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引言 鮑曼不動(dòng)桿菌是造成醫(yī)院感染的重要條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長期存活,，易發(fā)感染對象為ICU長期住院以及長期使用抗生素病人,。 作為條件致病菌可引起菌血癥、腦膜炎,、心內(nèi)膜炎及肺部感染等疾病,，鮑曼不動(dòng)桿菌是造成肺炎和敗血癥的常見病原體，因其高度耐藥性而成為世界范圍內(nèi)感染治療的首要難題之一,。 病史資料 門診輔助檢查 2022.7.13 急診血常規(guī)+快速：快速超敏CRP194.86mg/L,，WBC9.9×109/L,，N83.3%，LY10.6%,，HGB45g/L,，PLT165×109/L。 急診降鈣素原定量：1.82ng/ml 急診凝血功能/DD/ATⅢ：凝血酶原時(shí)間16.0秒↑,，國際標(biāo)準(zhǔn)比率1.33↑,，PT活動(dòng)度53%↓，纖維蛋白原5.91g/L↑,，抗凝血酶III63.0%↓,。 急診腎功能：尿素14.9mmol/L↑，肌酐308μmol/L↑,。葡萄糖8.56mmol/L↑,，肌紅蛋白220.1ng/ml↑，BNP255.3pg/ml 血?dú)夥治鯬H7.334↓,，二氧化碳分壓31.6mmHg↓,，氧分壓82.0mmHg↓，碳酸氫根16.3mmol/L↓,，葡萄糖 (全血)8.40mmol/L↑,，LAC0.9mmol/L  2022.7.12 影像結(jié)論：左肺下葉見斑片高密度影，邊緣模糊,；右肺中葉萎陷,；左肺及右肺下葉見條索狀影  2022.7.13 影像結(jié)論：闌尾稍增粗，管徑約8mm,，回盲部滲出,，升結(jié)腸-盲腸腸壁水腫，膽囊多發(fā)結(jié)石 住院輔助檢查 · 2022.7.14快速超敏CRP153.37mg/L↑,白細(xì)胞11.0×109/L↑,，中性粒百分?jǐn)?shù)86.8%↑,，淋巴百分?jǐn)?shù)8.4%↓,，紅細(xì)胞2.07×1012/L，血紅蛋白57g/L↓,，紅細(xì)胞壓積0.178↓,，血小板189×109/L · 2022.7.14 降鈣素原1.06ng/ml · 2022.7.14 肝腎功能：前白蛋白78.5mg/L↓，白蛋白24.7g/L↓,，血清淀粉樣蛋白A602.1mg/L↑尿素18.4mmol/L↑,，肌酐 (血) 251μmol/L↑，尿酸616μmol/L↑,，胱抑素C3.79mg/L↑,，總膽固醇5.55mmol/L↑，甘油三酯2.73mmol/L↑,，載脂蛋白E131.7mg/L↑ · 2022.7.14 腦鈉尿肽1421.0pg/ml↑ · 2022.7.18 輔助T細(xì)胞絕對值120/μl↓,，細(xì)胞毒T細(xì)胞比例8.9%↓，細(xì)胞毒T細(xì)胞絕對值37/μl↓ 入院診斷結(jié)果 1. 急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎 2. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (支架術(shù)后) 3. 心功能不全 4. 肺部感染 5. 肺氣腫 6. 重度貧血 7. 腎功能不全 8. 膽囊結(jié)石 9. 膿毒血癥 診療經(jīng)過 · 入院后診治：吸氧,，先后予抗凝,，解痙平喘，激素,，強(qiáng)心,，利尿，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈,，調(diào)脂,，亞胺培南西司他丁針、美羅培南針抗感染6天,，反復(fù)出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作,，發(fā)作伴有氧合下降，給予鎮(zhèn)靜等處理后,，病情有所緩解。 · 病情變化：2022.7.19 患者心電圖提示室顫心律,，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,，立即開始床旁胸外心臟按壓，氣管插管,，同時(shí)靜脈注射腎上腺素針1mg,、阿托品針0.5mg，送檢急診血?dú)?，?00J除顫一次,。 · CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù),、體溫：入院后反復(fù)升高 · CT結(jié)果： 2022.7.27 急診頭顱CT未見明顯急癥征象,，兩側(cè)基底節(jié)區(qū),、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)及腦干隙性腦梗塞； 2022.8.3 兩側(cè)枕葉出血性腦梗塞可能,，兩側(cè)基底節(jié)區(qū),、側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)及腦干隙性腦梗塞。 · 痰培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單胞菌,、棒狀桿菌  · 分泌物培養(yǎng)結(jié)果：棒狀桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌,，碳青霉烯酶耐藥  · 肛周分泌物CRE耐藥篩查報(bào)告：鮑曼不動(dòng)桿菌，碳青霉烯酶耐藥  · 血培養(yǎng)報(bào)告  PMseq病原體鑒定及耐藥毒力分析 · 2022.7.29 采集患者肺泡灌洗液和全血樣本,，送檢華大基因進(jìn)行PMseq?病原微生物高通量基因檢測,。在肺泡樣本中，測序數(shù)據(jù)量51M情況下,，檢出大量鮑曼不動(dòng)桿菌及白色念珠菌序列,，并提示為耐碳青霉烯OXA和高毒力鮑曼。      本案例中通過PMseq?檢測出鮑曼不動(dòng)桿菌,，并檢測出耐藥基因OXA,，院內(nèi)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果也顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌且對碳青霉烯酶耐藥，二者結(jié)果一致,。 病情回顧 急性壞疽性闌尾炎合并 (心,、肺、腎) 功能不全 心肺功能差 手術(shù)暫停 反復(fù)哮喘樣發(fā)作 出現(xiàn)惡性心律失常室顫心肺復(fù)蘇術(shù) 肺部感染加重 出血性腦梗死 缺氧缺血性腦病 膿毒性休克 MOF 自動(dòng)出院 抗生素治療情況 調(diào)整治療后,，體溫恢復(fù)正常,，自動(dòng)出院。自動(dòng)出院診斷：膿毒性休克,，肺部感染,，MOF，心肺復(fù)蘇術(shù),，缺氧缺血性腦病,，出血性腦梗死。 耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動(dòng)桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌的高度耐藥性對全球臨床感染的抗感染治療構(gòu)成了嚴(yán)重威脅,。 近年來,，多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌日漸普遍，甚至從新生兒標(biāo)本中分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌也出現(xiàn)了對多種抗生素耐藥的情況,。 為鼓勵(lì)新型抗菌藥物的研發(fā),，世界衛(wèi)生組織 (WHO) 做出了一系列的努力，包括創(chuàng)建抗生素耐藥細(xì)菌優(yōu)先清單,，并承諾對清單上的相關(guān)研究優(yōu)先供資,，而清單首位便是耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動(dòng)桿菌 (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB),。 而臨床上仍然需要嚴(yán)格控制傳統(tǒng)抗生素的使用,，避免更多耐藥菌的出現(xiàn),。據(jù)統(tǒng)計(jì)，碳青霉烯類,、舒巴坦,、替加環(huán)素以及多黏菌素是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常見藥物。
結(jié) 語 全球感染性疾病的發(fā)病率逐年上升,，病原體呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜化的發(fā)展趨勢,，嚴(yán)重威脅著人類健康。各種耐藥菌及高毒力株的出現(xiàn),，導(dǎo)致了感染性疾病發(fā)病率和病死率居高不下,。mNGS技術(shù)檢測快速、通量高,，近年來在臨床上已得到廣泛應(yīng)用,，成為了病原檢測的王牌利器，為快速精準(zhǔn)診治感染,，挽救患者生命發(fā)揮了舉足輕重的作用,。mNGS無需預(yù)先假設(shè)、無需培養(yǎng)適用于多種臨床樣本,。華大基因PMseq?當(dāng)前平均數(shù)據(jù)量已達(dá)35-40M,，高數(shù)據(jù)量帶來高的檢測敏感性，可以無偏性的檢測細(xì)菌,、真菌,、病毒、寄生蟲等17,500種病原體及代表性耐藥和毒力基因,。華大基因一直以來秉承高數(shù)據(jù)量高覆蓋度的測序策略,，只有高數(shù)據(jù)量和高覆蓋度才能夠支持開展耐藥與毒力的分析，助力臨床精準(zhǔn)判讀和決策,。 當(dāng)利用mNGS進(jìn)行耐藥基因預(yù)測時(shí),，數(shù)據(jù)庫內(nèi)基因的選擇尤為重要，其實(shí)并非基因數(shù)量越多越好,。如何做到精準(zhǔn)匹配和預(yù)測,，避免錯(cuò)誤的信息進(jìn)而誤導(dǎo)臨床用藥顯得尤為重要。PMDB-耐藥/毒力數(shù)據(jù)庫,，經(jīng)過大數(shù)據(jù)測試嚴(yán)格篩選，最終選擇了抗性基因數(shù)據(jù)庫(CARD數(shù)據(jù)庫,，http://arpcard.) 內(nèi)收錄的耐藥機(jī)制明確的含CTX-M,、KPC、OXA,、MecA,、NDM等在內(nèi)的32種代表性耐藥基因和病原菌毒力因子數(shù)據(jù)庫 (VFDB數(shù)據(jù)庫,，http://www./VFs/main.htm) 收錄的致病機(jī)理明確的含高毒力肺炎克雷伯菌的rmpA、rmpA2,、iutA基因,；單核李斯特氏菌hly基因；及霍亂弧菌ctxA/ctxB基因等在內(nèi)的281種代表性毒力基因,。保證了PMseq?檢測耐藥毒力的高準(zhǔn)確性,。 *感謝麗水市中心醫(yī)院ICU孫建主任醫(yī)師提供臨床案例 參考文獻(xiàn)： [1]李招吟倩,謝靜玲,楊葵,李光榮,劉靳波.鮑曼不動(dòng)桿菌感染及治療的研究進(jìn)展[J/OL].中國抗生素雜志,2022(08):766-771. [2]蔡楊, 凌保東. 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生物被膜相關(guān)基因及整合子與耐藥性的關(guān)系[J]. 中國感染控制雜志, 2022(021-007). |
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