 讓醫(yī)學(xué)教育更智能  最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女,，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大 （>15°）,。髕骨恐懼試驗(yàn) （Patellar apprehension sign)陽性,。輕度積液，中,、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。
多見于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長期的13,、14歲男孩或10,、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié),，蹲,、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重,，跳躍,、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹,、發(fā)熱,、壓痛，抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛，沒有關(guān)節(jié)積液,。X線攝片可陰性,，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶 增厚,，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹,。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別）。 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣,，但病變和壓痛部位在髕骨下極,。X線側(cè)位片正常或在髕骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影,，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長了,。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。偶爾,，此癥也可發(fā)生于髕骨上極 多見于骨骼成熟后,，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛,，下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重,，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失,，說明病變部位位于髕韌帶的深層,，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維,，抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛,。沒有關(guān)節(jié)積液。X線攝片陰性,。 常見于兒童,，多雙側(cè)性。一般認(rèn)為是正常骨化的變異,，可在十幾歲時(shí)融合,。 癥狀：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛,、下跪時(shí)疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛,，行走時(shí)疼痛,，受冷時(shí)疼痛。 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛,，無癥狀者陰性,。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮， 髕骨摩擦音,，大多無關(guān)節(jié)積液,、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。有時(shí)需與骨折鑒別,。
膝關(guān)節(jié)的牽涉痛,，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清,，沒有膝關(guān)節(jié)外傷史,，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋,，被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛,，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位,，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷,，此時(shí)CT掃描有助于診斷。 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病,，病因不明,，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁,，模糊的,、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵,，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）,。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀,。股四頭肌萎縮,，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。 X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,。如懷疑剝脫性骨軟骨炎,，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位,、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位,。
屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化,，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛,，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theater sign”）女性多見,?？捎休p度積液,，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛,。股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性,，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見,。早期退變的表現(xiàn),。 容易漏診，屬于過度使用綜合征,，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫,。過度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛,、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無關(guān)節(jié)積液,，X線攝片陰性,，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。 縫匠肌,、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足,，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆,，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,，反復(fù)屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛,。 沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液,，內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹，外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛,。X線攝片一般無異常所見,。 髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征,，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員,，髂脛束緊張、足過度旋前,、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素,，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重,。股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3mm）壓痛,。 Noble’s test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處,，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯?？捎熊浗M織腫脹和摩擦音,。無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性,。 病因不明,，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血,、炎性細(xì)胞浸潤,、腫脹、機(jī)化,，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷,，形成慢性炎癥、纖維化,、增生肥大,。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè),，容易遭受擠壓,，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛,，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛,，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。 側(cè)副韌帶損傷
交叉韌帶損傷
韌帶的復(fù)合損傷
發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷,，如跑步者突然改變方向,，也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí),，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛,，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖,，輕度積液,，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮,， McMurray試驗(yàn)陽性 （陰性不能排除診斷）X線平片陰性,。
可發(fā)生于任何年齡,，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病,、酒精中毒,、AIDS、類固醇治療者等,，無損傷史,，疼痛、腫脹,、皮溫升高,、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛,。 關(guān)節(jié)穿刺
血象
急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史,，紅,、腫、熱,、痛,、活動(dòng)受限。 痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶,；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶,。 關(guān)節(jié)穿刺
痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶 假痛風(fēng)－雙折射陽性的菱形結(jié)晶 較高齡者 （>55歲），大部分無誘因,，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛,，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效,，股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛，活動(dòng)度影響不顯著,。X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層,。 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)，小腿,、足內(nèi)側(cè)部感覺減退,，卡壓點(diǎn)Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2～L4）分支,，發(fā)2支,， 髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚,。 好發(fā)于青春期女性,，不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時(shí)小腿麻木,，部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位,，膝外側(cè)無力，打軟,，有彈響,，“少女膝” Girl’s Knee。 多發(fā)性,、游走性,，膝關(guān)節(jié)最多見，沒有器質(zhì)性病變,，無運(yùn)動(dòng)損傷,、無髕骨不穩(wěn)定。鵝足部,、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛,。大多雙側(cè)，可自行消失,，有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān),。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊,。 常見,，腘窩部的不適或輕度疼痛,，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛,，活動(dòng)度多不受影響,。多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近。B超,、CT,、MRI。
髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱,。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛,。目前常用的診斷為術(shù)語前膝關(guān)節(jié)疼痛。 鑒別診斷
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