本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
作者單位：1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科；2.重慶市婦幼保健院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院,；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 母胎醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82171662）關(guān)鍵詞：臍帶管理,；臍帶結(jié)扎時(shí)限；早產(chǎn),；足月產(chǎn)
臍帶管理及結(jié)扎時(shí)限一直是產(chǎn)科存在爭議的議題,。恰當(dāng)?shù)哪殠幚碛兄谛律鷥悍闻輸U(kuò)張，增加新生兒的血容量,、氧合,、血壓和血紅蛋白量，同時(shí)可以降低缺血的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］,。研究已經(jīng)證實(shí),，在單胎早產(chǎn)兒中實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎可以降低包括腦室內(nèi)出血在內(nèi)的發(fā)病率及死亡率［3-4］。延遲臍帶結(jié)扎（deferred cord clamping,，DCC）意為結(jié)扎臍帶前等待臍血自然流入新生兒血液循環(huán),，而臍帶擠壓（umbilical cord milking，UMC）意為用機(jī)械性擠壓的方式將臍血擠入新生兒血液循環(huán)［3］,。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）基于現(xiàn)有的研究證據(jù)發(fā)布了《早產(chǎn)兒及足月兒的臍帶管理指南》（2022年版）［5］,，旨在為分娩時(shí)提出更為科學(xué)的臍帶處理方法，進(jìn)一步改善新生兒預(yù)后?，F(xiàn)解讀如下,。1.1 單胎早產(chǎn)兒 建議延遲臍帶結(jié)扎60～120s，條件受限時(shí)盡量達(dá)到30s,。解讀：研究報(bào)道延遲臍帶結(jié)扎可將早產(chǎn)兒的死亡率降低約30%,，可顯著降低包括腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病的發(fā)病率和死亡率［3，6］,；還可顯著提升平均動(dòng)脈壓,、血容量、紅細(xì)胞壓積,，降低輸血,、正壓通氣和新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)［3-4，7］,。延遲臍帶結(jié)扎的益處不僅體現(xiàn)在新生兒期,，而且還延續(xù)至嬰幼兒期,。2021年Robledo等［8］報(bào)道了一項(xiàng)包括7個(gè)國家、25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨機(jī)臨床研究的長期隨訪結(jié)果顯示：極早期早產(chǎn)兒（<28周）延遲臍帶結(jié)扎至少60s,，可使2歲時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低17%,，主要體現(xiàn)在死亡率降低了30%。另一項(xiàng)研究顯示,，早期早產(chǎn)兒（<32周）延遲臍帶結(jié)扎超過120s,，還可降低2歲時(shí)不良神經(jīng)發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)［9］。然而關(guān)于早產(chǎn)兒中實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎的最佳時(shí)限仍不明確,，大多數(shù)研究執(zhí)行時(shí)限不低于60s［3-4］,，有些甚至持續(xù)到180s［10］。一項(xiàng)小樣本研究顯示,，新生兒情況穩(wěn)定時(shí)延遲臍帶結(jié)扎可持續(xù)4min甚至更長時(shí)間,，但許多結(jié)局指標(biāo)與執(zhí)行30～60s組無顯著差異；相反,，較長時(shí)間反而會(huì)使臍血pH值降低［11］，增加體溫下降風(fēng)險(xiǎn)（48.5%）和需要藍(lán)光治療的高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)（94.6%）［12］,。因此,，單胎早產(chǎn)兒推薦延遲臍帶結(jié)扎60～120s較為合理；條件受限時(shí)盡量延遲30s也較立即結(jié)扎臍帶有明顯益處,。1.2 單胎足月兒 建議延遲臍帶結(jié)扎60s,。解讀：有關(guān)足月兒的隨機(jī)對(duì)照研究顯示：延遲臍帶結(jié)扎60s組或180s組的貧血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于15s組；而延遲180s組紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率顯著高于15s組,。一項(xiàng)關(guān)于隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示：在足月兒中延遲臍帶結(jié)扎超過60s并不能改善發(fā)病率及死亡率,，反而會(huì)增加需要藍(lán)光治療的高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)［13］。而另一項(xiàng)納入20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示：延遲臍帶結(jié)扎超過60s,，可顯著提高4～12個(gè)月嬰兒的血紅蛋白量,、血清鐵、鐵蛋白以及鐵蛋白飽和度,，同時(shí)降低鐵缺乏的風(fēng)險(xiǎn),，但未給出時(shí)間上限［14］。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明：延遲臍帶結(jié)扎180s及以上的足月兒,，隨訪到4歲時(shí)表現(xiàn)出更好的運(yùn)動(dòng)技能和社會(huì)發(fā)展能力［15-16］,，但在包括智商等15項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較中無顯著差異。遠(yuǎn)期的利弊仍需要大量隨訪研究進(jìn)一步闡釋,。1.3 雙胎 無論對(duì)早產(chǎn)還是足月雙胎實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎,，均可獲得一定收益，在排除母兒禁忌證后可考慮延遲臍帶結(jié)扎30～60s,，同時(shí)不建議對(duì)第2個(gè)胎兒實(shí)行延遲分娩,。解讀：關(guān)于雙胎中延遲臍帶結(jié)扎的研究有限,，且相關(guān)研究亦未對(duì)不同類型的雙胎進(jìn)行分層分析。有限的證據(jù)表明,，在雙胎中實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎可降低新生兒輸血的概率和肺泡表面活性物質(zhì)的使用率［17］,，以及氣管插管、機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)［18］,。蔡志勇等［19］研究亦顯示：多胞胎早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎 30～60s可顯著增加新生兒血容量,，降低生理性貧血程度，且不增加新生兒高膽紅素血癥,、發(fā)病率及死亡率等風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí)對(duì)單羊膜囊雙胎建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，以避免陰道分娩時(shí)第2個(gè)胎兒在未娩出前發(fā)生臍帶并發(fā)癥［20］,。1.4 新生兒放置位置 延遲臍帶結(jié)扎時(shí)將新生兒放置于陰道口或子宮切口及以下水平,。解讀：由于新生兒臍靜脈壓較低，多項(xiàng)研究證實(shí)借助重力增加臍血流入新生兒循環(huán)是可行的［1,，21］,，因此操作中應(yīng)避免抬高新生兒［22］。推薦將新生兒放置于陰道口或子宮切口及以下水平［3］,。而曹琳琳等［23］研究顯示：在胎兒娩出后直接將其放置于產(chǎn)婦腹部（約高于陰道口水平15cm）,，可縮短產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量,，但不增加新生兒黃疸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。而包含了27項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行的亞組分析亦沒有確定分娩時(shí)新生兒的最佳位置［4］,。足月兒延遲臍帶結(jié)扎時(shí)放置位置多樣,，可以是在陰道口水平、子宮切口處或產(chǎn)婦腹部［13］,，然而并沒有表現(xiàn)出顯著差異,，考慮到重力效應(yīng)，放置在較低位置似乎是合理的,。然而對(duì)分娩時(shí)新生兒的放置位置仍需大量研究進(jìn)一步闡釋,。1.5 經(jīng)驗(yàn)豐富、設(shè)備完善的醫(yī)療中心 不斷臍復(fù)蘇是可行的,。解讀：研究證實(shí)無論在早產(chǎn)兒還是足月兒中實(shí)施不斷臍復(fù)蘇是可行的［12,，24-26］。對(duì)出生時(shí)經(jīng)歷呼吸窘迫綜合征的新生兒延遲臍帶結(jié)扎可有效提升氧飽和度和心率,；對(duì)不需要進(jìn)行復(fù)蘇的新生兒延遲臍帶結(jié)扎60s亦可以增加血壓和腦組織氧飽和度［27］,。然而不斷臍復(fù)蘇對(duì)技術(shù)及設(shè)備要求較高，其利弊及最佳的實(shí)施方案仍需要大樣本研究來進(jìn)一步闡釋,。1.6 延遲臍帶結(jié)扎期間——新生兒的體溫維持策略 （1）早產(chǎn)兒應(yīng)放置在預(yù)熱無菌巾或醫(yī)用塑料袋內(nèi)維持體溫,。（2）足月兒可放置在預(yù)熱無菌巾或產(chǎn)婦腹部,。解讀：分娩時(shí)新生兒的體溫維持至關(guān)重要，直接關(guān)系到復(fù)蘇的效果,。因此,，對(duì)早產(chǎn)兒、尤其是早期早產(chǎn)兒推薦使用醫(yī)用塑料薄膜來維持體溫［3］,。足月兒使用預(yù)熱無菌紗巾或直接接觸產(chǎn)婦腹部來維持體溫,，還可以促進(jìn)母兒皮膚接觸。實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎的標(biāo)準(zhǔn)化方案詳見圖1,。
早產(chǎn)兒建議臍帶結(jié)扎后使用促宮縮藥物,；足月兒建議前肩娩出后使用促宮縮藥物。
解讀：臨床上常使用促宮縮藥物來預(yù)防產(chǎn)后出血,，然而其在早產(chǎn)兒中的使用仍然存在爭議,，因其可能會(huì)導(dǎo)致灌注損傷［28］，亦或致繼發(fā)性的血流量減少［1,，29］,。促宮縮藥物對(duì)新生兒的影響以及最佳的使用時(shí)間仍不明確。對(duì)2項(xiàng)薈萃分析進(jìn)行的亞組分析顯示：促宮縮藥物在延遲臍帶結(jié)扎之前或之后使用［4,，13］,，對(duì)早產(chǎn)兒和足月兒的發(fā)病率和死亡率影響無顯著差異［6，30］,。考慮到促宮縮藥物可能帶來的灌注損傷以及缺乏最佳使用時(shí)機(jī)的有力證據(jù),，建議早產(chǎn)兒預(yù)防性促宮縮藥物在臍帶結(jié)扎以后使用［31］,。然而對(duì)足月兒來說，產(chǎn)婦子宮張力大,，發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較早產(chǎn)兒大,，促宮縮藥物可在胎兒前肩娩出后使用。 3.1 絕對(duì)禁忌證 包括（但不限于）胎兒水腫,、母親或新生兒需要立即進(jìn)行復(fù)蘇（在有經(jīng)驗(yàn)和完善設(shè)備的中心除外）,，子宮胎盤循環(huán)中斷（如前置胎盤、前置血管等）,，以及雙胎輸血綜合征或貧血紅細(xì)胞增多序列征,。3.2 相對(duì)禁忌證 顯著高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)因素（如顯著紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重胎兒生長受限,、妊娠期糖尿病等）,，以及母體抗體滴度高。解讀：研究表明,，絕大部分新生兒在分娩時(shí)應(yīng)該延遲臍帶結(jié)扎,。絕對(duì)的禁忌證很少,，除了胎兒水腫［32］、確切的胎兒異常（如膈疝）［33］,、母兒需要立即進(jìn)行復(fù)蘇的情況（但在經(jīng)驗(yàn)豐富,、設(shè)備完善的醫(yī)療中心可考慮實(shí)施不斷臍復(fù)蘇）［32］、或者子宮胎盤循環(huán)中斷（如前置血管出血,、前置胎盤,、胎盤早剝）［33-34］。因雙胎輸血綜合征,、雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征和單絨毛膜雙胎對(duì)第1胎兒實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎可能對(duì)第2個(gè)胎兒造成影響［35］,。因此，有研究將其納入延遲臍帶結(jié)扎的禁忌證,。延遲臍帶結(jié)扎的相對(duì)禁忌證可包括高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)因素（如紅細(xì)胞增多癥,、嚴(yán)重胎兒生長受限、妊娠期糖尿?。?；以及母體抗體滴度高或單絨毛膜雙胎。解讀：由于實(shí)行臍帶擠壓顯著增加了早期早產(chǎn)兒嚴(yán)重顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),，在足月兒中亦缺乏此類研究［36］。因此,，不推薦對(duì)新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）實(shí)施臍帶擠壓,。延遲臍帶結(jié)扎可在一定程度上降低早產(chǎn)兒病率及死亡率，還可能改善足月兒血液學(xué)參數(shù),，大多數(shù)研究推薦時(shí)限集中在30～180s,，但延遲臍帶結(jié)扎的最佳時(shí)間仍不清楚。同時(shí)推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)大多數(shù)新生兒實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的延遲臍帶結(jié)扎,，同時(shí)合理的操作指南以及團(tuán)隊(duì)的協(xié)助有助于更好地對(duì)新生兒實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎,。考慮到可能導(dǎo)致早期早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,，因此,，不推薦在早產(chǎn)兒或足月兒中實(shí)施臍帶擠壓。仍需大量研究對(duì)不同孕周實(shí)施延遲臍帶結(jié)扎的最佳時(shí)間點(diǎn)以及近遠(yuǎn)期的利弊進(jìn)行研究,，加強(qiáng)或更新現(xiàn)有研究證據(jù),。
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