如果家里有老人小孩,，或者體質(zhì)稍弱,，可能經(jīng)常和社保，醫(yī)療險(xiǎn)打交道,，面對各種藥難免發(fā)蒙：社保內(nèi)用藥,、社保外用藥、甲類藥,、乙類藥,、丙類藥；自付藥,、自費(fèi)藥,；外購藥、特效藥,、進(jìn)口藥……

今天大富翁想給大家講一講這些藥的分類及報(bào)銷,，還有社保使用上的注意事項(xiàng)。

一,、關(guān)鍵的醫(yī)保三大目錄

《社會保險(xiǎn)法》第二十八條  符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

為保障參保人員基本醫(yī)療需求并控制費(fèi)用,，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍，俗稱“三大目錄”,，只有在三大目錄的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金才有可能根據(jù)規(guī)定報(bào)銷。

那么根據(jù)藥品在不在醫(yī)保藥品目錄,，可以分為醫(yī)保內(nèi)用藥和醫(yī)保外用藥,。

對于社保內(nèi)用藥，根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》,，醫(yī)保藥品目錄中收載西藥、中成藥共2860種,，中藥飲片892種,，一共3000多種。

醫(yī)保內(nèi)用藥又分為甲類和乙類，甲類641種,，不到四分之一,，乙類2219種。

甲類藥：“甲類目錄”的藥品是臨床必需,、使用廣泛、療效好,、同類藥品中價(jià)格低的藥品,。甲類藥品全國各地統(tǒng)一，各地不能調(diào)整,。參保人使用甲類藥品時,，可以全額100%納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷,。

乙類藥：“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用,、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格較高的藥品,。各省,、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平,、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣,，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,，且自付比例和報(bào)銷比例均不一樣,。

不在甲類、乙類目錄中的藥品屬于社保外用藥,，也叫丙類藥。丙類藥是非臨床必需,、價(jià)格較高的藥品，一般包括：保健品類,、高檔藥,、新型藥、抗癌進(jìn)口藥等,。這些醫(yī)保是不予報(bào)銷的,，全部由個人承擔(dān)。

在公立醫(yī)院治療的時候，醫(yī)生會首先選擇醫(yī)保內(nèi)用藥（甲類和乙類）,，在無法滿足治療需求的時候,，才會考慮丙類藥。

根據(jù)目錄2021,，甲類藥和乙類藥合計(jì)2860種,，占我國合法生產(chǎn)銷售的總藥品比例為1.8%，丙類藥153937種,，占比98.2%,，可以說市面上絕大多數(shù)藥品都是不能報(bào)銷的。

甲乙丙之外,，還有個外購藥,，外購藥是指患者在治療過程中必須的，但在醫(yī)院買不到,，需要憑借醫(yī)生開具的處方,，到醫(yī)院外的藥店自行購買的藥品。外購藥可能在藥品目錄內(nèi),，但患者所在的醫(yī)院卻沒有,。

外購藥的原因可能是患者過多，藥品供應(yīng)不及時,，導(dǎo)致醫(yī)院沒有存貨,；或因考核醫(yī)院的剛性指標(biāo)藥占比、醫(yī)?？刭M(fèi)等原因,，醫(yī)院不能開藥。

所以,，外購藥有可能是藥品目錄內(nèi)的藥,，也可能是目錄外的丙類藥。但即便是目錄內(nèi)的藥,，因?yàn)槭峭赓彽?，醫(yī)保也無法報(bào)銷。

2022年10月12日,，國家醫(yī)保局回應(yīng)了人大代表相關(guān)建議：少數(shù)價(jià)格特別昂貴的罕見病用藥明顯超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平,，目前還無法被納入醫(yī)保支付范圍。也不支持地方單獨(dú)探索高值罕見病藥品保障機(jī)制,。

必須要面對的現(xiàn)實(shí)是：單憑全國醫(yī)保目錄,，不能解決所有人所有看病問題，尤其是重大疾病,、罕見病等年花費(fèi)較高的疾病用藥,。

藥品目錄講完了,，診療項(xiàng)目目錄同理。診療項(xiàng)目目錄是臨床診療必需的,、安全有效的,、費(fèi)用適宜的且由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。像康復(fù),、療養(yǎng),、體檢等項(xiàng)目，都是不能報(bào)銷的,。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄同理,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷,、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用是可以報(bào)銷的,，醫(yī)保不可報(bào)銷的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi),；

（二）空調(diào)費(fèi),、電視費(fèi)、電話費(fèi),、嬰兒保溫箱費(fèi),、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi),、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi),；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi),、洗理費(fèi),、門診煎藥費(fèi)；

（四）膳食費(fèi),；

（五）文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,，由各省市社保行政部門規(guī)定,。

二、醫(yī)保是怎么報(bào)銷的,？

《社會保險(xiǎn)法》總則部分第三條明確指出：社會保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋,、保基本,、多層次,、可持續(xù)的方針。因此,，醫(yī)保具有很強(qiáng)的普惠性質(zhì),，但是深度不夠,。

醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則看圖：

以乙類藥為例，比如某地針對某乙類藥,，自負(fù)20%,，報(bào)銷70%,，如果花了10000萬,，則扣除2000元自負(fù)，8000元報(bào)銷70%,，為5600元,，最后自己實(shí)際支付為2000元+2400元=4400元。

這里有幾個名詞需要說明：

起付線是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度,。

封頂線是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限,。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付,。

支付比例是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下,，醫(yī)保基金對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例,。

自付部分是指社保范圍內(nèi)用藥經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后,，自己需要承擔(dān)的費(fèi)用，因?yàn)椴⒉皇?00%報(bào)銷,，沒有報(bào)銷的比例就是自付部分,。

自費(fèi)部分是指不屬于醫(yī)保目錄范圍，而全部由個人承擔(dān)的費(fèi)用,，比如進(jìn)口藥、特效藥,、靶向藥等一般都屬于自費(fèi)部分,。

最后，醫(yī)保報(bào)銷額度=（總費(fèi)用-起付線-乙類藥自付部分-自費(fèi)部分）×報(bào)銷比例,；并且每年醫(yī)保累計(jì)報(bào)銷額度不得超過封頂線,。我們看規(guī)則圖，只有小小的三角形內(nèi)是可以報(bào)銷的,。

三,、商業(yè)保險(xiǎn)

對于疾病來說，我用塔勒布在《黑天鵝》一書中的極端斯坦理論講一下我的觀點(diǎn)：

絕大多數(shù)人都是健康或者亞健康,，并不需要醫(yī)療和醫(yī)藥介入,，老人小孩和體質(zhì)特殊人群除外。

絕大多數(shù)人生病的開支并不高,，得重大疾病,、罕見病的比例其實(shí)很小,。

絕大多數(shù)人對醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)藥選擇并沒有特殊要求，能治病就好,，只有少數(shù)人要求有較高的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)藥要求,。

但是當(dāng)這種發(fā)生在少部分人群中的少部分重大疾病、罕見病發(fā)生的時候,，醫(yī)保能發(fā)揮的作用極小,，其開支足以把個人，甚至家庭的財(cái)務(wù)擊潰,。

當(dāng)我們打算對發(fā)生概率很小,，但是危害極大的黑天鵝事件做好應(yīng)對的時候，當(dāng)我們對醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)藥使用有較高需求的時候,，商業(yè)保險(xiǎn)就挺身而出,，成為一個嶄新的領(lǐng)域。