血液凈化技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分,、溶質(zhì)方法的總稱，在急診,、危重癥領(lǐng)域得到廣泛的應用,。為進一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應用，國內(nèi)部分專家基于國內(nèi)外臨證據(jù),，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗,，制定《血液凈化急診臨床應用專家共識》。以下主要為該專家共識中血液凈化在急診的臨床應用部分內(nèi)容,。

1. 急性腎損傷(AKI)

血液凈化治療AKI的指征：

(1) AKI患者伴有血流動力學不穩(wěn)定,；

(2) AKI患者伴有顱內(nèi)壓增高或腦水腫；

(3) AKI患者伴有心功能不全,； 

(4) AKI患者伴有高分解代謝,；

(5) AKI患者伴有嚴重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,；

(6) AKI伴有肺水腫,。

目前已知的各種血液凈化方式均能用于AKI的治療。對血流動力學不穩(wěn)定的AKI患者,，建議采用CRRT或持續(xù)緩慢低效透析(SLED),。CRRT(CRRT是指所有連續(xù)24h及24h以上、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱)時置換液超濾量應達20～25mL/(kg·h) 以上,，采用間斷或延長RRT時，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)至少應達到3.9,。

AKI診斷目前采用2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)所確立的KDIGO-AKI診斷標準：48h內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dL(>26.5μmol/L),，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi),；或持續(xù)6h尿量<0.5mL/(kg·h),，具體分級標準見表1。

AKI血液凈化的治療時機目前尚缺乏公認的標準，應根據(jù)臨床和實驗室指標的變化趨勢,，而非單一尿素氮和肌酐值來決定RRT的時機,。一旦出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常,，即應緊急行RRT,。對于危重癥患者伴有的AKI應早期開始CRRT治療，液體超負荷(fluid overload,，F(xiàn)O)是開始CRRT治療的重要指標之一,，當累積的體液超過體質(zhì)量10%時定義為FO，見表2,。

何時終止CRRT治療的指征目前無統(tǒng)一標準,。推薦患者臨床病情好轉(zhuǎn)和腎功能恢復(尿量增加) 可暫停腎臟替代治療。

2. 急性失代償性心力衰竭(ADHF)

對于液體超負荷(FO) 及利尿劑抵抗的ADHF患者,，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療,，常用的模式有緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾(CVVH)。

體外循環(huán)血量過大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴重低血壓,，治療時血流量建議<200mL/min,，凈超濾率<30mL/(kg·h)。

ADHF且利尿劑抵抗和(或) 腎功能損傷的患者可進行超濾,。相對于利尿劑治療,，超濾通過清除等張液體能維持生理性電解質(zhì)平衡，可調(diào)節(jié)液體清除的容量和速率,，以及可以降低神經(jīng)激素活性等,。

3. 急性中毒

建議藥物或毒物中毒后4～6h內(nèi)行血液凈化治療，12h后再進行治療效果較差,。對于藥物或毒物劑量較大,、中毒癥狀明顯的重癥患者，經(jīng)洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理后,，應立即進行CRRT或血液灌流（HP）治療,；對于部分中毒癥狀不明顯，但伴有一個及以上器官受損的患者,，尤其是伴有急性腎衰竭的患者,，在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥之前，即應行血液凈化治療,。有機磷中毒有明確血液凈化指征者,，早期CVVH聯(lián)合HP效果更佳。

毒蕈中毒沒有特效解毒劑,，癥狀較輕者無須血液凈化治療,；癥狀較重,、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦CRRT或HP聯(lián)合CRRT的序貫治療為首選血液凈化手段,。

蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用,，包括血液透析(HD)、PD,、血液灌流(HP)以及HP聯(lián)合HD的序貫治療,，合并MODS者推薦CVVH。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動CRRT治療,。

毒鼠強中毒建議行CRRT治療,，若不具備CRRT治療條件，可連續(xù)多次進行HP聯(lián)合HD治療,，治療時間8～12h,。

關(guān)于各種毒(藥) 物中毒血液凈化治療及其模式選擇，由于缺乏有價值的循證醫(yī)學研究證據(jù),，臨床醫(yī)師應結(jié)合毒(藥)物相對分子質(zhì)量大小,、溶解度、半衰期,、分布容積,、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率(包括腎,、肝等),、藥(毒)代動力學及臨床經(jīng)驗等因素，決定是否進行血液凈化治療及其模式選擇,。

國際中毒血液凈化(EXTRIP) 工作小組推薦與建議：

(1)鋰,、鉈、水楊酸,、丙戊酸,、茶堿、二甲雙胍,、巴比妥類(長效),、甲醇等中毒適合血液凈化； (2) 苯妥英,、對乙酰氨基酚,、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化； (3) 地高辛,、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化,。毒(藥) 物中毒血液凈化及其模式選擇見表3。

相對禁忌證有：(1) 嚴重心功能不全者,； (2) 嚴重貧血或出血者,； (3) 高血壓患者收縮壓>220mmHg(1mmHg=0.133kPa)； (4) 血管活性藥難以糾正的嚴重休克,。

上述毒(藥) 物中毒,，血液凈化多用于重度中毒患者。對于急性百草枯中毒,，目前EXTRIP尚未公布推薦意見,。基于國內(nèi)專家經(jīng)驗,，對于百草枯中毒,，建議應盡快行血液灌流，2～4h內(nèi)開展者效果較好,，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器,，以后根據(jù)血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療。

4. 膿毒癥

CRRT治療膿毒癥的時機建議早期干預,，診斷膿毒癥休克12～48h內(nèi)開始CRRT治療,。CVVH/連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）為主要治療模式，亦可采用多種模式雜合的CRRT,，如CVVH/CVVHDF,、脈沖式高容量血液濾過(PHVHF)、持續(xù)性緩慢低效透析(SLED),、高截留量血液濾過(HCOHF),、高吸附血液濾過(HAHF)、HP,、PE,、配對血漿分離吸附(CPFA)等。

CRRT治療膿毒癥包含兩個方面：一是針對膿毒癥相關(guān)的AKI,，二是針對膿毒癥引發(fā)的SIRS以及多器官功能障礙綜合征(MODS),。膿毒癥誘導的急性腎小管壞死(ATN)常常與腎前因素有關(guān)，如腎灌注降低和全身性低血壓,。但是在膿毒癥相關(guān)的高輸出量性心力衰竭時可能會觀察到腎臟灌注壓增加,。其他因素也可促使該影響產(chǎn)生，如細胞因子的釋放及細胞因子激活中性粒細胞,。

如何界定“早期治療的時機”,，目前尚無一致性指標。建議臨床醫(yī)生可將危重患者入院或入住ICU的天數(shù),、AKI標準和器官(MODS,、SOFA) 及全身病情(APACHEⅡ)評判的標準結(jié)合，制定早期開始CRRT治療的指標,。膿毒癥等需器官支持治療的前提下,，盡早開始CRRT治療,。

血液濾過作為一種血液凈化模式，可清除導致感染性休克血流動力學崩潰的炎性分子,，從而改善預后,。

5. 重癥急性胰腺炎(SAP)

SAP以胰腺出血壞死為特征，病死率高達20%～30%,，早期死亡的原因主要是全身炎癥反應綜合征繼發(fā)的MODS,，SAP的晚期死亡多和感染導致的膿毒癥有關(guān)。

SAP行CRRT治療應在確診48～72h內(nèi)進行,，伴有以下情況者可立即治療： (1) 急性腎功能衰竭,，或尿量≤0.5mL/(kg·h)； (2)2個或2個以上器官功能障礙,；(3)早期高熱(>39℃),、伴心動過速、呼吸急促,，經(jīng)常規(guī)處理效果不明顯者,；(4)嚴重水電解質(zhì)紊亂；(5) 胰性腦病或毒性癥狀明顯者,； (6) 急性肺損傷或ARDS,。CVVH、CVVHDF是合適的CRRT治療模式,，建議高容量血液濾過,，治療劑量不低于35mL/(kg·h)。

高甘油三酯血癥胰腺炎(HTGP)若血清甘油三酯水平>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低鈣血癥,、乳酸酸中毒體征或炎癥/器官功能障礙惡化體征,，且其無血漿分離置換禁忌證，建議采取緊急血漿分離置換療法(TPE),。

高甘油三酯血癥(HTG) 是急性胰腺炎中僅次于飲酒和膽石癥的第三常見病因,。對于重度或極重度HTG加上高脂肪酶水平(>正常上限3倍)的重度HTGP患者，TPE是有益且首選的治療方法,，因為血漿中的甘油三酯阻礙過濾,。建議采用枸櫞酸鹽抗凝。采用枸櫞酸抗凝與降低患者病死率相關(guān),，枸櫞酸是生存的獨立預測因子,。目前尚無證據(jù)做出有關(guān)合適的血漿分離置換液(白蛋白vs.新鮮冰凍血漿) 的推薦。一個治療周期后復查血清甘油三酯水平,，若低于5.7mmol/L,，則停止血漿分離置換治療。若甘油三酯水平升高(>5.7mmol/L)，通常再行血漿分離置換治療,。早期啟動血漿分離置換更可能獲益,。

6. 嚴重創(chuàng)傷

嚴重創(chuàng)傷患者常合并嚴重的橫紋肌溶解綜合征和膿毒血癥，盡快清除肌紅蛋白和炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵,。建議采用CVVH或CVVHDF模式治療,，置換液流量>35mL/(kg·h)，如果可行,，建議采用持續(xù)HVHF模式治療，急性期推薦置換量≥3L/h,。并根據(jù)病情,，聯(lián)合血漿置換和(或)內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。

嚴重創(chuàng)傷患者開展CRRT治療時,，首選局部枸櫞酸鹽抗凝,。采用局部枸櫞酸鹽抗凝時，枸櫞酸的劑量應<26mmol/h,。

由于擠壓或壓力導致的肌細胞破壞引起的全身性改變稱為擠壓綜合征,。損傷導致肌肉破壞后產(chǎn)生的大量肌球蛋白是一種腎毒性物質(zhì)，AKI的發(fā)生與之有關(guān),。治療方面除了常規(guī)的補液,、堿化尿液和肌間隔綜合征治療外，應盡早行RRT,，由于肌球蛋白相對分子質(zhì)量較大,，在選擇RRT時應盡量選擇高通量濾器，最大限度清除血漿中的肌球蛋白,。此外CRRT對電解質(zhì)紊亂,、代謝性酸中毒的糾正均可減少AKI的發(fā)生及促進已發(fā)生AKI的腎功能恢復。

擠壓綜合征患者一旦發(fā)生AKI,，除了維持液體及電解質(zhì)平衡與組織灌注之外,，并無特異性治療，按血液凈化適應證開始透析,，包括FO,、高鉀血癥、嚴重酸血癥和尿毒癥,。由于致死性高鉀血癥的風險很高,，擠壓綜合征患者可能需要頻繁地(每日2次、甚至3次) 血液透析,。使用肝素進行持續(xù)抗凝可能加重嚴重創(chuàng)傷患者的出血風險,。局部枸櫞酸鹽抗凝避免了抗凝相關(guān)問題，但合并嚴重肝功能不全和低氧血癥的患者不適于枸櫞酸抗凝,。

7. 急性電解質(zhì)紊亂

（1）急性血鈉異常 

血清鈉濃度≤120mmol/L界定為重度低鈉血癥,。對AKI,、慢性腎衰竭、腎病綜合征,、心力衰竭,、嚴重創(chuàng)傷、燒傷,、膿毒癥和MODS,、中毒等合并有嚴重低鈉血癥患者應考慮應用CVVH治療。

CVVH治療重度低鈉血癥時,，開始置換液鈉離子濃度高于血清鈉離子15～20mmol/L,，置換液速率2L/h，血流量200～250mL/min,。治療初期6h內(nèi),，血清鈉離子濃度上升速度為(2.5±0.4)mmol/(L·h)，此后逐步下調(diào)血清鈉離子上升速度至(1.2±0.1)mmol/(L·h),。

低鈉血癥初始治療的目標為24h內(nèi)升高血清鈉濃度4～6mmol/L,，避免過快的糾正。對于需緊急治療的患者,，應在6h或更短時間內(nèi)快速達到上述目標,；此后至24h時，血清鈉濃度可保持在恒定水平以防止過快糾正,。任一24h內(nèi),，應控制血清鈉濃度的上升少于9mmol/L。一般來說,，隨后數(shù)日可保持該血清鈉濃度升高速度,，直到血清鈉濃度正常或接近正常,。

急性鹽中毒的患者偶爾會發(fā)生AKI和少尿,，對于這類患者建議行血液透析，可在避免液體過剩的同時降低血清鈉,。急性高鈉血癥的治療目標為24h內(nèi)使血清鈉快速降低至正常水平(即140mmol/L),。對于極高血鈉濃度(>200mmol/L)的患者，建議采用CVVH,，通過加入少量30%或23.9%的鹽水,，將置換液中的鈉濃度調(diào)整至比血清鈉濃度低8～10mEq/L。監(jiān)測血清鈉濃度,，如果血清鈉濃度在6h內(nèi)下降幅度超過2mmol/L,，則需要重新調(diào)整透析液鈉濃度。

若已知或推測低鈉血癥起于過去的24h內(nèi)，或數(shù)小時內(nèi)由于水攝入大量增加導致超急性水中毒(如自我誘導的水中毒,，見于馬拉松運動員,、精神病患者和搖頭丸使用者)，或者短時間內(nèi)(通常<24h)鈉攝入增加導致超急性鹽中毒(如鹽浴,、輸注高滲性碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒,、頭部外傷給予高滲鹽水或者宮內(nèi)給予高滲鹽水誘導流產(chǎn)造成的全身吸收等)，稱為“急性”血鈉異常,。低鈉/高鈉持續(xù)時間超過48h為慢性低鈉/高鈉血癥,。在超急性電解質(zhì)紊亂時，快速糾正血鈉濃度的耐受性好,，可使用常規(guī)血液透析來迅速糾正此類電解質(zhì)紊亂,，而不產(chǎn)生容量超負荷，有效避免滲透性脫髓鞘(也稱為中央橋腦髓鞘溶解癥),、腦疝和癲癇發(fā)作的風險。

（2）重度高鈣血癥

對于血清鈣濃度介于18～20mg/dL(4.5～5mmol/L)并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者,，除藥物治療外，應考慮使用無鈣透析液進行血液透析,。

應用無鈣或幾乎不含鈣的透析液進行血液透析及腹膜透析(雖然速度較慢)都是高鈣血癥的有效治療方法,，兩者被認為是治療高鈣血癥的最后手段。透析適用于存在嚴重惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥的腎功能不全或心力衰竭,，且不能安全地進行補液治療的患者,。應用HD治療無腎功能衰竭的高鈣血癥患者可能需要更改常規(guī)透析液成分，以避免加重病情或引發(fā)其他代謝異常,，特別是低磷血癥,。

（3）高鉀血癥 

常規(guī)措施療效不佳的嚴重高鉀血癥危及生命者，需要進行血液凈化治療,，HD是合適的模式,。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免發(fā)生反復重度高鉀血癥。

血鉀濃度>5.5mmol/L稱為高鉀血癥,。高鉀血癥是一種常見的臨床疾病,，通常由急性或慢性腎臟疾病(CKD)和(或)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸的疾病或者藥物造成的尿鉀排泄功能受損導致。

常規(guī)措施療效不佳,、高鉀血癥較嚴重或因明顯的組織分解引起大量鉀離子從受損細胞中釋放預計血清鉀水平會迅速升高時,，則需要進行血液凈化治療。血液透析是首選方案,，因為CRRT糾正高鉀血癥較為緩慢,。HD每小時可去除25～50mEq的鉀離子，速度差異取決于初始血清鉀濃度、選用透析儀的類型和表面積,、血液流速,、透析液流速、透析時間長短和透析液鉀濃度,。決定去除鉀離子速率的主要因素之一是血漿和透析液的鉀濃度梯度,。

所有血液透析后去除了鉀離子的患者均會發(fā)生血清鉀濃度反彈性升高，這是因為透析時血清鉀離子濃度下降產(chǎn)生了一個使鉀離子向細胞外移動的梯度,。因此,，通常不應在血液透析完成后立即檢測血清鉀濃度，此時測得的結(jié)果可能存在誤導性,。在由于受損細胞(如腫瘤細胞溶解,、橫紋肌溶解) 大量釋放鉀離子而接受緊急血液透析治療高鉀血癥的患者，以及在臨透析前血清鉀濃度高的患者接受定期維持性血液透析之后,，血液透析后鉀反彈更為明顯,。高鈉透析液也會使鉀反彈增加，這是因為血漿滲透壓增加形成梯度使得水分向細胞外移動,，繼而鉀離子向細胞外移動,。

8. 中暑

熱射病(HS)，即重癥中暑,，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高,，超過40℃，伴有皮膚灼熱,、意識障礙(如譫妄,、驚厥、昏迷) 等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征,。對患者的受損器官進行對癥支持治療,，CRRT是一種不可或缺的手段。

CRRT的啟動時機：

① 一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃超過2h,；

② 血鉀>6.5mmol/L,；

③ CK>5000U/L，或上升速度超過1倍/12h,；

④ 少尿,、無尿，或難以控制的容量超負荷,；

⑤ Cr每日遞增值>44.2μmol/L,；

⑥ 難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

⑦ 血流動力學不穩(wěn)定,；

⑧ 嚴重感染,、膿毒血癥,；

⑨ 合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS。如果滿足以上兩項或兩項以上,，則應立即啟動CRRT治療,。

停用CRRT指征：

① 生命體征及病情穩(wěn)定；

② CK<1000U/L,；

③ 水,、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；

④ 尿量>1500mL/d或腎功能恢復正常,。如其他器官均恢復正常,，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療,。

聯(lián)合體外膜肺氧合(ECMO)

ECMO原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外,，在血泵的驅(qū)動下，經(jīng)過膜式氧合器氧合,，再輸回患者體內(nèi),。動力泵產(chǎn)生循環(huán)動力血液的轉(zhuǎn)流減輕了心臟負荷、增加臟器灌注,，膜式氧合器代替肺的工作,，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài),。AKI和FO是需要ECMO輔助的危重患者常見的并發(fā)癥，AKI的發(fā)生率和合并AKI患者的病死率分別高達70% ～85%和80%,。

RRT是ECMO輔助中FO和AKI的有效治療手段,。ECMO可作為CRRT的新的組合應用，聯(lián)合多種血液凈化療法,，在充分心肺功能支持治療的基礎(chǔ)上,，清除毒素和炎癥介質(zhì)，維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),。

ECMO輔助患者均處于至少一個臟器功能衰竭的狀態(tài),，如果合并腎功能不全，AKI一期的患者應及早行RRT治療,，防止繼發(fā)的多臟器功能衰竭,。在RRT模式的選擇上，CVVH和CVVHDF是最常用的模式,。出于對療效,、血流動力學、資源消耗和抗凝等方面的考慮,，CRRT和間歇性腎臟替代治療(IRRT)的優(yōu)劣并沒有明確的定論,，近年來又提出了延長式間歇性腎臟替代療法(PIRRT),，以避免上述兩種方式的缺點。

以目前的證據(jù),，無論選擇何種模式,，透析效果和對患者預后的影響并不顯著。透析劑量與RRT的模式相關(guān),，IRRT應確保每次透析的Kt/V大于1.2,；CVVH建議35mL/(kg·h) 的速度；CVVHDF也至少應保證20mL/(kg·h),。在臨床實際情況下,，受限于循環(huán)穩(wěn)定、出入量控制等因素,，不容易達到透析充分性,，在臨床條件容許的條件下盡量充分透析。除了透析量之外,，RRT治療中的液體絕對濾出量,，要根據(jù)患者的液體累計負荷和有效血容量的需求掌握。

以上內(nèi)容摘自：血液凈化急診臨床應用專家共識.血液凈化急診臨床應用專家共識.中華急診醫(yī)學雜志.2017,26(1):24-36.