【摘要】肺動脈高壓（PH）是指由多種病因和不同發(fā)病機制所致的靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓≥25 mmHg（經右心導管測定）的病理狀態(tài)。任何引起左心房壓力（LAP）升高,、心輸出量（CO）和肺血管阻力（RVR）增加的因素均可導致PH,。PH患病率約為1%，與圍術期發(fā)病率和死亡率相關,。PH患者術前風險評估決定于PH分類,、PH功能分級和運動耐量、右心功能狀態(tài),、合并癥及手術風險等諸多因素,。右心衰竭（RNF）和PH密切相關，PH患者的圍術期管理需要通過改善右心室功能和降低肺血管阻力來優(yōu)化右心室-肺動脈耦聯,。本文就PH的定義,、分類,、病理機制及圍術期麻醉管理等方面的研究進展予以綜述，為PH患者圍術期管理提供參考,。

【關鍵詞】肺動脈高壓,；右心衰竭；麻醉,；圍術期

肺動脈高壓（pulmonary hypertension,， PH）是由多種病因和不同發(fā)病機制導致的肺循環(huán)壓力升高，易引起右心衰竭,。PH患病率約為1%,，在65歲以上的人群中增高到10%，左心疾病和肺部疾?。ㄌ貏e是慢性阻塞性肺疾?。┦瞧渲饕虏≡颍?］。PH與右心收縮功能不全息息相關［2］,。本文就PH的定義,、分類、病理機制,、右心室-肺動脈耦聯,、風險因素評估及圍術期麻醉管理等方面的研究進展進行綜述，以期為PH患者圍術期管理提供參考,。

病因和發(fā)病機制  PH是由于各種內源性和外源性因素交互作用，引起肺血管床減少,、肺血管重塑,、肺血管收縮和原位血栓形成，導致肺動脈壓力延續(xù)升高［4］。任何引起左房壓（left atrial pressure,， LAP）升高,、心輸出量（cardiac output， CO）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance,， PVR）增加的因素均可導致PH［mPAP=（CO×PVR）÷80 LAP］［5］，其中PVR增高是主要決定因素［6］,。

目前尚無單一指標能準確評估PH患者病情和預后,，需要綜合考慮PH類型、PH的WHO功能分級及運動耐量,、右心的結構及功能狀態(tài),、手術類型、合并癥等諸多因素,。

右心室心腔的大小和功能是決定PH患者運動能力和預后的重要因素,。靜息狀態(tài)下的肺動脈壓（pulmonary arterial pressure， PAP）不是治療決策和評估預后的指標［10］,。合并PH的患者心臟手術后病死率取決于圍術期對PVR的管控和右心功能的保護,，而非PAP絕對值［11］。但是,，運動狀態(tài)下的PAP顯著增高反映右心室收縮儲備能力強,，是重癥PH患者預后的獨立預測指標［12］。MAP/mPAP比值可用于判斷PH的嚴重程度，能更好地預測心臟手術的預后［11］,。

近期有研究在2015 歐洲心臟病學會與歐洲呼吸學會（ESC/ERS）肺動脈高壓診療指南推薦的PAH綜合風險評估［10］基礎上,，增加手術本身風險變量（高風險手術、急診手術,、手術時間超過3 h等）,，研發(fā)了PH圍術期風險（perioperative risk of pulmonary hypertension， PHPR）評分方法［13］,。該評分方法將3個低風險無創(chuàng)變量（WHO功能分級Ⅰ或Ⅱ級,，6MWD>440 m，BNP<50 ng/L或NT-proBNP<300 ng/L）與手術風險因素結合,，提高了圍術期風險評估能力,。但臨床實用的PHPR評分方法尚需進一步的完善和驗證。

擇期手術前應進行多學科會診,，確定手術是否使患者最大程度獲益,，手術患者需術前優(yōu)化。不同類型PH患者的處理要點不同,。PAH患者推薦使用靶向藥物（如波生坦,、依前列醇、西地那非）,，圍術期不應中斷,，術前應考慮將口服制劑替換為可控性更好的靜脈或吸入制劑。PH-LHD患者應積極治療原發(fā)左心疾病,，維持左心功能,，如應用利尿劑，應在有效改善左心功能后再給予擴張肺血管治療,。肺部疾病和（或）低氧所致PH患者術前應積極進行呼吸道準備：糾正貧血,，血紅蛋白應>100 g/L［14］、吸氧使SpO2>90%,、吸入支氣管擴張劑和激素,、呼吸肌鍛煉、戒煙,、必要時給予抗菌藥物［11］,。CTEPH和（或）其他肺動脈阻塞性病變所致PH患者需持續(xù)抗凝，術前應考慮使用肝素橋接治療［15］,。在擇期手術之前,，還需多學科會診確定是否行肺動脈內膜剝脫術或球囊肺動脈成形術治療。另外,，前列環(huán)素類似物伊洛前列素可誘發(fā)低血壓,，揮發(fā)性和靜脈麻醉藥均可使低血壓加重,，術前應關注患者的血壓水平。內皮素受體拮抗劑具有很強的肝毒性和致畸性［16］,，術前應監(jiān)測肝功能,，關注妊娠情況。已有心力衰竭患者可使用起搏器和（或）植入式心臟復律除顫器來處理心動過緩或快速性心律失常,，或使用雙心室起搏器來提供心臟再同步化治療［17］,。

麻醉管理  應依據患者的病理生理狀況及手術需求選擇個體化的麻醉方法。若局部麻醉可以滿足手術要求,，盡量避免全身麻醉,，全身麻醉可能會給血流動力學和呼吸功能帶來較大風險。有證據表明中重度肺高壓產婦在椎管內麻醉下實施剖宮產,，較全身麻醉下剖宮產的預后好［18］,。肌間溝或鎖骨上臂叢神經阻滯時可能會引起膈神經麻痹，導致潮氣量減少,、缺氧和高碳酸血癥,，增加PVR；椎管內麻醉阻滯腰交感神經節(jié)可引起血管擴張,，血壓下降,，回心血量減少，CO降低,，冠狀動脈灌注壓下降,。回心血量減少和心室牽張減弱可激活Bezold-Jarisch反射,，導致血管擴張,、心動過緩和加重低血壓［19］。椎管內藥物注射主張分次緩慢,，控制藥物分布范圍［20］,。高胸段硬膜外阻滯（T1—T4）直接抑制心臟交感神經可致嚴重的心動過緩，需警惕相對快速的血管擴張可致右心充盈減少,、右心室冠狀動脈灌注不足,，若同時存在高胸段神經阻滯，易使PH患者誘發(fā)肺動脈高壓危象和心力衰竭［6］。全身麻醉選擇麻醉藥物時應綜合考慮患者的病理生理狀況和藥物的藥理學特性,，維持麻醉的平穩(wěn),，避免增加PVR。麻醉誘導前用純氧充分吸氧去氮,。氣管插管時注意麻醉深度,。許多麻醉藥物和技術通過改變CO和肺血流直接或間接影響PVR。依托咪酯對心肌收縮力和SVR的影響較小,，與阿片類藥物復合通常是首選的麻醉誘導方案［21-22］,。利多卡因可降低插管時交感神經張力。丙泊酚具有負性變力和變時作用,，降低外周和肺血管阻力,，可引起嚴重的低血壓， 需復合使用去甲腎上腺素類血管收縮藥物［22］,。Aguirre等［23］研究表明,，1.0 MAC的揮發(fā)性麻醉藥物對PVR無影響，建議維持劑量宜小于1.0 MAC,。氯.胺.酮使mPAP升高,，PVR增加，通常不推薦用于成年PH患者,，但Williams等［24］研究表明氯.胺.酮對PVR的影響較小,，且可通過其增強交感神經作用而抵消。氯.胺.酮復合七氟醚可能是一些先天性心臟病患兒的常用藥物,。避免應用增加PVR的藥物（如氧化亞氮）及組胺釋放量高的肌松藥（如阿曲庫銨）,。術中避免缺氧、高碳酸血癥,、酸中毒,、交感神經張力增加、低體溫和大劑量血管收縮藥物等引起急性反應性肺血管收縮的因素［25］,。通氣策略應平衡維持足夠的氧合和通氣與避免肺過度膨脹的需要,。正壓通氣可能會減少靜脈回流和右側CO，較高的PEEP水平（例如>8 cmH2O）可能會導致PVR增加和RV功能惡化,。機械通氣應采取低潮氣量（6~8 ml/kg）和低平臺壓（<30 cmH2O）的保護性肺通氣策略,。利用過度通氣降低PVR，通過增加吸入氧濃度而不是增加PEEP改善氧合［5］,。

（1）改善右心室容量負荷。優(yōu)化容量狀態(tài),，避免容量過負荷,。RAP應保持在8～12 mmHg，容量過低可引起肺血流減少,，CO降低,。容量過負荷使室間隔向左移位，心包壓迫,，通過心室相互依賴降低CO,。可靜脈應用袢利尿劑,，必要時考慮血液濾過,。

（2）降低右心室后負荷。除實施過度通氣外,，可通過靜脈或吸入方式給予前列環(huán)素類似物,、左西孟旦、米力農等藥物治療,。靜脈給藥會引起體循環(huán)低血壓,，導致右心灌注減少,，應謹慎應用,。吸入給藥時，藥物選擇性作用于肺循環(huán),，不僅可避免低血壓,，而且藥物僅使通氣區(qū)肺血管擴張，使肺分流減少,，氧合改善［26］,。Kundra等［27］研究表明，吸入左西孟旦和米力農是值得推薦的選擇性肺血管擴張藥,，因為他們降低PAP而不降低SVR和MAP,，且左西孟旦比米力農作用時間更長。米力農是選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑,，通過抑制cAMP分解和增強蛋白激酶A活性增強心肌收縮力,，降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力。左西孟旦是一種鈣離子增敏藥,，兼有抑制磷酸二酯酶Ⅲ的作用,，主要通過改善左心功能降低PAP和PVR，其次是肺血管擴張作用,。前列環(huán)素類似物通過激活腺苷酸環(huán)化酶使血管平滑肌細胞內cAMP濃度升高,，鈣離子內流減少,，血管擴張。另外,，吸入NO通過激活鳥苷酸環(huán)化酶,，增加細胞內環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）水平,，導致血管擴張,，PAP和PVR下降［6，26］,。硝普鈉和硝酸甘油靜脈注射后在體內轉化為NO發(fā)揮作用,，因兩者是非選擇性血管擴張藥，臨床使用受限,。要注意不同類型肺高壓患者的藥物選擇,，一般來說，靶向藥物僅對動脈性PH者有效,，其他類型的PH患者需謹慎使用,。PH-LHD患者應使用利尿劑降低肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）,，避免使用肺血管擴張藥（如前列環(huán)素）,，特別是左心衰竭失代償患者，因肺血管擴張有發(fā)生急性肺水腫的風險［6］,。

（3）保障冠狀動脈灌注和心室之間依賴性糾正低血壓,。維持血壓對保障PH患者冠狀動脈灌注和右心輸出量至關重要。外周血管阻力降低引起的低血壓常需應用去甲腎上腺素和血管加壓素協(xié)同治療,。左西孟旦,、米力農、多巴酚丁胺等正性肌力藥,，可有效改善心臟收縮和舒張功能,，保障整體血流動力學穩(wěn)定，但其血管擴張效應可能需聯合去甲腎上腺素和血管加壓素治療［28-29］,。

（4）維護心室節(jié)律和右心收縮功能,。房室同步，竇性心律時右心房收縮有利于保障右心功能,，提高右心排血量,。室上性快速心律失常在PH患者中很常見，可通過藥物,、電復律恢復竇性心律,，若竇性心律不能恢復，控制速率則至關重要,，但應慎重考慮β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥的負性肌力特性［30］,。

（5）藥物以外的外科治療,。對于頑固性右心衰竭而藥物療效甚微患者可考慮右心機械支持治療。外周靜脈-動脈體外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,， V-A ECMO）最為實用,。若右心衰竭血流動力學不穩(wěn)定是冠狀動脈灌注不足引起的，主動脈內球囊反搏術（intra-aortic balloon pump,， IABP）同樣會有一定效果［11］,。

疼痛可引起交感神經興奮，增加PVR,。術后應有良好的鎮(zhèn)痛,，應采用多模式鎮(zhèn)痛，但應避免鎮(zhèn)靜過度,，呼吸功能抑制,。術后應警惕肌松藥的殘留，導致低氧和高碳酸血癥,；避免機械通氣時,，胸內壓過高引起回心血量減少，也為了避免機械通氣對PVR的影響,，應盡早拔管,。術后帶管時間延長，可能增加肺部感染的風險,，進一步升高肺動脈壓,，導致右心衰竭。必要時可實施高流量給氧和無創(chuàng)正壓通氣,，改善氧供,。術后血流動力學管理的原則是降低肺血管阻力,，減輕右心負荷,。必要時采用血管活性藥物優(yōu)化血流動力學，盡早恢復肺動脈高壓靶向藥物治療,。機械輔助治療對慢性肺動脈高壓和右心功能障礙患者的療效并不樂觀,，應謹慎使用。PH患者復雜的圍術期管理通常需要多學科團隊合作,。Díaz-Gómez等［31］研究表明,，充分的圍術期評估、合適的麻醉方法及密切的多學科合作是成功的治療策略,。

PH是圍術期并發(fā)癥的已知危險因素,。近年來，盡管新型藥物出現,、外科手術得到改進,，但合并PH患者的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高,。了解PH患者的病因、病理生理機制及PH圍術期風險評估方法,，應用多學科密切合作的綜合治療方案,，可以降低PH患者圍術期并發(fā)癥及病死率，從而改善預后,。

參考文獻略,。

DOI:10.12089/jca.2022.06.019