翻譯：周霞慶    編輯：顧喬

（續(xù)）

透析液/置換液成分

·間歇性RRT

間歇性RRT模式的透析液成分可以進(jìn)行精細(xì)調(diào)整,，以滿足患者對(duì)鈉,、鉀、鈣和碳酸氫鹽的各種濃度選擇的動(dòng)態(tài)需求,。例如,，使用相對(duì)較高的透析液鈉( > 140 mmol / L)和鈣( > 1.25 mmol/L)濃度可以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。接受頻繁或長(zhǎng)時(shí)間RRT的患者可能會(huì)出現(xiàn)低磷血癥,，可以通過在酸濃縮物中添加磷酸鹽溶液來解決?，F(xiàn)代透析機(jī)產(chǎn)生在線輸液級(jí)更換解決方案的能力提供了將對(duì)流清除納入間歇性RRT的機(jī)會(huì)。

·CRRT

有許多商業(yè)上可用的選擇,，市售的解決方案通常在雙室袋中制造,，其中一個(gè)小隔間和一個(gè)大隔間通過易碎的銷釘或皮封連接，用于后續(xù)混合,。這種分布防止了組件(即鈣和碳酸氫鹽)在存儲(chǔ)過程中的沉淀,。各組分混合后，溶液穩(wěn)定24 h,。

·CRRT解決方案的定制

下面描述了一些可能受益于定制CRRT解決方案的特定臨床場(chǎng)景：

1.嚴(yán)重低鈉血癥的處理

如果患者有CRRT適應(yīng)證且血清鈉濃度< 120 mmol / L,，使用鈉濃度為140 mmol / L的標(biāo)準(zhǔn)CRRT溶液可能會(huì)增加過快糾正血清鈉濃度的風(fēng)險(xiǎn)，引起滲透性脫髓鞘,。在這種情況下,，可以定制CRRT回路，以提供所需的5 %葡萄糖作為濾器后置換液(即CVVH或CVVHDF),，或者通過使用無菌水將鈉濃度稀釋到所需的水平來定制CRRT溶液,。在進(jìn)行后一種操作時(shí)，應(yīng)考慮到添加無菌水來稀釋袋子中的鈉濃度也會(huì)稀釋其他成分的濃度,。

2.管理嚴(yán)重高鈉血癥或誘發(fā)高鈉血癥來管理顱內(nèi)高壓

定制CRRT溶液(透析液和/或置換液),，加入5至20毫升23.4 %或30 %高滲鹽水，可使5升袋內(nèi)鈉濃度高達(dá)160 mmol / L,。這有助于通過使用含有140 mmol/L鈉的標(biāo)準(zhǔn)溶液來防止過快糾正高鈉血癥和腦水腫的風(fēng)險(xiǎn),。或者,，通過CRRT回路(即濾器后更換液)或CRRT外部輸送高滲溶液也可以達(dá)到同樣的目的,。

3.應(yīng)用含磷CRRT溶液預(yù)防低磷血癥

不斷發(fā)展的觀察數(shù)據(jù)表明,，在CRRT溶液(透析液和/或置換液)中加入1~1.2 mmol / L的磷酸鹽可以顯著減輕CRRT期間發(fā)生的低磷血癥。雖然一些觀察性研究表明含磷CRRT解決方案(或它們對(duì)減輕低磷血癥的作用)對(duì)臨床結(jié)果的潛在影響,，如需要?dú)夤芮虚_術(shù)或使用呼吸機(jī)的天數(shù),，但需要進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以更好地研究預(yù)防低磷血癥對(duì)需要CRRT和機(jī)械通氣的危重癥患者骨骼肌功能和呼吸衰竭的作用,。

·使用無糖CRRT溶液發(fā)生正常血糖性酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)

近年來,，已有多個(gè)病例報(bào)道糖尿病患者在接受無葡萄糖溶液CRRT時(shí)出現(xiàn)正常血糖性酮癥酸中毒。雖然其發(fā)病率和風(fēng)險(xiǎn)因素尚未得到很好的描述,，但臨床醫(yī)生仍應(yīng)警惕正常血糖的酮癥酸中毒可能導(dǎo)致在使用無葡萄糖溶液的CRRT過程中出現(xiàn)的其他原因不明的陰離子間隙代謝性酸中毒,。

抗凝

在所有形式的RRT中，體外回路的凝血是常見的并發(fā)癥,，但由于血液流量低于間歇模式，這使得CRRT的設(shè)置中尤其具有挑戰(zhàn)性,。此外,，與IHD相比，由于更換濾器組的費(fèi)用較高以及相關(guān)的CRRT停機(jī)時(shí)間,，凝血導(dǎo)致的體外循環(huán)故障對(duì)CRRT的影響更大,。雖然理論上CRRT可以在不使用抗凝劑的情況下進(jìn)行，但通常建議使用抗凝劑來減少治療中斷和最大限度地提高清除質(zhì)量,。

普通肝素( UFH )通常作為初始劑量給予,，隨后持續(xù)輸注，目標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間為正常范圍的1.5-2倍,。不論是注入體外循環(huán)回路還是靜脈注射,，UFH的影響都是全身性的，會(huì)給患者帶來出血的風(fēng)險(xiǎn),。

局部枸櫞酸抗凝( RCA )在維持系統(tǒng)正常血鈣的同時(shí),，在體外循環(huán)回路中創(chuàng)造低血鈣環(huán)境。實(shí)際上,，枸櫞酸鹽被注入到回路的動(dòng)脈分支從而螯合鈣,，這是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)多個(gè)步驟的關(guān)鍵輔助因素。當(dāng)體外循環(huán)中的離子鈣水平<0.45 mmol/L時(shí),，凝血被抑制,；再加上補(bǔ)鈣，以維持全身正常的血鈣水平,。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中,，與UFH相比，RCA的出血風(fēng)險(xiǎn)較低,，而低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,。在迄今為止評(píng)估抗凝策略的最大試驗(yàn)中,，局部枸櫞酸鹽與全身肝素抗凝用于重癥急性腎損傷患者的持續(xù)腎臟替代治療(RICH)試驗(yàn)證實(shí)，與UFH相比,，RCA出血風(fēng)險(xiǎn)較低(OR 0.27(95%可信區(qū)間0.15-0.49),，同時(shí)延長(zhǎng)過濾器壽命(44.9(SD 26.9)vs 33.3(SD 25.1)小時(shí))。然而,，在RCA組,，培養(yǎng)證實(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這一發(fā)現(xiàn)在以前的試驗(yàn)中沒有觀察到,。圖2提供了一個(gè)建議的算法,，以幫助指導(dǎo)接受CRRT的患者選擇抗凝劑（詳見Figure 2）。盡管有幾份關(guān)于在密切的代謝監(jiān)測(cè)下安全使用RCA的報(bào)告,，但仍需必須謹(jǐn)慎地用于因肝衰竭,、伴或不伴高乳酸血癥而導(dǎo)致的枸櫞酸鹽代謝受損的患者。面對(duì)枸櫞酸鹽蓄積,，如總鈣/離子鈣> 2.5所示,，可降低枸櫞酸鹽輸注速率和/或增加透析液速率。

為急性腎損傷危重患者提供最佳的腎臟替代治療（上

為急性腎損傷危重患者提供最佳的腎臟替代治療（上

AKI行RRT患者的液體管理

在嚴(yán)重AKI的危重病人中,，液體積累是由輸注液體和排尿量減少引起的,，這可能是多器官毒性的一種強(qiáng)有力的中介因素。此外,，液體積聚與死亡率和腎臟無法恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān),。由于這些原因，實(shí)現(xiàn)和維持正常血容量是任何急性RRT方案的關(guān)鍵目標(biāo),。

理想的超濾處方在急性RRT仍然難以捉摸,。在對(duì)RENAL試驗(yàn)的二次分析中，持續(xù)實(shí)現(xiàn)凈負(fù)累積液體平衡與較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)和更多的無RRT天數(shù)有關(guān),。然而,，在最近對(duì)同一試驗(yàn)的重新分析中，與<1.01mL /kg/h相比,，接受凈超濾率超過1.75 mL/kg/h與更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。這些看似矛盾的發(fā)現(xiàn)可能通過強(qiáng)調(diào)減充血的重要性而得到調(diào)和，但由于可能誘導(dǎo)醫(yī)源性器官損傷而導(dǎo)致高超濾率的同時(shí)伴隨的危害,；反向因果關(guān)系也是可能的：危重癥病程較好的患者可獲得更有效的利尿,，因此更消極的液體平衡，需要更少的積極的體外液體清除,。在這一領(lǐng)域的觀察數(shù)據(jù)的解釋方面的方法學(xué)挑戰(zhàn)突出了設(shè)計(jì)良好的RCT的緊迫性,，該RCT將比較接受RT的AKI危重癥患者不同液體清除策略的效果。

停止CRRT治療

正如最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述所強(qiáng)調(diào)的那樣,，客觀地確定何時(shí)發(fā)生了充分的腎臟恢復(fù),，以安全地停止RRT是具有挑戰(zhàn)性的,。兩個(gè)預(yù)測(cè)CRRT成功下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在單中心進(jìn)行了推導(dǎo)和內(nèi)部驗(yàn)證，并取得了合理的區(qū)分度,。主要的AKI試驗(yàn)通常使用尿量,、代謝參數(shù)和肌酐清除率來指導(dǎo)決策。正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)RECOVER-AKI和LIBERATE-D將應(yīng)用停止或繼續(xù)RRT必須滿足的客觀標(biāo)準(zhǔn)的可行性,。圖3給出了RRT下機(jī)的建議方法（詳見Figure 3）,。

兒科考慮

AKI在住院新生兒和兒童中很常見，并與包括醫(yī)療服務(wù)利用增加在內(nèi)的不良結(jié)果有關(guān),。20%-45%的危重新生兒和兒童以及40%-60%的心臟手術(shù)患者會(huì)發(fā)生急性心肌梗死,，其中1.5-9%的人接受了RRT。最近的技術(shù)進(jìn)步使得在新生兒和兒童中提供安全有效的RRT成為可能,。

腹膜透析

腹膜透析（PD）是一種安全,、有效、價(jià)格低廉的手術(shù)方式,。它通常用于低收入和中低收入國家和特定患者群體的AKI,，如心臟手術(shù)、極低出生體重新生兒以及不可行體外治療的情況,。新的自動(dòng)化PD系統(tǒng)現(xiàn)已問世，較低的填充量適合新生兒群體,。

在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中,，采用幾種策略來優(yōu)化清除和提高PD效率，例如連續(xù)平衡PD(CEPD),、高容量PD(HVPD),、連續(xù)流動(dòng)PD(CFPD)，每種策略都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性,。人們對(duì)使用CFPD治療AKI重新產(chǎn)生了興趣,。在這種技術(shù)中，使用兩個(gè)腹膜導(dǎo)管或一個(gè)雙腔PD導(dǎo)管,，腹腔液的持續(xù)循環(huán)保持在100-300ml/min/1.73m2的高流量,，從而使腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)潛力最大化。一些研究表明,，CFPD在嬰兒和兒童中是安全和有效的,，但需要更多的更大隊(duì)列的數(shù)據(jù)。

血液透析和連續(xù)性腎臟替代治療

新技術(shù)使體外療法在新生兒和小嬰兒中更可行,、更安全,。一種專用的小型過濾器的引入，如Prismaflex HF20,，嬰兒的預(yù)充量為65毫升(BSA 0.2m2),，減少了對(duì)血液預(yù)充量的需求,。專門針對(duì)新生兒的CRRT機(jī)器已經(jīng)開發(fā)出來，并被批準(zhǔn)用于臨床,。

總結(jié)

近年來,，用于指導(dǎo)AKI RRT處方和治療的證據(jù)基礎(chǔ)有所擴(kuò)大(Figure 4)。現(xiàn)在對(duì)啟動(dòng)RRT的情況有了更明確的認(rèn)識(shí),，有確鑿的證據(jù)表明,，在沒有緊急適應(yīng)癥的情況下啟動(dòng)RRT對(duì)患者沒有好處。希望持續(xù)存在的不確定性方面,，特別是在液體管理和RRT停止,，將受到RCT的嚴(yán)格審查，這些研究將產(chǎn)生明確的證據(jù),，為臨床實(shí)踐提供信息,。