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編者按：2022年8月28日,，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組承辦的2022年糖尿病微血管并發(fā)癥學(xué)術(shù)會(huì)議隆重召開,。會(huì)議期間，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科秦貴軍教授聚焦“糖尿病腎病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療”進(jìn)行了精彩的報(bào)告?，F(xiàn)整理如下,，以饗讀者。 根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟21年20發(fā)布的最新全球糖尿病地圖顯示,，截止至21年20全世界糖尿病患者總數(shù)為5.37億，可能將在2045年躍升至驚人的7.83億[1],。我國(guó)糖尿病負(fù)擔(dān)同樣嚴(yán)峻,，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)糖尿病患病率多達(dá)10.9%，約6.9%的糖尿病未診斷,，糖尿病前期人群更是高達(dá)35.7%[2],。而且，老年人群,、超重/肥胖人群,、男性人群及城市/經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人群糖尿病患病率更高,。糖尿病腎臟疾病（DKD）是一種由糖尿病引起的慢性腎臟?。–KD）,，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾?。‥SRD）,。數(shù)據(jù)表明約30%-40%的糖尿病患者可罹患DKD，已經(jīng)成為CKD及ESRD的主要病因[3],。DKD患者的營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）發(fā)生率高,，增加患者不良臨床結(jié)局以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。當(dāng)具有明確的糖尿病病史,，同時(shí)與尿蛋白,、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其他原發(fā)性,、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病時(shí),，若符合以下情況之一者，即可診斷DKD,。1.隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h,，且在3～6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR 或UAER，3 次中有2 次達(dá)到或超過(guò)臨界值,。2.估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 ml/min1.73㎡ 3 個(gè)月以上,。目前采用eGFR 與UACR 聯(lián)合評(píng)估DKD的分期,，其分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖1,。PEW發(fā)生率高，建議個(gè)體化NMT方案 PEW常見(jiàn)于DKD患者,，是指機(jī)體攝入不足,、需要增加或營(yíng)養(yǎng)額外丟失引起體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備下降，不能滿足機(jī)體的代謝需求進(jìn)而導(dǎo)致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài),。PEW臨床上表現(xiàn)為體重下降,、進(jìn)行性骨骼肌消耗和皮下脂肪減少等。CKD G2期就會(huì)出現(xiàn)PEW,，透析前CKD患者PEW發(fā)生率18%~48%,，ESRD患者PEW發(fā)生率最高可達(dá)75%。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是糖尿病整體治療的基礎(chǔ),，是DKD患者生活質(zhì)量最大化的基礎(chǔ),，基于2022年最新中國(guó)居民膳食指南、糖尿病飲食原則以及DKD分期，建議由臨床醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同制定滿足DKD患者需求的個(gè)體化NMT方案,。DKD的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估 人體測(cè)量：身高,、體重及其近期變化、BMI,、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍、握力,、小腿圍等,。飲食調(diào)查：3~14天飲食日記可以得到相對(duì)準(zhǔn)確結(jié)果。生化指標(biāo)：血清總蛋白,、白蛋白,、前白蛋白及總膽固醇。主觀全面評(píng)估法（SGA）：廣泛認(rèn)可的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具,。人體成分分析：生物電阻抗分析法（BIA）包括肌肉組織指數(shù),、脂肪組織指數(shù)、肌肉組織含量,、脂肪組織含量,、干體重、水腫指數(shù),、相位角及容量負(fù)荷等指標(biāo),。炎癥指標(biāo)：CRP，hs-CRP,，IL-6,，TNF-α。DKD患者：三大宏量營(yíng)養(yǎng)元素的推薦量 一般來(lái)說(shuō),，DKD患者總能量攝入量統(tǒng)一推薦標(biāo)準(zhǔn)為30~35kcal·kg-1·d-1,。三大宏量營(yíng)養(yǎng)元素尚無(wú)最佳攝入比例，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化差異,，比例不固定,；合理分配三餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,。當(dāng)前,，膳食模式多樣，各具特點(diǎn)和相應(yīng)的獲益,。地中海膳食：富含植物,、海產(chǎn)品、橄欖油,，少紅肉,，降低HbA1c和心血管風(fēng)險(xiǎn)。素食主義者：植物為主，有/無(wú)蛋奶,，降低HbA1c,、BMI和血脂。低脂飲食：強(qiáng)調(diào)蔬菜,、水果,、淀粉類食物、瘦肉,、低脂乳制品,，降低HbA1c和BMI。DASH飲食：強(qiáng)調(diào)蔬菜,、水果,、低脂乳制品、全谷物,，減少飽和脂肪和鹽,，降低血壓和BMI。生酮飲食：高脂肪,、低碳水,、限制性蛋白飲食，降低血糖,、血壓和BMI,，有PEW風(fēng)險(xiǎn)。具體來(lái)看,，對(duì)于DKD患者而言,，三大宏量營(yíng)養(yǎng)元素的攝入應(yīng)該遵循怎么樣的原則呢？碳水化合物：人體生命活動(dòng)供能的主要來(lái)源,，不提倡極低碳水化合物飲食,。建議增加膳食纖維，如全谷物（糙米,、全麥面包等）,，盡量選擇低血糖指數(shù)（GI）的碳水化合物（表1）。
蛋白質(zhì)：限制蛋白質(zhì)攝入是DKD治療的重要手段,。應(yīng)低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,，避免過(guò)高蛋白質(zhì)攝入量；適當(dāng)選擇低蛋白質(zhì)主食代替?zhèn)鹘y(tǒng)主食,，以避免蛋白質(zhì)攝入不足,。常見(jiàn)食物的蛋白質(zhì)含量見(jiàn)表2。表2. 常見(jiàn)食物的蛋白質(zhì)含量
不同CKD分期推薦蛋白質(zhì)攝入量存在差異,。G1~2期：建議蛋白質(zhì)攝入量為 0.8 g·kg-1·d-1,，無(wú)/少量蛋白尿的患者也不建議在此基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)攝入量,。G3~5期非透析：建議蛋白質(zhì)攝入量為 0.6~0.8 g·kg-1·d-1，補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12 g·kg-1·d-1,。G5期透析：建議蛋白質(zhì)攝入量為 1.0~1.2 g·kg-1·d-1,，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例應(yīng)占到50％以上。脂肪：長(zhǎng)期高脂飲食可導(dǎo)致腎小球膠原纖維增生,、促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展以及全身臟器的損傷,。而富含ω-3、ω-6等多不飽和脂肪酸的膳食（表3）可減輕炎癥和內(nèi)皮功能障礙,、改善血壓血脂,、降低心血管疾病發(fā)生率、保護(hù)DKD患者腎功能,、減少蛋白尿發(fā)生,。建議DKD患者每周可吃2~3次魚（最好每周吃1次ω-3脂肪酸含量豐富的海魚）,，盡可能選用花生油,、大豆油、葵花籽油及橄欖油等富含單不飽和脂肪酸的植物油,，盡量避免食用富含反式脂肪酸和飽和脂肪酸的食物,。
DKD患者：其他營(yíng)養(yǎng)元素的推薦量 無(wú)機(jī)鹽：鈉鹽攝入是DKD患者GFR逐年下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各期DKD-CKD患者每天食鹽攝入建議不少于3.0g,，不超過(guò)5.0g,。建議少吃鹽漬及腌制肉或煙熏肉、醬菜咸菜,，少吃含鈉的調(diào)味品（如醬油,、味精），少吃薯片,、罐頭等加工食品,。DKD-CKD G3~5期患者可反復(fù)出現(xiàn)高鉀血癥，隨著腎功能惡化,，DKD患者高鉀血癥的患病率逐漸升高,。如出現(xiàn)高鉀血癥，需個(gè)體化調(diào)整飲食中鉀的攝入,，以維持血鉀在正常范圍,。而血液透析或腹膜透析患者可能出現(xiàn)低鉀血癥，注意根據(jù)血鉀調(diào)整膳食鉀攝入,。早期DKD患者以低鈣血癥為主,，腎臟1α-羥化酶合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致1,25(OH)2D3合成減少以及血鈣水平下降,；后期DKD因低鈣血癥可導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,，可出現(xiàn)高鈣血癥,。建議根據(jù)血鈣調(diào)整膳食鈣攝入。動(dòng)物性食物中的貝類,、魚類和蛋類中鈣含量較高,，畜肉和禽類含鈣量低。牛奶及其制品是膳食鈣的最高來(lái)源,，鮮乳中鈣含量100-120mg/100ml,；大豆及其制品中鈣源也較豐富，豆腐中鈣含量100-140mg/100g,。DKD-CKD G3~5期患者易出現(xiàn)高磷血癥,。2019年《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》建議CKD G3~5期患者，血磷如超過(guò)目標(biāo)值,，應(yīng)限制飲食磷攝入800~1000mg/d,，或聯(lián)合其他降磷措施。維生素A,、B,、C、E：DKD患者可能合并維生素B6,、葉酸等B族維生素缺乏,，尤其是合并周圍神經(jīng)病變患者需適當(dāng)增加富含B族維生素食物。推薦富含B族維生素的五谷雜糧,、綠葉蔬菜等食物,，如蘆筍、杏仁,、瘦肉,、菠菜、洋蔥,、大蒜,、蛋、雞肉,、花生,、牛奶、動(dòng)物肝臟等,；富含維生素C的綠葉蔬菜和新鮮水果,，如芹菜、菠菜,、油菜,、薺菜、白菜,、包菜,、西蘭花,、青椒等。研究顯示尿毒癥期患者維生素A或E水平常升高,，為避免增加潛在的毒性反應(yīng),，不建議常規(guī)補(bǔ)充維生素A或E。維生素D：維生素D（VitD）缺乏與DKD的發(fā)生發(fā)展有關(guān),，隨著eGFR降低,，VitD 活性代謝物水平逐漸下降。DKD-CKD早期低鈣血癥時(shí)建議適當(dāng)增加富含VitD食物的攝入,，以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,；后期出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)VitD補(bǔ)充需慎重。微量元素：年2020最新KDOQI營(yíng)養(yǎng)指南不建議包含DKD在內(nèi)的CKD成人患者常規(guī)補(bǔ)充硒和鋅,，如明確有鋅和硒缺乏,，可適當(dāng)增加膳食攝入。盡管在透析前DKD-CKD患者中,，缺鐵很少見(jiàn),，但對(duì)于低蛋白飲食和長(zhǎng)期素食的患者可能需要補(bǔ)充含鐵量高的食物；補(bǔ)充鐵元素有利于增加促紅細(xì)胞生成素療效,。膳食纖維：建議DKD患者適當(dāng)增加膳食纖維攝入,，膳食纖維有多方面的功能,，如減少蛋白質(zhì)并增加碳水化合物的發(fā)酵,，調(diào)節(jié)腸道菌群的新陳代謝，增加腸道蠕動(dòng),、緩解便秘,，增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)量、為腸道微生物群供能,，改善胰島素抵抗,、鐵代謝并提高生活質(zhì)量。DKD是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥,，也是CKD及ESRD最常見(jiàn)的原因，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量,。MNT在延緩DKD進(jìn)展,、改善預(yù)后中發(fā)揮著不容小覷的作用。對(duì)于不同分期的DKD患者,，不同營(yíng)養(yǎng)元素的攝入均應(yīng)予以相應(yīng)的指導(dǎo),。參考文獻(xiàn)： [1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition. (2021) [2] Wang L, Gao P, Zhang M, et al. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017, 317(24):2515-2523.[3] Liu M, Liu SW, Wang LJ, et al. Burden of diabetes, hyperglycaemia in China from to 2016: Findings from the 1990 to 2016, global burden of disease study. Diabetes Metab. 2019, 45(3):286-293.[4]Yang C, Wang H, Zhao X, et al. CKD in China: Evolving Spectrum and Public Health Implications. Am J Kidney Dis. 2020, 76(2):258-264.最新《國(guó)際糖尿病》讀者專屬微信交流群建好了，快快加入吧,！掃描左邊《國(guó)際糖尿病》小助手二維碼（微信號(hào)：guojitnb）,，回復(fù)“國(guó)際糖尿病讀者”,，ta會(huì)盡快拉您入群滴！（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部） |
