衛(wèi)計委：慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)

看不見的溫柔 2017-08-14

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　　本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草,。

　　本標準主要起草單位：北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院,、中國人民解放軍總醫(yī)院,、上海華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院,、上海第六人民醫(yī)院,、中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所、四川大學(xué)華西醫(yī)院,、南京軍區(qū)總醫(yī)院,、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市紅十字會醫(yī)院,、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,。

　　本標準主要起草人：陳偉、李雪梅,、劉燕萍,、李海龍、董捷,、薛長勇,、劉景芳、陳靖,、袁偉杰,、葛聲、張堅,、楊曉光,、付平、胡雯,、鄭錦峰、施萬英,、譚榮韶,、胡昭。

　　下文所用單位說明

　　1g/(kg.d)是每千克體重每天用量為1克,。

　　mg是指毫克：100毫克(mg)=0.1克(g) 500克=1斤

　　2 慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)

　　1 范圍

　　本標準規(guī)定了慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則,、能量和營養(yǎng)素推薦攝入量、膳食處方的制定,、營養(yǎng)攝入監(jiān)測與評估,。

　　本標準適用于對慢性腎臟病患者進行膳食指導(dǎo)。

　　2 術(shù)語和定義

　　下列術(shù)語和定義適用于本文件,。

　　2.1

　　慢性腎臟病 chronic kidney disease,；CKD

　　經(jīng)腎活檢或檢測腎損傷標志物證實的腎臟損傷或GFR持續(xù)＜60 m L/（min·1.73m2）≥3個月。腎損傷的指標陽性包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常,。

　　2.2 慢性腎臟病分期 stage of CKD

　　CKD按照GFR值進行分期，見表1

　　2.3

　　醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 medical nutrition therapy,；MNT

　　臨床條件下對特定疾病采取的營養(yǎng)治療措施,，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、診斷,，以及營養(yǎng)治療方案的制定,、實施及監(jiān)測。

　　2.5

　　優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) high quality protein

　　完全蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中所含的必需氨基酸種類齊全,、數(shù)量充足,、比例適當，如動物來源的蛋白質(zhì)（如乳類,、蛋類,、肉類等）和大豆蛋白。

　　2.6

　　以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份 food exchanges based on protein

　　將常見食物按照來源,、性質(zhì)劃分成不同類別,，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)和能量相似，同類食物間可以互換,，豐富了食物選擇的范圍,。

　　3 慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則

　　3.1 平衡膳食

　　在適當限制蛋白質(zhì)攝入的同時保證充足的能量攝入以防止營養(yǎng)不良發(fā)生。選擇多樣化,、營養(yǎng)合理的食物,。

　　3.2 合理計劃餐次及能量、蛋白質(zhì)分配

　　定時定量進餐,，早,、中、晚三餐的能量可占總能量20%～30%,、30%～35%,、30%～35%。均勻分配三餐食物中的蛋白質(zhì),。為保證攝取能量充足,，可在三餐間增加點心，占總能量的5%～10%,。

　　3.3 膳食計劃個體化及營養(yǎng)教育

　　應(yīng)根據(jù)患者生活方式,、CKD分期及營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟條件等進行個體化膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育,。

　　3.4 食物選擇

　　3.4.1 限制米類,、面類等植物蛋白質(zhì)的攝入量,，采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食部分代替普通米類、面類,，將適量的奶類,、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品作為蛋白質(zhì)的主要來源,。

　　3.4.2 可選用的食品包括馬鈴薯,、白薯、藕,、荸薺,、澄粉、山藥,、芋頭,、南瓜、粉條,、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食,。也可選用低磷、低鉀,、低蛋白質(zhì)的米類,、面類食品替代普通主食。

　　3.4.3 當病情需要限制含磷高的食品時,，應(yīng)慎選動物肝臟,、堅果類、干豆類,、各種含磷的加工食品等,。

　　3.4.4 當病情需要限制含鉀高的食品時，應(yīng)慎選水果,、馬鈴薯及其淀粉,、綠葉蔬菜等。

　　當患者能量攝入不足時,，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入以達到所需能量,。

　　4 慢性腎臟病患者能量和營養(yǎng)素推薦攝入量

　　4.1 能量

　　CKD 1 期～3 期患者，能量攝入以達到和維持目標體重為準,。目標體重可以參考國際推薦適用于東方人的標準體重計算方法：

　　（男性）標準體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）,；

　?。ㄅ裕藴鼠w重＝（身高cm－100）×0.9（kg）－2.5（kg）。當體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良表現(xiàn)時,，還應(yīng)增加能量供給,。

　　對于CKD4 期～5 期患者,，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時，能量攝入需維持在146 k J（35 kcal）/（kg·d）（年齡≤60 歲）或126 k J～146 k J（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年齡＞60 歲）,。

　　再根據(jù)患者的身高,、體重、性別,、年齡,、活動量、飲食史,、合并疾病及應(yīng)激狀況進行調(diào)整,。

　　4.2 蛋白質(zhì)

　　CKD 1 期～2期患者，不論是否患有糖尿病,，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.8 g/（kg·d）～1.0 g/（kg·d）（其中包含0.8g/kg·d）,。對于CKD3期～5期沒有進行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6 g/（kg·d）～0.8g/（kg·d）,。

　　血液透析及腹膜透析患者,，蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.0 g/（kg·d）～1.2g/（kg·d），當合并高分解代謝急性疾病時,，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加到1.2 g/（kg·d）～1.3 g/（kg·d）,。

　　其中至少50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？赏瑫r補充復(fù)方α-酮酸制劑0.075 g/（kg·d）～0.12 g/（kg·d）,。

　　再根據(jù)患者的體重、年齡,、飲食史,、合并疾病及應(yīng)激狀況進行調(diào)整。

　　4.3 脂肪

　　CKD患者每日脂肪供能比25%～35%,，其中飽和脂肪酸不超過10%,，反式脂肪酸不超過1%?？蛇m當提高n-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量,。

　　4.4 碳水化合物

　　在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為55%～65%,。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入,。

　　4.5 礦物質(zhì)

　　各期CKD患者鈉攝入量應(yīng)低于2000 mg/d，磷攝入量應(yīng)低于800mg/d,，鈣攝入量不應(yīng)超過2000 mg/d,。

　　當CKD患者出現(xiàn)高鉀血癥時應(yīng)限制鉀的攝入。當出現(xiàn)貧血時,，應(yīng)補充含鐵量高的食物,。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜,，避免發(fā)生血液電解質(zhì)異常。

　　4.6 維生素

　　長期接受治療的CKD患者需適量補充天然維生素D,，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂,。必要時可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補充日常膳食之不足,，防止維生素缺乏,。

　　4.7 膳食纖維

　　根據(jù)每日攝入能量，推薦膳食纖維攝入量14 g/4180 k J（1000 kcal）,。

　　4.8 液體

　　CKD患者出現(xiàn)少尿(每日尿液量小于400 m L)或合并嚴重心血管疾病,、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡,。

　　5 慢性腎臟病患者膳食處方的制定

　　采用五步法,，根據(jù)患者身高、體重,、活動強度,、CKD分期等，計算患者每日需要總能量及蛋白質(zhì),，并計算出以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份的份數(shù),，最終分配至全日各餐。示例參見附錄A,。

　　6 慢性腎臟病患者營養(yǎng)攝入監(jiān)測與評估

　　6.1 營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測

　　CKD 3 期～5 期患者受疾病和營養(yǎng)素攝入限制的影響易發(fā)生營養(yǎng)不良,，應(yīng)定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。在控制蛋白質(zhì)攝入時,，應(yīng)對患者的依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測,，防止營養(yǎng)不良發(fā)生。如果已有營養(yǎng)不良發(fā)生應(yīng)每月監(jiān)測1次,。

　　6.2 飲食依從性監(jiān)測

　　應(yīng)定期檢測患者 24 小時尿尿素排泄量以評估患者蛋白質(zhì)實際入量,，保持氮平衡狀態(tài)。采用三日膳食回顧法定期評估膳食攝入能量及營養(yǎng)素量,。

　　6.3 營養(yǎng)評估定期采用多種方法監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況并綜合分析,，包括人體測量，如體重,、體質(zhì)指數(shù),、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等,；人體成分組成分析,；常用生化指標，包括血清總蛋白、白蛋白,、前白蛋白及總膽固醇等；綜合評估法,，如主觀全面評估法（subjective global assessment,，SGA）等進行綜合評估。

　　附錄 A

　?。ㄙY料性附錄）

　　慢性腎臟病患者每日飲食設(shè)計示例

　　示例：張先生,，67歲，男,，慢性腎臟病CKD 4 期,，身高172 cm，現(xiàn)體重60 kg,，無下肢浮腫,，采用飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,。

　　制定膳食指導(dǎo)處方的步驟：

　　第一步：計算標準體重：（172－100）×0.9＝64.8（kg）,，實際體重 60 kg，職業(yè)屬輕體力勞動,，低于標準體重7.4%,，BMI＝20.3 kg/m2，判斷為正常,。

　　第二步：計算每日所需總能量：每日應(yīng)攝入能量標準為126 k J～146 k J（30 kcal～35 kcal）/kg,，

　　全天所需總能量約 8134 k J～9489 k J（1944 kcal～2268 kcal）。

　　第三步：計算每日蛋白質(zhì)的攝入量：每日蛋白質(zhì)推薦攝入0.6 g/kg～0.8 g/kg,，要求50%～70%來

　　自于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),。張先生每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)標準為39 g～52 g（詳見附錄B、附錄C）,。

　　第四步：計算每日所需以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份份數(shù)：將蛋白質(zhì)按照0 g/份～1 g/份,，4 g/

　　份，7 g/份進行分配,，其中谷薯類（即主食等）2份（100 g,，約合蛋白質(zhì)8 g），瓜類蔬菜250 g（0 g～1 g蛋白質(zhì)）,，葉類蔬菜250 g（4 g蛋白質(zhì)）,，水果1份（0 g～1 g蛋白質(zhì)），肉,、蛋,、奶、大豆類4份（28 g 蛋白質(zhì)）,，總計約42 g蛋白質(zhì)（詳見附錄D）,。

　　第五步：達到充足總能量,，根據(jù)目標蛋白質(zhì)食物所提供的能量值，不足部分以植物油和淀粉類食物補充,，如增加油脂類4份（40 g植物油）,，淀粉2份（200 g）。根據(jù)上述標準結(jié)合患者的飲食習(xí)慣和嗜好,，以及參考食物鉀,、鈉、磷值選擇并安排餐次及交換食物（詳見附錄E）,。

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