作者：王浩浩,，鄺浩，孟繁超,，李海松

摘要

病史摘要

本案患者婚后4年,，一直未避孕，多次精液常規(guī)均提示“少弱精子癥”,。故以婚后4年未育為主訴前來就診,。西醫(yī)診斷為男性不育癥——特發(fā)性少弱精子癥，中醫(yī)診斷為精少,，辨證為腎虛血瘀證,。李海松教授采用經驗方治療，治以補腎填精,、益氣活血為主,。李教授認為，本病核心病機是腎虛血瘀,，同時兼夾氣虛,、脾虛、肝郁,、濕熱等病理變化,。臨床治療時補腎活血法當貫穿始終，隨證配伍益氣健脾,、疏肝解郁,、清熱利濕之品,，常獲佳效,。中醫(yī)診斷　精少，腎虛血瘀證,。西醫(yī)診斷　男性不育癥,，特發(fā)性少弱精子癥。干預措施　治療原則：補腎填精,、益氣活血,。基本治法：綜合治療,，中西結合,，內外同用。療效轉歸　精子質量明顯改善,，隨訪配偶懷孕,。

Abstract

This case reports the diagnosis and treatment of a patient with idiopathic oligoasthenospermia, hoping to provide medication experience and reference for clinical treatment of this disease. The patient came to see a doctor with the main complaint of not having children for 4 years after marriage. Western medicine diagnosed male infertility-idiopathic oligoasthenospermia, Chinese medicine diagnosed as oligospermia, syndrome differentiation for kidney deficiency and blood stasis syndrome. Professor Li Haisong's empirical formula is used in the treatment, mainly to tonify the kidney and essence, replenish qi and activate blood circulation. Professor Li believes that the core pathogenesis of this disease is kidney deficiency and blood stasis. At the same time, it will also contain Qi deficiency, spleen deficiency, liver depression, damp heat and other pathological changes. In clinical treatment, the method of invigorating the kidney and activating blood circulation should be used throughout. It is often effective when combined with some products that replenish qi and invigorate the spleen, soothe the liver and relieve depression, and clear away heat and dampness.Summary of case history For 4 years after marriage, had been without contraception, and multiple semen routine were suggestive of 'oligoasthenozoospermia'.TCM diagnosis Spermatozoa; Syndrome of kidney deficiency and blood stasis.Western medicine diagnosis Male infertility; Oligoasthenozoospermia.Therapeutic methods Treatment principle: tonifying the kidney and filling the essence, supplementing qi and activating blood circulation.Basic treatment: comprehensive treatment, combination of Chinese and Western medicine, internal and external treatment.Clinical outcomes Sperm quality improved significantly and the spouses were followed up for pregnancy.

關鍵詞

特發(fā)性少弱精子癥; 精少; 腎虛血瘀; 補腎活血【適合閱讀專業(yè)】 男科; 泌尿外科

Keywords

idiopathic oligoasthenozoospermia; spermatozoa; kidney deficiency and blood stasis; rehydration for renal activation【Suitable majors】 Andrology; Urology Surgery.

引言

特發(fā)性少弱精子癥（oligoasthenozoospermia）是男科門診常見病,、疑難病。世界衛(wèi)生組織在《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版中規(guī)定,，生育期具備正常性功能的男性,，禁欲2～7 d，進行精液化驗,，精子濃度應大于15百萬/mL,，精子總數應大于39×106，前向運動精子百分率應大于32%,。如果3次以上的精液化驗均提示精子濃度/或總數和前向運動精子百分率低于參考值下限且找不到明確病因,，即可診斷為特發(fā)性少弱精子癥。近年來,，由于生活方式改變,、社會環(huán)境影響及飲食結構變化，男性精液質量整體呈下降趨勢,，特發(fā)性少弱精子癥發(fā)病率逐年增加［1］,。有學者研究了1984—2019年中國有生育力男性精子濃度變化趨勢，結果顯示,，近35年中國有生育力男性精子濃度從98.848 6×106/ml降至72.553 1×106/ml,，每年下降0.751 3×106/ml［2］。特發(fā)性少弱精子癥是造成男性不育或生育力下降的主要原因,，現代醫(yī)學對于特發(fā)性少弱精子癥的治療尚無特效藥,。我們報道1例治療男性特發(fā)性少弱精子癥驗案，旨在提高對本病的認識,，拓展治療思路,。

臨床資料

一、病史資料

1　一 般信息

患者馮某,，男,，32歲，籍貫北京,，就診日期：2020年12月22日,，發(fā)病節(jié)氣：冬至。

2 病史

主訴：婚后4年未育,。

現病史：患者結婚4年,，一直未避孕，當地醫(yī)院多次查精液常規(guī)均提示“少弱精子癥”,，性生活勃起可,，射精正常，性生活頻度7次/月,。否認尿頻尿急,。平素情緒可,，易感腰酸乏力，自覺性欲下降,，記憶力減退,，時有睪丸處刺痛。飲納可,，二便調,。否認其他不適。妻子34歲,，檢查正常,，否認既往妊娠史。現為求進一步診治,，就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）男科門診,。

刻下癥：腰酸乏力，性欲下降,，記憶力減退,，時有睪丸處刺痛。飲納可,，二便調,。面色晦黯。舌淡黯,，邊有瘀點,，脈細澀。

既往史：否認高血壓,、冠心病史,；否認手術、外傷史,，否認肝炎,、結核、梅毒等傳染病史,。

個人史：出生于北京,，長期居住于北京,，否認疫區(qū)旅居史及疫水接觸史,，生活起居規(guī)律，飲食習慣無煙酒等不良嗜好,，否認粉塵,、毒物、放射性物質,、傳染病患者接觸史,，無重大精神創(chuàng)傷史,，無冶游史。

過敏史：否認食物,、藥物過敏史,。

婚育史：適齡結婚。

家族史：否認家族遺傳病史,。

查體：使用睪丸體積測量器預估雙側睪丸大小約25 ml,，觸診質可。第二性征未見明顯異常,。

二,、輔助檢查

2020年12月22日我院復查精液常規(guī)：完全液化，量2.5 ml,，濃度13.21×106/ml,，總數33.03×106，PR 4.92%,，PR+NP 8.90%,。

2020年12月22日我院查陰囊彩色超聲：雙側睪丸形態(tài)大小未見異常，右側睪丸4.2 cm×3.5 cm×2.3 cm,，左側睪丸4.6 cm×3.3 cm×2.4 cm,，雙側對稱，回聲均,，彩色血流信號未見明顯異常,。雙側精索靜脈未見明顯異常。雙側附睪頭囊腫,。雙側鞘膜腔積液,。

2020年12月22日我院查性激素：睪酮4.62 ng/ml（正常范圍1.75～7.81），促卵泡生成素5.19 mIU/ml（正常范圍1.27～19.26）,，促黃體生成素3.97 mIU/ml（正常范圍1.24～8.62）,。

2020年10月11日外院查染色體檢查：未見明顯異常。

三,、中西醫(yī)診斷與診斷依據

1 中醫(yī)診斷

中醫(yī)診斷：精少,，腎虛血瘀證。

診斷依據：特發(fā)性少弱精子癥屬于中醫(yī)學“精少”“無子”“艱嗣”“精薄”等范疇,，患者平素易感腰酸乏力,，自覺性欲下降，記憶力減退,，時有睪丸處刺痛,。舌淡黯，邊有瘀點,，脈細澀,，結合舌脈,，四診合參，辨證為腎虛血瘀證,。

2 西醫(yī)診斷

西醫(yī)診斷：男性不育癥,，特發(fā)性少弱精子癥。

診斷依據：患者因“婚后4年未育”就診,，多次檢查精液常規(guī)均提示精子數量少,、活力差，其他檢查未見明顯異常,，符合西醫(yī)“男性不育癥,，特發(fā)性少弱精子癥”的診斷。

四,、干預措施

治療原則：補腎填精,、益氣活血。中藥治療：熟地黃20 g,，枸杞子30 g,，菟絲子15 g，覆盆子20 g,，當歸10 g,，五味子10 g，車前子20 g,，黃芪30 g,，生牡蠣30 g，山藥15 g,，茯苓15 g,，紅景天20 g，黃精30 g,，牛膝15 g,，敗醬草20 g，砂仁10 g,。西藥予枸櫞酸他莫昔芬片,，每次1片，每日2次,，口服,；左卡尼汀口服液，每次1支,，每日2次,，口服,；胰激肽原酶腸溶片,，每次2片,，每日2次，口服,。非藥物療法選擇艾條灸治療,，將艾灸盒固定于關元，點燃艾條放置艾灸盒中,，上下左右旋轉艾灸盒,，通過調節(jié)進氣孔大小，使溫度適中,，艾灸時間以30 min為宜,。

五、療效轉歸

2021年2月19日二診,。藥后無明顯不適,。舌淡黯，邊有瘀點,，脈細澀,。原方去熟地黃，加麩炒白術10 g,，雞血藤20 g,。其余治療方案同前。

2021年3月21日三診,。藥后未訴不適,。我院查精液常規(guī)：完全液化，量3 mL,，濃度34.62×106/mL,，總數103.86×106，PR 24.53%,，PR+NP 36.41%,。舌淡黯，邊有瘀點,，脈細,。將二診處方加黃芪至60 g。其余治療方案同前,。

2021年4月18日四診,。藥后未訴不適。我院查精液常規(guī)：完全液化,，量3 mL,，濃度57.17×106/mL，總數171.51×106，PR 40.24%,，PR+NP 49.63%,。舌淡黯，脈細,。三診處方加續(xù)斷20 g,。其余治療方案同前。

2021年10月25日電話隨訪,，患者配偶已懷孕,。痊愈。

臨證體會

李海松教授認為,，特發(fā)性少弱精子癥核心病機為腎虛血瘀,，補腎活血法是其基本治法。中醫(yī)學構建了以腎為核心的生殖理論,，認為腎與男子的生育能力密切相關［3］,。腎中包含腎精、腎氣,、腎陰與腎陽,。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者,，主蟄,，封藏之本，精之處也”,，腎中所藏之精即為腎精,，腎精包括先天之精、后天之精,、臟腑之精以及生殖之精［4］,。《素問·上古天真論篇》曰：“丈夫八歲,，腎氣實,，發(fā)長齒更；二八,，腎氣盛,，天癸至，精氣溢瀉,，陰陽和,，故能有子?！碑斎梭w發(fā)育到一定階段,，腎精在天癸的激發(fā)作用下化生為生殖之精，生殖之精是繁衍后代的物質基礎［5］。腎精能化生腎氣,，《素問·上古天真論篇》記載“有其年已老而有子者,，何也？岐伯曰：此其天壽過度,，氣脈常通,，而腎氣有余也”,，腎氣在促進人體的生長發(fā)育,、維持男性正常的生殖功能中發(fā)揮著重要作用［6］。腎氣分為腎陰和腎陽,，腎陰是人體陰液之本,，腎陽是人體陽氣之根，《素問·陰陽應象大論篇》有“陽化氣,，陰成形”,，張景岳《類經·二卷·陰陽類》中注曰：“陽動而散，故化氣,；陰靜而凝,，故成形?！保?］腎中陽氣能夠激發(fā)臟腑經絡功能,、推動氣血津液運行，腎中陰氣是四肢百骸,、臟腑經絡,、精血津液等物質基礎，通過涼潤聚斂使氣凝聚而成形［8］,?？梢姡匕l(fā)性少弱精子癥的發(fā)病與腎關系密切,。而腎病多虛,，其虛多為精、氣,、陰,、陽的虧損，最終都會影響到男性生殖功能［9］,。

臨床上特發(fā)性少弱精子癥往往病程較長,，中醫(yī)認為“久病入絡”“久病多瘀”，腎虛日久會導致血瘀,。腎精為一身精血之源,，《張氏醫(yī)通·諸血門》有：“精不泄，歸精于肝而化清血”［10］，精能化血,，若腎精不足則氣血生化無源,，脈絡空虛則血流滯澀不暢，如《景岳全書》中指出：“凡人之氣血,，猶源泉也,，盛則流暢，少則壅滯,，故氣血不虛不滯,，虛則無有不滯者”［11］。氣為血之帥,，氣行則血行,，《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管,，血管無氣,，必停留而瘀?！保?2］若腎氣虛則血液運行無力,，停留身體局部從而形成瘀血。另外,，腎陰與腎陽也能影響到血液運行,，《讀醫(yī)隨筆》有“陽虛血必凝，陰虛血必滯”［13］,，若腎陽不足不能溫煦則寒凝血脈,，腎陰不足不能滋養(yǎng)則脈道滯澀，都會進一步加重瘀血的病理狀態(tài),。瘀血既是病理產物,，也是致病因素。瘀血阻于精室則生殖之精的生成和儲藏受到干擾,，瘀血阻于精道則生殖之精的排泄受到影響,，瘀血還會阻礙臟腑經絡氣血周流，導致臟腑功能失調,，進一步加重腎虛［14］,。故特發(fā)性少弱精子癥的核心病機可概括為腎虛血瘀，李教授將其形象地描述為“土壤學說”,，腎虛即“土壤貧瘠”,，血瘀即“灌溉不足”，而補腎即“施肥”,，活血即“澆水”,，治療特發(fā)性少弱精子癥時補腎活血法當貫穿始終,。

本案中李教授運用中藥、西藥及非藥物療法綜合治療特發(fā)性少弱精子癥,。中藥處方以五子衍宗丸為基礎,，加熟地黃、牡蠣,、牛膝,、黃精、山藥,，共奏補腎填精之功,。腎為先天之本，脾為后天之本,，茯苓,、砂仁能健脾利濕,，養(yǎng)后天以補先天,。再配當歸、紅景天活血化瘀,，敗醬草清熱祛瘀,，黃芪補氣推動氣血的運行。諸藥配伍,，體現了“補腎填精,、益氣活血”的治療原則。腎精充足,，氣血通暢,，生殖之精才能源源不斷地化生。西藥治療特發(fā)性少弱精子癥缺乏特效藥物,，部分西藥的使用是超適應證用藥,，故李教授提出了“西藥中用”的觀點。左卡尼汀口服液具有促進細胞內能量代謝的作用,，枸櫞酸他莫昔芬片具有拮抗雌激素的作用,，李教授認為二者發(fā)揮了類似中醫(yī)補腎填精的作用；胰激肽原酶腸溶片具有擴張血管,、改善微血管循環(huán)的作用,，李教授認為其發(fā)揮了類似中醫(yī)活血化瘀的作用。以上西藥配合也能體現補腎活血的思想,，增加補腎活血的作用,。關元為一身元氣之所在，具有補益元氣,、培腎固本的作用［15］,，再經艾灸溫熱刺激,，在熱效應下，氣血得溫則行,，能加速盆腔血運,，亦起到補腎活血的作用。綜上所述,，中藥,、西藥及非藥物療法均能體現李教授補腎活血的學術思想。二診時李教授恐長期服用熟地黃滋膩礙胃,，故去之,，加麩炒白術、雞血藤以增強健脾,、活血之功,。三診復查精液常規(guī)精子濃度已達正常范圍，活力雖有改善,，但仍不達標,，故加大黃芪用量，補氣以提升精子活力,。四診復查精液常規(guī),，精子濃度、活力均已合格,，加用續(xù)斷繼續(xù)補腎填精以鞏固療效,。

縱觀整個治療方案，中西結合,，內外同用,，李海松教授將補腎活血的治療思路靈活貫徹其中，最終獲以良效,。

參考文獻：

[1] 李海松,王繼升.少弱精子癥中西醫(yī)融合藥物治療共識[J].中國男科學雜志,2021,35(5):80-82,86.[百度學術]  

[2] 李昕,李豫,邵駿,等.中國有生育力男性精子濃度35年變化趨勢分析[J].中華男科學雜志,2021,27(7):645-648.[百度學術]  

[3] 董德河,周安方,曹繼剛.不育癥病機源流考辨[J].河南中醫(yī),2012,32(1):14-16.[百度學術]  

[4] 徐德成,馬迎民,范吉平.中醫(yī)'腎精'的現代醫(yī)學內涵[J].中醫(yī)雜志,2017,58(22):1891-1897.[百度學術]  

[5] 石中玉,陳曉瑩,何昶昊,等.基于腎主生殖理論探討男子生殖之精和胎孕的關系[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2021,44(2):108-113.[百度學術]  

[6] 王浩浩,盧冬冬,王杰,等.論脾腎在中醫(yī)男科病的重要作用[J].時珍國醫(yī)國藥,2020,31(2):513-514.[百度學術]  

[7] 張景岳.類經[M].范志霞,校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2015:9.[百度學術]  

[8] 韓亮,厲將斌,李海松.基于'陽化氣,陰成形'理論探討精液異常男性不育癥辨治思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2022,15(1):46-48.[百度學術]  

[9] 趙凡,李海松,張春和,等.基于腎虛血瘀理論探討補腎活血法在男科疾病中的運用及展望[J].中華中醫(yī)藥雜志,2022,37(2):605-611.[百度學術]  

[10] 張璐.張氏醫(yī)通[M].王興華,張民慶,劉華東,等,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:194.[百度學術]  

[11] 張景岳.景岳全書[M].梁寶祥,李廷荃,王新民,等,校注.太原:山西科學技術出版社,2016:296.[百度學術]  

[12] 王清任.醫(yī)林改錯[M].穆俊霞,張文平,校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:46.[百度學術]  

[13] 周學海.讀醫(yī)隨筆[M].艾青華,校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:103.[百度學術]  

[14] 高兆旺,張麗,劉慶申.論精室的解剖與生理[J].山東中醫(yī)藥大學學報,2002,26(5):330-332.[百度學術]  

[15] 梁尚杰,李紅曉,盧鴿,等.古醫(yī)籍中治療男性不育癥的針灸規(guī)律分析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2022,28(3):441-444,462.[百度學術]