翻譯：河北省吳橋縣人民醫(yī)院  聞慧

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

大約60%-80%的RA患者患有呼吸系統(tǒng)疾病,，可累及呼吸道、肺實質和胸膜,。呼吸系統(tǒng)損害是類風濕關節(jié)炎第二大常見死亡原因,，占總死亡率的20%。

肺部受累歷來被認為是RA的晚期表現(xiàn),。然而,，越來越多的證據(jù)表明，肺可能是RA的起始部位,，因為患者可能在沒有關節(jié)癥狀時出現(xiàn)實質性肺疾病,，并檢測出ACPA陽性的痰和ACPA陰性的血清結果。此外,，實質性肺疾病對血清陽性和血清陰性的患者的影響不成比例,，并且在肺和滑膜中發(fā)現(xiàn)了相同的瓜氨酸肽，也進一步支持了一種可能始發(fā)于肺部,，再累及RA患者關節(jié)的過程,。同樣，盡管普遍認為吸煙,、吸入毒素和肺部感染可以激發(fā)局部炎癥反應并促進肺部的蛋白質瓜氨酸化,，進而可能導致免疫激活,支氣管相關淋巴組織的形成和抗體產生(ACPA和類風濕因子)，但其發(fā)病機制尚不清楚,。

間質性肺病

ILD是RA最常見的肺部表現(xiàn)之一,，是第二大致死原因,，主要是呼吸衰竭、重疊感染和肺癌,。ILD是RA唯一患病率逐年增高的EAM,。大約10%的患者的疾病有臨床意義，而大約30%的患者有亞臨床疾病,。在多達15%的患者中,，ILD先于RA確診，而多達34%的患者被同時確診,。RA中ILD的危險因子包括吸煙,、年齡較大、男性和較高的疾病活動性評分,。盡管證據(jù)不一致,，但已提議RA中ILD與某些藥物如TNF-α拮抗劑有關。表3列出了RA中不同類型ILD及其各自的影像表現(xiàn),。

普通型間質性肺炎-普通型間質性肺炎是RA最常見的ILD纖維化類型(60%的病例)(圖8),。RA中普通型間質性肺炎預后最差，其存活率與特發(fā)性肺纖維化的存活率相當,，與其他CTD的普通型間質性肺炎相比,，存活率較短。主要CT表現(xiàn)為以基底部和周邊部為主的肺部纖維化,，伴有外周牽拉性支氣管擴張和/或細支氣管擴張,。可能伴有或不伴有蜂窩樣改變,。纖維化的分布通常是不均勻的,，也可能是不對稱的。RA相關的普通型間質性肺炎的影像表現(xiàn)可能與特發(fā)性肺纖維化相同,，鑒別診斷有困難,。Chung等人給出了與特發(fā)性肺纖維化相比，CTD的普通型間質性肺炎的三個影像特征：蜂窩肺(圖8a),、直緣征(圖8b)和前上葉征（the anterior upper lobe sign）(圖8c),。類風濕結節(jié)或胸膜疾病的存在(5%-15%的病例)也提示RA中的ILD。

圖8. 79歲類風濕性關節(jié)炎患者的普通型間質性肺炎,。(a)軸位平掃CT表現(xiàn)為蜂窩狀(箭頭)和網狀(箭頭),，以基底和胸膜下為主，與普通型間質性肺炎纖維化類型相一致,。(b)冠狀平掃CT圖像顯示直緣征(箭頭),，纖維化與正常肺之間形成平直的交界面，不沿側胸壁向上延伸,。(c)矢狀位平掃可見上葉呈蜂窩狀和網狀,，前方最明顯,，與前上葉征(箭頭)一致。

非特異性間質性肺炎-非特異性間質性肺炎(圖9)是類風濕關節(jié)炎(約三分之一的病例)中第二常見的ILD類型,。與普通型間質性肺炎相比,，非特異性間質性肺炎的關節(jié)病程更長、疾病進展風險更低,、治療反應更好,、預后更好。特發(fā)性非特異性間質性肺炎與CTD的存活率無差異,。CT表現(xiàn)包括以基底和外周為主的磨玻璃影和細網狀影,，有或無迅速的[1] 胸膜下不受累，和牽拉性支氣管擴張,。纖維化通常是均勻和對稱分布的，與普通間質性肺炎相比,，牽拉性支氣管擴張往往相對集中,。

圖9.60歲女性類風濕性關節(jié)炎患者的非特異性間質性肺炎。(a)軸位平掃CT圖像顯示均勻的纖維化,，以磨玻璃影(箭頭)為特征,，下葉基底部疊加細小網狀影和牽拉性支氣管擴張(箭尖)，與非特異性間質性肺炎相一致,。(b)冠狀位CT平掃顯示以基底為主的纖維化(箭頭),。

機化性肺炎：在RA中第三常見的ILD(占病例的11%)，機化性肺炎是對肺泡上皮損傷的非特異性反應,，特征是肺泡管,、肺泡腔和終末細支氣管內肉芽組織填塞，伴有肺泡壁炎癥浸潤(圖10),。機化性肺炎在關節(jié)疾病出現(xiàn)之前或作為類風濕性關節(jié)炎的唯一表現(xiàn)是罕見的,。患者通常表現(xiàn)為持續(xù)干咳,、呼吸困難,、低熱、身體不適和體重減輕,。機化性肺炎可以單獨發(fā)生,，也可以與其他ILD類型一起發(fā)生。盡管CTD—機化性肺炎往往比隱源性機化性肺炎更具侵襲性,，但總體預后良好,，治療有效率高，死亡率低,。

圖10.71歲女性類風濕性關節(jié)炎患者的肺炎組織,。軸位平掃CT圖像顯示機化性肺炎的支氣管血管周圍和胸膜下實變(箭頭),，在皮質類固醇治療后的隨訪檢查中消失。

機化性肺炎的CT表現(xiàn)各不相同,，通常包括外周和支氣管血管周圍實變影,、磨玻璃影和結節(jié)(圖10)。也可能出現(xiàn)反暈征,，即中心為毛玻璃影,，周圍有完整或不完整的實變環(huán)繞，與小葉周圍陰影一樣[1] ,。這些異常多呈現(xiàn)暫時性或游走性,。

淋巴細胞性間質性肺炎-淋巴細胞性間質性肺炎是一種淋巴增生性ILD，主要與Sj?gren綜合征有關,，但也可能繼發(fā)于RA,。淋巴細胞性間質性肺炎的組織學特征為彌漫性肺間質淋巴漿細胞浸潤性病變，伴有明顯的肺泡間隔受累和擴張,。淋巴細胞性間質性肺炎是濾泡性細支氣管炎的反應性淋巴增殖的一部分,，濾泡性細支氣管炎缺乏肺泡間隔受累，在本文中有更詳細的描述,。CT表現(xiàn)包括以下葉為主,，鄰近血管分布的薄壁囊腔(血管周圍分布)，伴有或不伴有間隔增厚或磨玻璃影,。雖然在RA患者中,，支氣管相關淋巴組織樣淋巴瘤的確切發(fā)病率尚不清楚，但在繼發(fā)于干燥綜合征的RA患者中,，發(fā)病風險尤其高,。支氣管相關淋巴組織樣淋巴瘤是RA很常見的EAM，影響了大約35%的患者,。提示支氣管相關淋巴組織樣淋巴瘤的CT表現(xiàn)包括較大(>1.1厘米)或不斷增大的結節(jié)或實變影,，常伴有空氣支氣管征。

圖11.67歲女性類風濕關節(jié)炎患者的淋巴細胞性間質性肺炎,。軸位(A)和冠狀位(B)平掃CT圖像顯示多個雙側薄壁血管周圍囊腫(箭頭),，以下葉為主，并有斑片狀毛玻璃樣陰影(箭頭),。

細支氣管化生-細支氣管化生的特征是鄰近終末細支氣管和肺泡管的肺泡間隔纖維化,，伴有細支氣管型上皮化生。盡管細支氣管化生已被視為RA的主要ILD類型,，但它常被認為是其他纖維性ILD的繼發(fā)性類型,，尚未被廣泛認可為一個獨立的病癥。確切的發(fā)病機制和自然病史尚不清楚，盡管以細支氣管化生為主要類型發(fā)病的話,，預后良好,。CT表現(xiàn)包括網狀或網狀結節(jié)、支氣管血管束增厚,、樹芽征,、磨玻璃影、以及支氣管擴張和/或細支氣管擴張(圖12),。通常不存在結構變形,。還可以出現(xiàn)馬賽克征和空氣滯留。

圖12.6歲女性類風濕性關節(jié)炎患者,，癥狀為慢性呼吸衰竭和缺氧,，表現(xiàn)為細支氣管型ILD和細支氣管化生。軸位平掃CT表現(xiàn)為以小氣道為中心的支氣管擴張癥和細支氣管擴張癥(b中的箭尖)和網狀結構(a中的箭尖)和磨玻璃影(b中的箭頭),。

其他肺部實質性疾病

類風濕(壞死性)結節(jié)-類風濕結節(jié)是類風濕性關節(jié)炎的高度特異性結節(jié),，可見于20%的患者，好發(fā)于男性和吸煙患者,。80%的病例中,，肺結節(jié)與皮下結節(jié)同時存在。兩者在組織學上是一致的,，中央纖維素樣壞死，周圍是柵狀排列的上皮樣組織細胞,，外周為慢性炎癥細胞,。

類風濕肺結節(jié)CT表現(xiàn)為圓形或分葉狀，幾毫米至幾厘米大小不等,，以中上肺為主,，多見于外周(圖13)。它們通常是多發(fā)的,，但可以表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié),。可見鈣化,。結節(jié)可能體積增大和數(shù)量增加,，或多年保持穩(wěn)定，或自發(fā)消退,?；颊咄ǔ]有癥狀，但如果結節(jié)形成空洞或進入胸膜區(qū)域,，可能會出現(xiàn)癥狀,。

圖13.33歲女性類風濕(壞死性)結節(jié)，患有類風濕性關節(jié)炎和新發(fā)的右側胸膜炎。軸位增強CT圖像顯示右肺胸膜下腫塊(箭頭),。CT引導下的活檢結果與壞死性結節(jié)一致,。

類風濕結節(jié)的非特異性的影像特征可類似惡性腫瘤或感染(例如，膿毒性栓子或真菌),。有助于診斷類風濕結節(jié)而不是惡性腫瘤的CT表現(xiàn),，包括衛(wèi)星灶、邊緣光滑,、空洞,、鈣化、肺外周和靠近胸膜,。類風濕結節(jié)與大多數(shù)肺部惡性腫瘤相比,，FDG—avid一般較低，且淋巴結一般不會FDG—avid,。

Caplan綜合征-Caplan綜合征,，也稱為風濕性塵肺病，以Caplan結節(jié)的存在為特征,，出現(xiàn)在有吸入無機粉塵顆粒史的類風濕關節(jié)炎患者中,，最常見的是煤和二氧化硅，石棉很少見,。Caplan結節(jié)類似于類風濕結節(jié),，但也包含呈同心圓排列的粉塵顆粒環(huán)和粉塵環(huán)外的活動性炎癥區(qū)域。影像上的Caplan結節(jié)通常大小為0.5-5.0厘米,，[1] 好發(fā)于肺的中外帶,。它們經常多個同時出現(xiàn)，也可能融合成更大的結節(jié),，表現(xiàn)為進展性的大量纖維化(圖14),。常常可見空洞和鈣化,。如果結節(jié)形成空洞,、重疊感染(如曲霉菌)或破入胸膜腔，患者可能出現(xiàn)臨床癥狀,。結節(jié)傾向于在幾周到幾個月內迅速生長,，然后穩(wěn)定下來，愈合形成疤痕,。

圖14.Caplan綜合征,，59歲男性，患有類風濕性關節(jié)炎和勞累類呼吸困難的切石者,。軸位增強CT圖像顯示數(shù)個結節(jié)(b中的箭尖),，大小從幾毫米到幾厘米不等,，分布在整個肺內，好發(fā)于中外帶,。上葉結節(jié)融合為較大實變影(*),，瘢痕形成和結構扭曲。多個左上葉結節(jié)(a中的箭頭)形成空洞,。

彌漫性肺泡出血-彌漫性肺泡出血是RA的一種罕見但經常致命的肺部表現(xiàn),，可能由血管炎引起。彌漫性肺泡出血與特定的DMARD的使用明顯相關,，如來氟米特,。彌漫性肺泡出血的典型CT表現(xiàn)為雙側磨玻璃影和間隔增厚，以支氣管血管周圍和下肺為主,，常避開肺尖和肋隔角,。磨玻璃影通常在幾天內消退，取而代之的是網狀影,，后者也經常消退,，但是反復出血會導致纖維化。肺泡出血的患者可出現(xiàn)咯血,，有助于確診,。

感染性肺部疾病

與普通人群相比，RA患者感染的風險增加了兩到三倍,，原因是固有免疫功能障礙,、肺部和呼吸道結構異常以及細胞免疫功能受損，這與免疫抑制和免疫調節(jié)藥物有關,。近90%患有細菌性肺炎的RA患者可能有潛在的支氣管擴張或ILD,。

最常見的致病菌是細菌(肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌,、銅綠假單胞菌)、真菌(肺孢子蟲,、曲霉菌屬,、隱球菌屬和接合菌)和分枝桿菌(結核和非結核桿菌)(圖15-17)。有些藥物容易引起特定的肺部感染,。例如,，甲氨蝶呤、利妥昔單抗和皮質類固醇的使用與肺孢子蟲肺炎有關,，TNF-α拮抗劑與社區(qū)獲得性細菌性肺炎和肉芽腫感染(分枝桿菌和真菌)有關,。因此，患者通常在開始生物療法之前篩查結核病,。

圖15-17.(15)肺炎支原體感染,，一名72歲男性類風濕性關節(jié)炎患者在接受皮質類固醇、來氟米特和阿達單抗治療后出現(xiàn)呼吸急促。軸位增強CT表現(xiàn)為雙側支氣管血管周圍磨玻璃影,，小葉間和小葉內間隔增厚(碎石路征)(箭頭),。(16)軍團菌肺炎，71歲,，男性,，慢性全血細胞減少（與類風濕關節(jié)炎相關），表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽,。軸位平掃CT顯示右肺下葉實變(*),，周圍可見毛玻璃影(箭頭)。(17)結核分枝桿菌感染,，45歲女性類風濕關節(jié)炎患者,，最近開始使用甲氨蝶呤治療，表現(xiàn)為發(fā)熱和呼吸急促,。軸位(a)和冠狀位(b)增強CT圖像顯示多灶性實變(*in a),，可見充氣支氣管征和樹芽征(箭尖)。注意右上葉空腔(b中的箭頭),。這些發(fā)現(xiàn)與重新激活的結核病是一致的,。

藥物性肺部疾病

藥物引起的肺部疾病(DILD)與DMARD和非類固醇抗炎藥(NSAIDs)的使用有關。DILD可在數(shù)天至數(shù)年后出現(xiàn),，并可能由免疫調節(jié)（與藥物的作用機制有關）,，或直接毒性所致。既往有肺部疾病的患者更容易患DILD,。

最常見的DILD類型是超敏反應,，類似于過敏性肺炎、嗜酸粒細胞性肺炎,、肺水腫和彌漫性肺泡損傷(DAD),。這些肺部疾病類型不是RA相關肺部疾病的典型表現(xiàn)，當出現(xiàn)這些疾病類型時,，應該懷疑是藥物引起的,。這些癥狀通常是非特異性的，DILD是一種基于臨床癥狀,、影像表現(xiàn)和組織病理學檢測結果,、近期藥物應用的排除性診斷。當出現(xiàn)急性發(fā)作或迅速惡化和新的影像異常變化時,，患者需要經驗性停藥,。鑒別診斷包括RA進展或惡化中的ILD、感染和心源性肺水腫,。類風濕性關節(jié)炎的DILD摘要見表4,。

甲氨蝶呤是治療類風濕關節(jié)炎的一線藥物,，也是DILD[1] 的原型。甲氨蝶呤毒性影響相對常見,，通常發(fā)生在療程的早期,。甲氨蝶呤致肺損傷的危險因素包括高齡、糖尿病,、低蛋白血癥,、既往使用非生物制劑類DMARD以及胸膜肺RA受累。甲氨蝶呤致肺損傷最常見的CT表現(xiàn)和組織學類型類似過敏性肺炎(圖18),。其他已報道的類似的影像類型包括DAD(圖19),、機化性肺炎、類風濕結節(jié)和胸膜心包炎,。癥狀通常在停藥后幾天內改善,，但是放射圖像可能需要幾周時間才會改善。不建議重新使用甲氨蝶呤,，因為復發(fā)率約為25%,。

圖18.甲氨蝶呤所致的過敏性肺炎，一位65歲接受甲氨蝶呤治療的女性患者,，出現(xiàn)呼吸困難和低燒癥狀,。冠狀位(A)和軸位(B)平掃顯示雙側彌漫性小葉中央磨玻璃影(箭頭)，上葉為主,，空氣滯留(箭頭),。

圖19.甲氨蝶呤所致的急性肺損傷，73歲女性類風濕關節(jié)炎患者接受甲氨蝶呤治療后出現(xiàn)呼吸急促和缺氧,。軸位平掃CT顯示雙側彌漫性對稱性支氣管血管周圍毛玻璃影(箭頭),，雙側下葉實變(*)。

TNF-α拮抗劑與感染性(如前所述)和非感染性肉芽腫性肺部疾病有關,。結節(jié)病樣反應,，與依那西普的應用有關，其影像特征與結節(jié)病的典型表現(xiàn)(淋巴結病,、淋巴周圍結節(jié)或粟粒性結節(jié))難以區(qū)分,。DAD和少見的肺纖維化可能與TNF-α拮抗劑有關。CT表現(xiàn)包括彌漫性雙肺毛玻璃影和急性發(fā)作時的實變,，可進展為纖維化,，前上葉為主,。機化性肺炎可能與DAD同時發(fā)生,，也可單獨出現(xiàn)。DAD也可繼發(fā)于利妥昔單抗的治療,，利妥昔單抗用于TNF-α拮抗劑反應不足的患者,。

來氟米特不推薦用于已確診ILD的患者,，因為它可致ILD惡化。它還被證明能促進肺部類風濕結節(jié)的產生,。據(jù)報道,，長期使用來氟米特治療的患者出現(xiàn)彌漫性肺泡出血。

與DILD相關的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,，包括布洛芬,、阿司匹林和對乙酰氨基酚，最常見的表現(xiàn)為過敏性反應,，如嗜酸粒細胞性肺炎或肺水腫,。

呼吸道疾病

類風濕性關節(jié)炎的呼吸道疾病可以累及從大到小所有呼吸道，包括從喉部的環(huán)杓關節(jié)到終末細支氣管,。高達60%的患者受累,。發(fā)病率隨病程延長而增加。

喉部-據(jù)報道,，喉部發(fā)病率在臨床中從13%到75%不等,，在尸檢研究中高達88%。環(huán)杓關節(jié)是一種滑膜關節(jié),，是RA最常見的喉部受累的部位(高達70%的喉部受累病例),，通常發(fā)生在晚期關節(jié)疾病和長期病程中，更多見于女性,。環(huán)杓關節(jié)受累可表現(xiàn)為聲音嘶啞,、吞咽疼痛、吞咽困難,、球狀感覺,、耳痛和罕見的喘鳴。雙側受累可能導致呼吸困難和急性呼吸道阻塞,。

在臨床癥狀出現(xiàn)之前,，就可以看到環(huán)杓關節(jié)受累的影像表現(xiàn)。CT表現(xiàn)包括環(huán)杓關節(jié)突出,、侵蝕和關節(jié)間隙變窄,，以及硬化和強直。關節(jié)半脫位和聲門不對稱,，包括聲帶內收,，也很常見(圖20)。類似腫瘤的聲門下軟組織腫塊很少見,。

圖20.環(huán)杓關節(jié)關節(jié)炎,，患者為一名76歲女性類風濕性關節(jié)炎患者。(A)軸位平掃CT圖像顯示左側杓狀軟骨硬化和內側半脫位(箭頭),，伴有左側聲帶內收和麻痹,。(B)軸位平掃CT圖像顯示正常的,、保存完好的環(huán)杓關節(jié)(黑色箭頭)，正常的杓狀軟骨(白色箭尖)和環(huán)狀軟骨(黑色箭尖),，以供參考,。

支氣管擴張癥和支氣管炎-在類風濕性關節(jié)炎中，支氣管擴張癥的發(fā)生率約為30%-40%,，有時在RA起病之前或在病程早期就可出現(xiàn),。盡管只有3%-6%的患者的臨床表現(xiàn)有重要意義，但支氣管擴張癥與死亡率的不斷增加有關,；因此,，有必要進行進一步的研究。RA的支氣管擴張癥的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚,，但部分原因可能是與RA相關的炎癥環(huán)境有關,，導致RA自身抗體的產生和反復感染。藥物產生的免疫抑制可進一步促進感染和支氣管擴張,。

胸部X線片可顯示雙軌征和環(huán)狀影,，在中到重度病例中，表示擴張的支氣管壁增厚(圖21a),。還可見管狀影,，表示粘液堵塞。CT圖像可顯示圓柱狀,、靜脈曲張樣和囊性支氣管擴張(圖21b,、22)。類風濕性關節(jié)炎所致的支氣管擴張癥一般累及至少兩個肺葉,，通常會擴散到兩肺,。由于反復發(fā)炎，肺葉體積縮小,。支氣管壁增厚可能是由于結構受損,、炎癥或重疊感染所致。當急性感染(圖22)時,，CT表現(xiàn)包括實變,、磨玻璃影、樹芽征和空洞,。

圖21.66歲女性類風濕關節(jié)炎合并支氣管炎和支氣管擴張癥,。(A)胸部正位片顯示雙軌征，左肺下葉(箭頭)有環(huán)形影,。(B)軸位平掃顯示左肺下葉嚴重的囊性支氣管擴張和支氣管壁增厚(箭頭),。右肺下葉可見小范圍內的圓柱狀和囊狀支氣管擴張(箭尖)，在X線片上未見顯示。支氣管壁增厚提示急性炎癥或感染,。

圖22.63歲女性類風濕性關節(jié)炎合并支氣管擴張癥。軸位平掃CT顯示多灶性支氣管擴張,。圖中顯示了圓柱形支氣管擴張(支氣管均勻擴張)(箭頭)和靜脈曲張樣支氣管擴張(擴張的支氣管呈串珠狀)(黑色箭尖),。左下葉的實變影（白色箭尖）可能是重疊感染。

閉塞性細支氣管炎-閉塞性細支氣管炎,，也稱為縮窄性細支氣管炎,，是一種罕見但破壞性強的疾病，其特征是由于炎癥和纖維化導致膜細支氣管和呼吸性細支氣管逐漸向心性狹窄和閉塞,，導致嚴重的梗塞損害(圖23),。與其他CTD相比，閉塞性細支氣管炎在RA中更為常見,，最易累及患有長期疾病的婦女,，可能是RA或藥物中毒的一個表現(xiàn)?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為出現(xiàn)快速進行性呼吸困難,，繼而呼吸衰竭。肺功能檢查結果顯示不可逆轉的氣道阻塞和氣體潴留,。缺乏有效的治療方法,，預后差。

圖23.1例53歲女性類風濕關節(jié)炎患者患有閉塞性細支氣管炎,。(A)軸位吸氣相平掃CT圖像顯示馬賽克征,，低密度區(qū)有少量血管(箭頭)，鄰近為相對高密度區(qū)(箭尖),。(b,，c)軸向呼氣相(B)和最小強度投影(C)平掃CT圖像顯示并突出馬賽克征，確認低密度區(qū)空氣潴留(箭頭)和鄰近相對高密度區(qū)為正常肺組織(箭尖),。(D)軸位吸氣相平掃CT表現(xiàn)為輕度的支氣管擴張和支氣管壁增厚(箭尖)和少量的樹芽征(箭頭),。電視輔助胸腔鏡手術楔形活組織檢查的結果與閉塞性細支氣管炎和濾泡性細支氣管炎一致。

胸部X光片顯示過度充氣或局部血流減少,。CT的主要表現(xiàn)是肺部的馬賽克征,。呼氣相上，馬賽克征更加明顯,，并確認存在空氣潴留,，由此與血管疾病引起的區(qū)域性少血癥相區(qū)別。由于缺氧血管收縮,，空氣潴留區(qū)的肺血管變細,，纖維化閉塞使小氣道消失。經?？梢娭夤軘U張和支氣管壁增厚,。

濾泡性細支氣管炎-濾泡性細支氣管炎通常繼發(fā)于CTD,，最常見的是RA和Sj?gren綜合征。當繼發(fā)于CTD時,，濾泡性細支氣管炎通常50歲起病,，伴有進行性呼吸困難，88%的患者在CTD之前確診,。濾泡性細支氣管炎的特征是沿細支氣管分布的淋巴濾泡增生和反應性生發(fā)中心,。總體預后良好,。CT表現(xiàn)包括樹芽征,、小葉中心毛玻璃結節(jié)影和空氣潴留。(圖24),?？梢娭夤苎苁烷g隔增厚，與增生的淋巴組織相一致,。

圖24.一位66歲女性類風濕關節(jié)炎患者的濾泡性細支氣管炎,。軸位吸氣相平掃CT顯示多灶性小葉中心性毛玻璃結節(jié)影(箭頭)。

惡性腫瘤

與普通人群相比,，RA的惡性腫瘤風險,，如原發(fā)肺癌和淋巴增生性疾病(特別是彌漫性B細胞淋巴瘤)，總體上高出10%,。惡性腫瘤發(fā)生率較高的原因可能與RA宿主因素(如免疫調節(jié)機制,、炎癥、病毒和遺傳易感性)和普遍存在的非RA的危險因素(如吸煙,、慢性肺部炎癥和肺纖維化)有關,。

淋巴瘤和慢性炎癥之間的聯(lián)系是公認的。甲氨蝶呤等藥物也牽涉其中,。甲氨蝶呤相關的淋巴增生性疾病可以是結節(jié)性或結節(jié)外病灶,，與Epstein-Barr病毒有關，通常在停藥后消退,。Epstein-Barr病毒陽性可預測停藥后疾病自發(fā)消退,。肺部受累很常見，其影像表現(xiàn)與其他侵襲性淋巴瘤相似(圖25,、26),。CT表現(xiàn)為以基底和外周為主的多發(fā)結節(jié)影或實變影，常伴有雙側支氣管充氣征,。支氣管周圍和間質增厚相對少見,。胸膜積液或心包積液也有報道。

圖25,甲氨蝶呤相關性淋巴組織增生性疾病，患者是一名長期接受甲氨蝶呤治療的79歲女性RA患者,，近2周出現(xiàn)進行性呼吸困難,。冠狀位(A)和軸位(B)平掃CT圖像顯示雙側結節(jié)和腫塊(箭頭)，下葉為主,?；顧z結果顯示醫(yī)源性免疫缺陷相關淋巴增生性疾病(甲氨蝶呤相關淋巴增生性疾病)、多形態(tài),、EB病毒陽性。

圖26.甲氨蝶呤相關性淋巴組織增生性疾病,，患者是一名長期接受甲氨蝶呤治療的70歲女性RA患者,。2011年(a)和2018年(b)軸位增強CT圖像顯示左上葉實變增大(箭頭)?；顧z結果證實淋巴漿細胞浸潤,，無克隆性和罕見的EB病毒編碼RNA(EBER)陽性核，與醫(yī)源性免疫缺陷相關淋巴增生性疾病(甲氨蝶呤相關淋巴增殖性疾病)相一致,。(案例由Spectrum Health,GrandRapids,Mich醫(yī)學博士Julia B.Becker提供,。)

淋巴結病

類風濕性關節(jié)炎的腋窩和縱膈淋巴結病主要在尸檢時發(fā)現(xiàn)，組織學檢查顯示纖維化,、肉芽腫和慢性炎癥,，尤其是濾泡間區(qū)漿細胞增殖。

多達20%的患者在CT上發(fā)現(xiàn)腋窩和縱膈淋巴結病,，此病與較高的疾病活動性相關,。縱膈淋巴結病與肺部疾病發(fā)病率較高有關,，也可能是由于使用TNF-α拮抗劑引起結節(jié)病樣反應,。腋窩淋巴結病尚未被證明與肺部疾病有關，但可能與上肢關節(jié)疾病有關,。在影像上,，淋巴結腫大通常是輕微的，保留了經典的腎形形態(tài)和肥厚的淋巴結門,。淋巴結進行性增大,，形狀越來越圓時，應懷疑是否是淋巴瘤,。

胸膜疾病

胸膜疾病在類風濕關節(jié)炎中很常見(73%的患者在尸檢中報告),，但通常為亞臨床型。胸腔積液和胸膜炎是最常見的胸膜表現(xiàn),，分別影響約3%和20%的患者,。它們通常在確診后幾年出現(xiàn)，盡管25%的患者在關節(jié)疾病發(fā)病前或發(fā)病時便已經出現(xiàn)胸腔積液。

胸腔積液(圖27)通常是滲出性的,，伴有低血糖(≤25 mg/dL),、低pH值(<7.3U/L)、高乳酸脫氫酶(>700IU/L),、高類風濕因子滴度,、以及低總補體活性和C3和C4水平。胸腔積液可為一過性,、持續(xù)性或復發(fā)性,。在急性情況下，積液量通常很少且為單側,，伴有胸膜強化,。慢性胸膜炎癥導致壁層和臟層胸膜增厚，并形成小腔,，似膿胸,。當胸膜增厚和纖維化形成結節(jié)時，類似惡性腫瘤,，此時便需借助生物活檢進行確診,。如果不治療或復發(fā)，嚴重的胸膜炎可導致胸壁纖維化并限制肺的生理功能(圖28),。

圖27.76歲女性類風濕關節(jié)炎患者的慢性胸腔積液和類風濕結節(jié),。(a，b)軸位平掃顯示左側胸腔積液(箭尖),、胸膜下空洞型結節(jié)(a中箭頭)和實性結節(jié)（b中箭頭）,，分別位于右中葉、右下葉,。行右肺下葉結節(jié)和左側胸腔積液的活檢,。結節(jié)的組織學分析結果與類風濕結節(jié)一致。積液分析的結果為低血糖(<10 mg/dL),，高乳酸脫氫酶(3929IU/L),，低補體C3(13 mg/dL)和C4(1 mg/dL)水平，沒有惡性細胞,，符合類風濕的滲出液,。(c，d)7個月復查,，軸位平掃CT圖像顯示左側胸腔積液持續(xù)存在但范圍縮小,，右側中葉類風濕結節(jié)形成新的空洞(c中的箭頭)，右下葉的空洞型類風濕結節(jié)略有增大(d中的箭頭),。

在RA患者中,，氣胸,、支氣管胸膜瘺和無菌膿性積液通常是類風濕結節(jié)破入胸腔的結果(圖28、29),。胸膜纖維化和肺萎陷也可引起氣胸(圖28),。支氣管胸膜瘺可導致漏氣、膿腫和膿胸,。免疫抑制和慢性胸膜疾病也易患膿胸,。頑固性慢性膿胸可以穿透胸壁，需要手術引流,。

圖28.慢性胸膜增厚,、胸膜纖維化和氣胸，63歲女性類風濕關節(jié)炎患者,。冠狀平掃CT顯示右側胸膜增厚和結節(jié)(白色箭尖),，伴有肺生理學改變和慢性右側氣胸(黑色箭尖)。右側胸腔基底部可見一個小的空洞型類風濕結節(jié)(箭頭),。

圖29.慢性胸膜增厚,、胸膜結節(jié)和局限性氣胸,，60歲女性,。冠狀位(a)和軸位(b)平掃CT圖像顯示右胸胸膜增厚和結節(jié)(箭尖)，伴有右肺尖部的氣胸(*),。胸膜下實性結節(jié)和空洞型結節(jié)(箭頭)與類風濕結節(jié)一致,。

總結

心血管和呼吸系統(tǒng)EAMS是RA患者發(fā)病率和死亡率最重要的原因。當這些EAM先于關節(jié)疾病發(fā)病時,，可能放射科醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)類風濕關節(jié)炎,，并建議風濕病學檢查。心血管和呼吸系統(tǒng)EAMS的臨床和影像特點也可以與感染,、惡性腫瘤和藥物毒性作用有相當大的重疊,。準確的影像分析對于區(qū)分這些不同的病癥、指導合適的治療方面至關重要,。

類風濕性關節(jié)炎的胸部表現(xiàn)（上）