又到了各地惠民保投保的時間，今天的文章就以北京舉例分析一下惠民保,。其他城市的惠民?；旧弦彩侨绯鲆晦H，可以沿用本文的分析邏輯,。這幾天,，在北京的朋友可能感受到了《北京普惠健康保》（以下簡稱北京惠民保）鋪天蓋地的宣傳：300萬額度,、既往癥也給保,、海外特藥也管報銷，而價格只要195/年,。看到這里再回頭看看市面上發(fā)售的商業(yè)醫(yī)療險：怎么人家就那么便宜,，是不是保險公司太黑？有了北京惠民保是不是就不用商業(yè)醫(yī)療險了,？本文就幫大家分析一下北京惠民保,。

可保范圍僅涵蓋北京醫(yī)保人群

要想買這款產(chǎn)品，首先自己得是北京醫(yī)保的參保人員（其他還有可參保的情況,，但基本上都必須要有醫(yī)保才可以）,，而且期間醫(yī)保不能斷繳，否則對于醫(yī)保斷繳期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用是不予理賠的,。如果有醫(yī)保但未使用,，同樣也不予理賠。

我們能看出來,，北京惠民保是跟醫(yī)保強綁定的,，兩者必須同時生效北京惠民保才可以理賠。所以,，北京惠民保其實可以視作醫(yī)保的升級版本,。醫(yī)保對于責任事故（交通事故、高空拋物等）是不承擔償付責任的,，北京惠民保也是一樣,。

北京惠民保的主要責任分為三部分：醫(yī)保內(nèi)責任、醫(yī)保外責任,、特藥責任,，以下逐一進行分析。

醫(yī)保內(nèi)責任

這部分責任是最復(fù)雜的,，要從醫(yī)保的報銷范圍說起,。

所謂醫(yī)保內(nèi)責任，指的是醫(yī)療賬單里面的自付一+自付二,。自付一跟自付二又是什么,？這就要從醫(yī)保三大目錄說起：《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》,、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》,。

一般說來，醫(yī)療賬單上面會有三部分是需要患者自行支付的：自付一,、自付二,、自費。以《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為例,，目錄中的藥品分為甲類藥跟乙類藥,。甲類藥醫(yī)保基金報銷比例為100%,。如在醫(yī)保起付線以下或者封頂線以上,，或依據(jù)分級報銷（視就醫(yī)醫(yī)院級別按比例報銷）后剩余自付部分，該部分計入自付一,。（醫(yī)保報銷這部分內(nèi)容展開說篇幅會很大,，在此僅作簡單描述）

乙類藥則是在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中，由個人及醫(yī)?；鸶髯载摀徊糠?，個人負擔的部分計入自付二。

不在三大目錄以內(nèi)的費用,，均計入自費,。

免賠額：當年北京市基本醫(yī)療大病保險起付金額。

這個免賠的意思是在這個金額以下的錢,，不予報銷,。

那么北京市基本醫(yī)療大病保險起付金額又是多少呢？

2022年北京職工大病保障起付標準為30404元,。這么一看,，免賠額有點高啊。這還沒算完,，30404指的是經(jīng)過醫(yī)保報銷之后,，完全由個人支付的金額。不是說看病一共花到這個金額就可以用北京惠民保,，而是看病經(jīng)過醫(yī)保報銷之后個人花的錢要達到這個數(shù)字,，之后的部分才可以享受到北京惠民保的報銷。超過這個金額之后的部分,，可以享受到北京惠民保的報銷,。

但實際上，這部分金額在醫(yī)保也是可以進行二次報銷的,，即大病二次報銷：起付標準以上5萬元以內(nèi)部分(即30404元至80404元)報銷60%,，5萬元(即80404元)以上部分報銷70%，上不封頂。

報銷比例：北京惠民?？梢詧箐N醫(yī)保大病二次報銷后剩下部分的一定比例,。健康人群80%，特定既往癥人群40%,?？吹竭@里可能就有點暈了，我舉個例子幫助大家理解,。

老柴購買了北京惠民保,，某次生病在醫(yī)保范圍內(nèi)未報銷的金額達到了10萬（未啟動大病二次報銷），那么30404以下的部分全額自付,。以上的部分二次報銷后剩余的金額為50000*40%+（100000-80404）*30%=25878.8,。這部分金額北京惠民保可以報銷25878.8*80%=20703.04（如果老柴屬于特定既往癥人群的話,，這個百分比是40%也就是10351.52）

老柴原本自付金額10萬,，通過醫(yī)保大病二次報銷可以報銷43717.2，購買北京惠民保之后可以多報銷20703.04,，需要自己付出的金額是：35579.76,。

商業(yè)醫(yī)療險免賠額大概是5000（重大疾病免賠額為0），老柴如果使用醫(yī)保自付金額達到了10萬,，那么一般都是重大疾病,。所以如果從報銷角度來說的話，有商業(yè)醫(yī)療險的老柴本次需要自己付出的金額是：0,。

報銷總額度：100萬,。如果我們要報銷到100萬的上限，那么看病應(yīng)該花多少錢呢,？我大概算了一下（計算過程比較復(fù)雜就不在此展開）,，醫(yī)保統(tǒng)籌基金+大額醫(yī)療互助基金+大病二次報銷+北京惠民保+個人需要一共支出232萬左右。

其實絕大多數(shù)人是用不到這個額度的,，治療疾病不是說一種藥不好使,，加大劑量就可以大力出奇跡。往往需要換藥,、換治療手段,，而很多藥品、醫(yī)療器械及治療手段,，都不在醫(yī)保目錄內(nèi),。

如果醫(yī)保內(nèi)責任是X，醫(yī)保外責任是Y,，X內(nèi)的治療無效或者收效甚微的情況下,，就是再去堆量也沒有意義,。這時候應(yīng)該加大Y的投入才會有更好的收益。

醫(yī)保外責任

上面我們提到了醫(yī)療賬單上面會有三部分是需要患者自行支付的：自付一,、自付二,、自費。醫(yī)保外責任指的就是醫(yī)療上面的自費部分,。這里又涉及到一個醫(yī)保相關(guān)的知識點：哪些藥品或服務(wù)屬于自費項目,？

以藥品舉例,，2021年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量是2800種（現(xiàn)在已經(jīng)更新為2860種）,，這2800種藥品實際對應(yīng)的藥品批號是86381個批號，2021年所有藥品批號數(shù)量為152874個,，占比大概是59.2%,。

之前曾有一種說法是：以2800對應(yīng)152874算出來醫(yī)保目錄內(nèi)藥品僅占2%。這種說法是錯誤的,，因為醫(yī)保目錄的1“種”藥,，可以對應(yīng)多個藥品批號。所以不能簡單的用“種”去對藥品批號,。

以藥品目錄中的西藥編號“5”的替硝唑為例,，這1種藥物在醫(yī)保藥品目錄中共有7條相關(guān)目錄，分別為替硝唑的口服常釋劑型,、注射劑,、外用液體劑、栓劑,、陰道泡騰片等5種劑型,，以及替硝唑葡糖糖和替硝唑氯化鈉等2種注射劑。與藥監(jiān)局數(shù)據(jù)進行匹配,，符合這7條目錄的上市銷售藥品共213個藥品注冊批件,。

醫(yī)保其實很給力，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占比達到了59.2%,，那剩下的40.8%是啥,？是各類的新藥、進口藥,、罕見病藥等,，如：中國首個獲批的CAR-T藥物阿基侖賽注射液（120萬一針的CAR-T說的就是它）。

上面說了藥品,，那么其他還有什么屬于自費呢,，再舉個例子：正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography，簡稱PET）,。PET在腫瘤,、冠心病和腦部疾病這三大類疾病的診療中尤其顯示出重要的價值,。一般說來癌癥患者是必須要做PET的，心臟及腦部疾病視具體情況而定,。做一次多少錢呢,？全身做一次7000，腦或者心臟做一次4000（這還是最保守的價格估計）,。

可以這么說：越是重病,，用到自費藥品或服務(wù)的可能性及費用比例越高。

免賠額：健康人群為1.5萬元,；特定既往癥人群為2萬元,。

免賠額方面，其實健康人群跟特定既往癥人群只差了5000，區(qū)別并不大。不過如果跟商業(yè)醫(yī)療險相比的話,，就要差了很多。商業(yè)醫(yī)療險并不會區(qū)分自付一,、自付二、自費這三部分,，只要達到免賠額以上的部分都可以正常賠付,。

北京惠民保的實際免賠額是30404+15000（特定既往癥人群20000）=45404，商業(yè)醫(yī)療險的免賠額是5000,，這中間差了4萬多,。真要是得一場重病，這4萬的差額都夠買高端醫(yī)療,，而且不止一年,。

報銷比例：健康人群為70%，特定既往癥人群為35%,。

報銷比例差的比較多,，特定既往癥人群僅能報銷35%，剩余65%依然自費,；健康人群要自費30%,；商業(yè)醫(yī)療險的報銷比例則是100%，自費0%,。但北京惠民?？梢再r付既往癥（雖然賠付比例很低），商業(yè)醫(yī)療險沒辦法做到帶病投保還能正常賠付,。

報銷總額度：100萬,。其中還有單項額度，單一藥品每年報銷上限為30萬,，單一植體或耗材每年報銷上限為10萬,。這100萬額度我們?nèi)绻脻M,，大概要花多少錢呢？

健康人群醫(yī)保外責任一共要花144萬左右（其中個人花費44萬）,，特定既往癥人群醫(yī)保外責任一共要花287萬左右（其中個人花費187萬）,。

特藥責任

起付線：0

報銷比例：健康人群為60%，特定既往癥人群為30%,。這個比例也指的是經(jīng)過社保報銷之后個人自付部分,。我看了一下特藥清單，國內(nèi)40種特藥中有11種都屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,，其余為目錄外藥品,。

需要注意的是不在特藥清單中的藥品無法報銷，全球范圍內(nèi)的特藥就這100種么,？當然不是,。而且所有的特藥均規(guī)定相應(yīng)的適應(yīng)癥，如果某種藥品對特定疾病有良好的治療效果,，但是沒有在特藥目錄的適應(yīng)癥范圍內(nèi)，那么也不能夠報銷（這一點醫(yī)保是一樣的）,。商業(yè)醫(yī)療險沒有以上兩種限制,。

報銷總額度：100萬。包含單項額度：40種國內(nèi)特藥年度總額度為50萬,，60種海外特藥年度總額度為50萬,。

特定既往癥

特定既往癥包含：惡性腫瘤（含原位癌）；腎功能不全,、肝功能不全,；冠心病、心肌梗死,、心臟破裂,、心臟卒中、慢性心功能不全,、慢性心衰竭,、腦栓塞、腦梗塞,、腦出血,、腦卒中、高血壓,、糖尿?。宦宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭,；系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、再生障礙性貧血,、潰結(jié)性腸炎,。

這些疾病基本上都是需要長期治療且開銷較大的疾病，除此以外的疾病都不算既往癥,，其實還是比較友好的,。

寫在最后

大家也能看出來，其實北京惠民保的定位是社保的升級版,，是在社?；A(chǔ)上做了小幅強化。但ta并不能取代商業(yè)醫(yī)療險：ta能做到的,，商業(yè)醫(yī)療險能做到,，ta做不到的，商業(yè)醫(yī)療險也能做到,。

▼北京惠民保與商業(yè)醫(yī)療險對比一覽表

那是不是就意味著北京惠民保沒有購買價值了,？當然不是。北京惠民保最大的亮點我總結(jié)一下：1既往癥可賠,；2年齡不限,；3職業(yè)不限；4價格便宜且不隨年齡上漲,。以上都是商業(yè)醫(yī)療險不具備的優(yōu)勢,。但是也正因為以上特性，北京惠民保只能作為醫(yī)保的升級版,，其核心依然是“廣覆蓋,、保基礎(chǔ)”,。

如果各位因為種種原因無法順利投保商業(yè)醫(yī)療險,，那么建議盡快投保北京惠民保，把自己僅有的社保升個級,；如果可以投商業(yè)醫(yī)療險,，那么直接投商業(yè)醫(yī)療險就好。

1年才195,，這個價格已經(jīng)低的可怕,，無法投商業(yè)醫(yī)療險的人群請盡快投保ta。