨耗是微乎其微的,，而且是極其緩慢的,，不會(huì)對(duì)鄰牙接觸關(guān)系造成影響。臨床上所看到的重度磨耗導(dǎo)致的牙間隙增大,，一般是由于牙咬合面的硬組織喪失,，累及并破壞了鄰面最凸點(diǎn),，破壞了牙與牙的正常接觸關(guān)系而形成的,；或者是由于牙周病牙槽骨破壞、牙齒移位的結(jié)果,。

牙菌斑在牙面的粘附與釉質(zhì)表面的物理化學(xué)性質(zhì)有關(guān),。牙釉質(zhì)的表面性質(zhì)在人與人之間是不一樣的，但在同一個(gè)人的牙,，天然形成的健康牙齒表面是最完善的,。

3．牙體硬組織和牙髓是抗病的兩道防線

健康的牙釉質(zhì)和牙髓是牙齒健康的標(biāo)志，同時(shí)也是抵抗感染進(jìn)一步侵人人體的兩道防線,。鄰面釉質(zhì)的釉柱和牙本質(zhì)小管多數(shù)較直,，與牙髓腔的距離本來(lái)就短，如果進(jìn)一步磨去少部分牙釉質(zhì),，外界刺激包括化學(xué)的和物理的,，更容易抵達(dá)牙髓腔并損傷牙髓。因此,，無(wú)論是為了治療需要還是美學(xué)需要,，在決定磨除正常的牙組織時(shí)，都必須謹(jǐn)慎,，權(quán)衡利弊,，同時(shí)要輔以并堅(jiān)持有效的口腔保健措施,。

排列整齊的牙列有利于防控牙病，但如果破壞了牙的天然結(jié)構(gòu),，則有可能增加患病風(fēng)險(xiǎn),。去除了表面釉質(zhì)的抗齲層，僅靠短期內(nèi)氟化物的涂布是不足以恢復(fù)其原有抗齲能力的,，牙的患齲的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,；破壞了牙體外形的解剖曲度，則降低了自潔能力,，牙菌斑聚集更為容易,。“片切”或不規(guī)范的鄰面去釉后會(huì)破壞牙齒的鄰面接觸,，臨床上是很難恢復(fù)牙與牙之間的那種自然接觸關(guān)系的,，特別是牙的自然外展隙，處理不好,，就會(huì)加大菌斑和食物滯留的風(fēng)險(xiǎn),。

三,、正畸過(guò)程與根尖周病愈合

1．根尖周病的愈合方式和條件

 根尖周病變的愈合依賴(lài)根管內(nèi)的感染物質(zhì)得到有效處理,。徹底的根管清理、根管消毒和根管充填,，以及可靠的冠方修復(fù),，是根尖周病變得以愈合的前提條件。除此之外,，患牙穩(wěn)定的受力狀態(tài)也十分重要,。牙髓治療后，正畸加力過(guò)早或過(guò)大可能不利于根尖周病變的愈合,。從組織學(xué)角度考慮,，理想的根尖病變愈合是指：①根尖孔周?chē)难拦琴|(zhì)持續(xù)形成，使根尖孔閉合,；②根尖周骨組織恢復(fù),，牙周附著建立。由于病變的根尖周組織學(xué)的愈合需要時(shí)間,，建議根管治療后的頭3周內(nèi)不要進(jìn)行對(duì)患牙加力,。對(duì)于存在較大根尖周病變的患牙，最好待3～6個(gè)月后觀察到病變有了明顯愈合趨勢(shì),，再?zèng)Q定后續(xù)的治療方案,。對(duì)于處于根尖周病變愈合期的病例，正畸治療期間要密切注意根尖周病變的變化。

2．根管治療不完善病例的正畸治療有誘發(fā)牙根吸收和根尖周病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

完善的根管治療是牙髓病學(xué)的追求,，但是既使有經(jīng)驗(yàn)的牙髓病學(xué)專(zhuān)家也難以保證根管治療的絕對(duì)成功,。根管治療不完善指的是根管清理不到位，根管內(nèi)感染存在,；根管充填不到位．根管封閉不良,；牙冠修復(fù)不良，冠方封閉不可靠,。不完善的根管治療不意味治療一定失敗,，有時(shí)患牙可以長(zhǎng)期處于平衡狀態(tài)，不顯示病變,，但存在根尖周病變不愈合或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),。正畸過(guò)程的外力，可能打破已有的根尖周的疾病平衡,，誘發(fā)根尖周的炎癥反應(yīng),，導(dǎo)致牙根吸收或根尖周病變。因此,，正畸治療前對(duì)牙髓治療不完善的病例進(jìn)行再治療是必要的,。

四、正畸治療的齲病與牙周病風(fēng)險(xiǎn)及其防范

盡管對(duì)于齲病和牙周病的病因并不能完全解釋?zhuān)乾F(xiàn)代的技術(shù)和方法已經(jīng)使我們可以最大程度地控制齲齒和牙周病,。制定正畸治療計(jì)劃時(shí),，醫(yī)生和患者都需要了解下列的基本知識(shí)。

1．獲益和風(fēng)險(xiǎn)并存的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

正畸治療的首要目的是維護(hù)牙齒,、牙列和咬合的健康,，而正畸過(guò)程、正畸裝置增加罹患齲病和牙周病的風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于這一個(gè)問(wèn)題的兩面,，不僅醫(yī)生要明白，也要讓患者和家長(zhǎng)明白,。對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的控制措施需要在治療計(jì)劃階段就要落實(shí)(不應(yīng)限于“宣教”),，并且能夠在治療過(guò)程甚至治療之后堅(jiān)持。

2．有效的菌斑控制可以減少齲病和牙周病的發(fā)生

醫(yī)者和患者都要堅(jiān)信和深刻理解沒(méi)有菌斑就沒(méi)有齲齒和牙周病的道理,。齲病和牙周病都是菌斑介導(dǎo)性疾病,，排列不好的牙齒不利于清潔，進(jìn)行正畸有助于恢復(fù)牙的正常排列,，有助于牙的健康。但是正畸過(guò)程中的各種裝置,，增加菌斑滯留區(qū),，增加清潔的難度，治療中必須采取有效的口腔清潔措施。

3．氟化物可以抑制齲齒的發(fā)生

氟化物可以在齲進(jìn)行的過(guò)程中抑制脫礦,，也可以使輕度的脫礦再礦化,。要在正畸的全過(guò)程使用氟化物?？梢圆捎靡闻酝糠突颊呒矣脙煞N方式,。但是也要知道，氟化物的作用是有限的,，還必須堅(jiān)持飲食限制和口腔清潔,。

4．齲病是飲食相關(guān)的疾病，正畸過(guò)程中更要進(jìn)行飲食限制

要深刻理解糖在齲病發(fā)生中的作用,，限制甜食的攝入,，尤其是晚問(wèn)睡眠前的糖攝入。

5．有效的口腔清潔和牙病的監(jiān)測(cè)

選擇和安裝正畸裝置時(shí)需要考慮牙齒清潔的難度,。復(fù)診時(shí)要檢查牙體和牙周的狀況,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期脫礦和牙齦炎癥，及時(shí)調(diào)整口腔清潔方案,，并要定期安排和實(shí)行椅旁的牙齒清潔和涂氟,。

6．強(qiáng)調(diào)患者自身的口腔保健意識(shí)與口腔清潔行為

樹(shù)立口腔正畸為健康的核心意識(shí)。通過(guò)持續(xù)的正畸治療,，讓患者建立口腔自我保健的意識(shí)和日常行動(dòng),，不僅對(duì)于維護(hù)治療效果必要，也是治療的宗旨之一,。有醫(yī)生提出“不會(huì)刷牙就不要來(lái)正畸”,，以強(qiáng)調(diào)患者自身在治療中的作用，我非常地贊成,。

五,、提出與正畸專(zhuān)家商榷的問(wèn)題 

1．應(yīng)該慎重使用“鄰面去釉”等有創(chuàng)操作，首先要選擇好適應(yīng)證,，其次臨床需要制定相應(yīng)的規(guī)范

在非疾病治療環(huán)節(jié),，尤其是以美學(xué)為主要目標(biāo)時(shí)，要以維護(hù)整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)的口腔健康為大前提,，盡可能少的破壞正常組織,。

2．正常的牙髓組織具有抵抗感染內(nèi)侵的功能，應(yīng)盡可能予以保護(hù)

成功的根管治療可以防止或治愈根尖周病,，但即使有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生也不能保證100％的成功,。防止根尖周病的最好屏障是健康的牙髓。

3．成年正畸過(guò)程對(duì)牙髓的影響是一個(gè)值得關(guān)注的課題

成年人牙根尖已經(jīng)成熟,，隨年齡增加根尖孔變小,。不適當(dāng)?shù)耐饬θ菀讓?dǎo)致牙髓缺血缺氧,，導(dǎo)致系列牙髓和根尖周的問(wèn)題。

4．正畸治療裝置增加牙表面清潔的難度,，齲病與牙周病的防控應(yīng)成為正畸治療的要件

治療前必須進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，治療方案中應(yīng)該包括對(duì)齲病、牙周病的防護(hù)措施,，治療中要落實(shí)并在復(fù)診中連續(xù)評(píng)估齲病牙周病的防范效果,，最終治療效果評(píng)估中要包括對(duì)齲病牙周病變化情況的評(píng)估。

（參考文獻(xiàn)略）

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