發(fā)表者：郭偉
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中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

一,、概述：共識目的和意義

鮑曼不動桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力,，多重耐藥、廣泛耐藥,、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行^[1],，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動桿菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株,，包括：抗假單胞菌頭孢菌素,、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦,、頭孢哌酮/舒巴坦,、氨芐西林/舒巴坦）,、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素,；廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii,，XDRAB）是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐藥鮑曼不動桿菌（Pan Drug Resistant A. baumannii,， PDRAB）則指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 ^[2-4],。目前,，鮑曼不動桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑,，制定針對該問題的權(quán)威共識將能規(guī)范并提高我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平,。

二、流行病學(xué),、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制

鮑曼不動桿菌已成為我國院內(nèi)感染的主要致病菌之一,。根據(jù)2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%,，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌 ^[5],。鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散 ^[6],。鮑曼不動桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長時(shí)間住院,、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣,、侵入性操作,、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等 ^[7]。鮑曼不動桿菌感染常見于危重患者,，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染 ^[8],。鮑曼不動桿菌感染患者病死率高 ^[9]，但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究,。

鮑曼不動桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎,、血流感染、腹腔感染,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等 ^[7],。鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部,，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌,。2010年CHINET監(jiān)測提示不動桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離的革蘭陰性菌的19.4%,，其中鮑曼不動桿菌占17.5%,；位于腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為7.2%,；占血流感染革蘭陰性菌的3.9%,；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%；尿液分離革蘭陰性菌的2.7%,。不動桿菌占腹腔感染分離菌的4.2% ^[10],。

鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要見于澳洲和亞洲的新加波及香港、臺灣等國家和地區(qū)^[11],。國外也有鮑曼不動桿菌社區(qū)血流感染,、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個(gè)例報(bào)道^[11],，我國大陸未見報(bào)道,。

鮑曼不動桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國外研究發(fā)現(xiàn)多粘菌素E的敏感性最高^[12],；我國缺乏多粘菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),，有研究提示其耐藥率最低為10.8％ ^[5]，其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素,。2010年中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%,、米諾環(huán)素次之為31.2%，其他藥物如亞胺培南,、美羅培南,、頭孢吡肟、頭孢他啶,、頭孢西丁,、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦,、阿米卡星,、慶大霉素、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,。鮑曼不動桿菌耐藥率存在地區(qū)差異,，臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果。

鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有 ^[1]：1,、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶,，部分菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶,；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同,，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2,、藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA,、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥,，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3,、藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá),。鮑曼不動桿菌基因組顯示^[13]，其富含外排泵基因,，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用,。

三、感染病原學(xué)診斷

鮑曼不動桿菌是條件致病菌,，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境,，易在住院患者皮膚、結(jié)膜,、口腔、呼吸道,、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植^[7],。臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。⑴在采集血液,、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí),，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染,。血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行,。⑵采集呼吸道標(biāo)本時(shí)，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求,、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣,，盡量提高呼吸道分泌物標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量,，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢,，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài),。呼吸道標(biāo)本的半定量,、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。⑶對于鮑曼不動桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染,，甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果,，病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法：①淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后,，使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可,；②蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣；但不易獲取,，培養(yǎng)陽性率較低,；③復(fù)雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢,、穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng),，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng),。

鮑曼不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個(gè)或成對排列,，專性需氧,，觸酶陽性，氧化酶陰性,，動力陰性,，容易與其它非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是,，鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色,，尤其是血培養(yǎng)陽性標(biāo)本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌,。

根據(jù) DNA雜交技術(shù),，不動桿菌分為25個(gè)DNA同源群（或基因型）^[14]。但臨床微生物實(shí)驗(yàn)室很難將不動桿菌鑒定到種水平,，準(zhǔn)確將不動桿菌鑒定到種常需使用分子生物學(xué)方法 ^[15-18],。目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（如API 20NE,、Vitek 2,、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鑒定不動桿菌，由于鮑曼不動桿菌,、醋酸鈣不動桿菌,、不動桿菌基因型3和不動桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分,，通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動桿菌-鮑曼不動桿菌復(fù)合體,，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動桿菌。因此,，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動桿菌實(shí)際為“鮑曼不動桿菌群”,。“鮑曼不動桿菌群”的四種菌種致病力,、耐藥性相近,，臨床診斷和治療相似。

根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會CLSI規(guī)定 ^[19],，不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法,。對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對于XDRAB或PDRAB感染,，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn),，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用,，但該方法較為繁瑣,；也可采用K-B法，將待測藥敏紙片放置相鄰,、距離合適的位置,，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法,，把Etest條在合適的位置交叉疊放,，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合,。

四,、感染治療

（一）鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則

應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度,、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn),。主要原則有：①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難,，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物；②聯(lián)合用藥,，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥,；③通常需用較大劑量；④療程常需較長,；⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物,，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；⑥肝,、腎功能異常者,、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整,；⑦混合感染比例高,，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；⑧常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理,。

（二）治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物

1. 舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑與β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用,，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，國際上常使用氨芐西林/舒巴坦,，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染,。對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天，對MDRAB,、XDRAB,、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天,，分3-4次給藥^{[20, 21]},。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量,。

1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h,，靜脈滴注。對于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素,、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥,。

2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注,。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合,。

3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染,。

2. 碳青霉烯類抗生素：臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南,、美羅培南、帕尼培南及比阿培南,，可用于敏感菌所致的各類感染,，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h,，靜脈滴注,。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0 q8h,。PK/PD研究顯示,，對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通過增加給藥次數(shù),、加大給藥劑量,、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T_>MIC）延長,，部分感染病例有效,，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究 ^[22]。

3. 多粘菌素類抗生素：分為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin,，黏菌素）,，臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB,、PDRAB感染的治療,。國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200^萬U~400^萬U（100^萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴 ^{[21, 22]},。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高,，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測,。另外,，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物 ^[23],。國內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少,。

4. 替加環(huán)素（tigecycline）：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物,。對MDRAB,、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌的MIC₉₀為2mg/L ^[24],。近期各地報(bào)告的敏感性差異大,，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用 ^[25],。由于其組織分布廣泛,，血藥濃度、腦脊液濃度低,，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用^[24],。美國FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎,。常用給藥方案為首劑100mg,，之后50mg q12h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng),。

5. 四環(huán)素類抗菌藥物：美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注,，但臨床資料不多,。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染,。

6. 氨基糖苷類抗生素：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染,。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥,，對于嚴(yán)重感染且腎功能正常者,，可加量至0.8g 每天一次給藥 ^[21]。用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī),，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度,。

7. 其他：對鮑曼不動桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶,、頭孢吡肟，其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦,，但耐藥率高,，達(dá)64.1％～68.3％，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用,。體外及動物體內(nèi)研究顯示,，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用 ^{[20, 22]}，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一,，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療,。

（三）鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇

1. 非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物；

 2．MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦,、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素,，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；

3． XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案,，甚至三藥聯(lián)合方案,。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）,、多粘菌素E,、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等^{[21, 26, 27]},；②以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合,，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素^{[20, 28]},；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合,，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素,、多粘菌素E,、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素^{[29-  31]},。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素,、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等^{[22, 21]}。

上述方案中,，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服）,，臨床有治療成功報(bào)道，但缺乏大規(guī)模臨床研究,；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者,。

4．PDRAB感染：常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案,。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質(zhì)性耐藥,，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性^[32],，因此多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究,。也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求,，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù),、延長給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案,。

五、主要感染類型與診治

1,、院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎

鮑曼不動桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者,， MDRAB感染的死亡率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院時(shí)間和住ICU時(shí)間延長 ^[7],。建議增加實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例,、CRP、PCT等

呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌,。判斷鮑曼不動桿菌肺部感染,，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細(xì)胞及/或中性分類,、C-反應(yīng)蛋白增高）以外,，應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的,、或持續(xù)的,、或加重的肺部滲出、浸潤,、實(shí)變,；②宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病,、免疫狀態(tài),、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等,；③正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn),，復(fù)又加重,，在時(shí)間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合,；④從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量,、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）,、涂片所見等,，評價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；⑤2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長,。

目前對于鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范,，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除,，有學(xué)者推薦療程不小于2周^[33],。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動桿菌，病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管,，必要時(shí)可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,。抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌肺炎迄今僅有非對照的小樣本的臨床病例研究或個(gè)案報(bào)道,，缺少隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),，尤其是大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。盡管如此,，治療XDRAB,、PDRAB仍需進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合 ^[34]?？咕委熅唧w參考抗菌藥物治療部分,。

2、血流感染（包括留置管相關(guān)血流感染）

鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部,、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染 ^{[35, 36]},。重癥患者，鮑曼不動桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動桿菌的定植 ^[37],，故對非無菌部位分離的鮑曼不動桿菌應(yīng)給予高度重視,，特別是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)酌情根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果經(jīng)驗(yàn)使用針對鮑曼不動桿菌感染有效的抗菌藥物,。如能除外皮膚定植菌污染,，血培養(yǎng)陽性是血流感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。

鮑曼不動桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度,、并發(fā)癥,、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染,，若治療反應(yīng)好,，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周,，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周 ^[38-39],。

祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié),。所有血流感染患者,，均應(yīng)排查可能的來源。導(dǎo)管相關(guān)性感染,，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管,，特別是短期留置導(dǎo)管及分離菌株為耐藥菌時(shí) ^{[38, 40]}。一定要保留導(dǎo)管的,，若出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染,、遷徙性感染或敏感藥物治療72小時(shí)以上仍存在感染表現(xiàn)的，應(yīng)立即拔除,。對革蘭陰性桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染尚無抗菌藥物封管治療的推薦,。對裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)熱的,，應(yīng)查找感染遷徙灶,，建議行心臟超聲檢查，有條件可行經(jīng)食道超聲檢查,，以除外感染性心內(nèi)膜炎,。 

另外，外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一,。如感染性心內(nèi)膜炎,、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療,。

3,、術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染

鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管，其他還包括術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,、術(shù)后腦脊液漏,、廣譜抗菌藥物使用等。鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染^{[8, 41]},。

鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感,、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB,、XDRAB,、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療,，療程往往需要4～6周 ^[8],。合并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者,，在綜合治療基礎(chǔ)上加用脫水劑治療效果仍不滿意者,，可采用腦脊液引流，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察,，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染可能,。

4,、腹腔感染

鮑曼不動桿菌可以通過血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染，但絕大多數(shù)通過侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染,，尤其是在腹腔置管,、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動桿菌腹腔感染,。

鮑曼不動桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,、膽道感染、腹腔膿腫,、胰腺炎,、肝膿腫等。常見的癥狀為畏寒發(fā)熱,、腹痛,、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細(xì)胞的升高,，而無明顯感染毒血癥表現(xiàn),。

腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌還是定植菌?；颊哂懈骨恢霉?，需盡早拔除腹腔置管，若無臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療,。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 ^[42],。鮑曼不動桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。

5,、泌尿系感染（主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染）

鮑曼不動桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過血流或淋巴管途徑,，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起。其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關(guān)因素,，如手術(shù)治療,、留置導(dǎo)尿管、局部用藥,；尿路梗阻性疾病,，如前列腺增生、尿路結(jié)石,、尿道狹窄,；全身長期使用抗菌藥物；放療與化療,；機(jī)體免疫功能受損,；長期臥床等 ^[43],。

鮑曼不動桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等,，并可繼發(fā)附睪炎,、前列腺炎、菌血癥,。常見的癥狀同一般細(xì)菌性尿路感染,，在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無明顯區(qū)別，診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查,。

尿液培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長：首先需明確是無癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染,。前者除妊娠期婦女和學(xué)齡前兒童，以及擬行泌尿外科手術(shù)者外,，一般不推薦抗菌藥物治療,。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更長時(shí)間,，在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換或去除留置管,，留取尿培養(yǎng)及藥敏，保持引流通暢,。鮑曼不動桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善,，一般抗菌藥物使用7天；對于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染,，如果起始治療反應(yīng)相對延遲,，一般推薦10~14天，甚至需要21天,；如臨床治療效果不佳,，除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流,，尋找及去除尿路梗阻性因素,，并明確是否繼續(xù)發(fā)菌血癥 ^{[44, 45]}。鮑曼不動桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識抗菌藥物部分,。

6,、皮膚軟組織感染

皮膚屏障破壞及鮑曼不動桿菌皮膚定植是鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者,，如糖尿病,、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者,、艾滋病,、長期住院的重癥患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見,，其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主,、鮑曼不動桿菌較少見。鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染,，常見合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌,、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等 ^{[46, 47]},。

分級診斷主要通過臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，目前分為4級,。1級只有局部癥狀體征,；2級伴有發(fā)熱等全身癥狀，但無并發(fā)癥,；3級合并中毒癥狀,，如心動過速、呼吸異常等,；4級為膿毒癥或威脅生命的感染,，如壞死性筋膜炎。按復(fù)雜程度可分為單純性和復(fù)雜性,，前者包括單一膿腫,、膿皰病、癤腫,、蜂窩組織炎等,；后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感染，常引起嚴(yán)重深部軟組織感染,，應(yīng)提高警惕,，早期識別 ^[48]。

治療原則：根據(jù)分級,、分類,，采取局部治療與全身用藥相結(jié)合，抗菌治療與輔助治療措施（如換藥,、清創(chuàng),、手術(shù)等）相結(jié)合。通常3級及以上患者需住院,，單純性感染（如單個(gè)癤或毛囊炎）簡單外科處理即可,，復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物（如敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素），具體抗菌治療方案見抗菌藥物治療部分,，必要時(shí)外科手術(shù),。療程因病情而異，復(fù)雜性感染可能需要較長的療程。

7,、其他感染

鮑曼不動桿菌除引起上述各個(gè)系統(tǒng)和部位的感染外,，尚可引起其他部位感染，但相對比較少見,，缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料,，僅見個(gè)例報(bào)道。（1）,、壞死性筋膜炎,，見于糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)的患者,，常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療 ^[49],；（2）、化膿性關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作,，需外科清創(chuàng),、引流聯(lián)合抗菌藥物治療，有遺留功能障礙報(bào)道 ^[50],；（3）,、縱隔炎：常有胸部手術(shù)或外傷史、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,，需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療^{[51, 52]},；（4）、骨髓炎：見于有外傷史患者 ^[53],；（5）,、頸部深部膿腫：可見于糖尿病患者，需外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療 ^[54],；（6）,、懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎：僅見個(gè)例報(bào)道,，導(dǎo)致新生兒早產(chǎn),，分別給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染治療后好轉(zhuǎn) ^[55]。

六,、鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控

鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染,，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果,。因此,，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要從以下幾個(gè)方面考慮,。

1,、加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理,，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。

由于抗菌藥物的廣泛使用,，鮑曼不動桿菌的耐藥性明顯增加,，出現(xiàn)MDRAB、XDRAB,、PDRAB,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測藥物使用,，同時(shí)聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員,、感染病專家和感染防控人員對微生物耐藥性增加的趨勢進(jìn)行干預(yù)，至少可以延緩鮑曼不動桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展,。

2,、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈插管,、氣管插管,、放置留置尿管,、放置引流管等操作時(shí),，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素,。對于留置的醫(yī)療器械要嚴(yán)格實(shí)施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一攬子策略,，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染,、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染等,。

3、阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑

3.1,、強(qiáng)化手衛(wèi)生

多重耐藥鮑曼不動桿菌最常見的傳播機(jī)制是接觸傳播,，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見的傳播媒介是醫(yī)務(wù)人員的手。因此手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制措施的重點(diǎn),，對于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺,。醫(yī)護(hù)人員、病房工作人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,。

目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化方法監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制訂并建立監(jiān)測系統(tǒng)。重要的措施包括監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性,、張貼相關(guān)標(biāo)志和提醒,、設(shè)置便利的手衛(wèi)生設(shè)施和相關(guān)物品以及提供培訓(xùn)指導(dǎo)^{[56, 57]}。

3.2,、實(shí)施接觸隔離

多重耐藥鮑曼不動桿菌感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置,；如條件不允許,，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上條件不能達(dá)到患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無切口,、無侵入性操作,、非免疫力低下等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采用,，則至少應(yīng)該對感染或患者患者進(jìn)行明確標(biāo)識,、進(jìn)行床邊隔離。接觸預(yù)防應(yīng)用于所有已被確認(rèn)的多重耐藥鮑曼不動桿菌感染或定植患者,，具體措施參加衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》,。

3.3、加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒

有效的環(huán)境與設(shè)備清潔/消毒有助于減少多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）的傳播風(fēng)險(xiǎn),。正規(guī)培訓(xùn)保潔員,、采用合格的消毒/滅菌劑、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。環(huán)境清潔應(yīng)當(dāng)每日一次或更多,，尤其是患者密切接觸的區(qū)域。

環(huán)境清潔監(jiān)測：使用標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境清潔,、消毒核查表,將確保這些操作的正確性和恒定性,。監(jiān)測表明某間病房或整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清潔不充分時(shí)，應(yīng)改進(jìn)并執(zhí)行新的核查表,，以提高清潔效果,。  

3.4、必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查

主動監(jiān)測培養(yǎng),。進(jìn)行篩查培養(yǎng)是加強(qiáng)干預(yù)措施的重要組成部分,。研究表明多重耐藥鮑曼不動桿菌的持續(xù)傳播發(fā)生在有大量易感人群的部門如ICU。全身多部位篩查能增加檢測有效性,，可選擇的部位包括鼻腔,、咽喉、皮膚如腋下和/或腹股溝,、直腸,、開放性切口和氣管吸引物。

環(huán)境篩查,。對多重耐藥鮑曼不動桿菌暴發(fā)或流行的部門,，應(yīng)對患者周圍的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行微生物標(biāo)本采樣和培養(yǎng)，明確感染來源,。通常用液體培養(yǎng)基或磷酸鹽緩沖液預(yù)濕的培養(yǎng)拭子對可能污染的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行采樣.水源性樣本用無菌試管收集,。使用預(yù)濕的無菌紗布墊或浸于中性緩沖液中的“海綿棒”從環(huán)境/設(shè)備表面和縫隙中采樣，可能獲得更好的效果,。