髕骨脫位（Dislocation of the patella）是比較常見的膝關(guān)節(jié)損傷病變之一,，臨床上以青少年多見,。但對(duì)于髕骨脫位的診斷并不容易，特別是髕骨發(fā)生脫位后,，髕骨自行復(fù)位,，臨床癥狀和體格檢查很多表現(xiàn)為陰性，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診,。髕股關(guān)節(jié)的股骨面遠(yuǎn)大于髕骨面,，是人體最不協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)之一，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是骨科常見的癥狀,，表現(xiàn)通常無特異性,，可以表現(xiàn)為膝前痛、膝關(guān)節(jié)不適感,、反復(fù)摔倒,，髕股關(guān)節(jié)彈響、摩擦音,、別卡感,，膝關(guān)節(jié)腫脹、上下樓困難,、下蹲困難和髕骨錯(cuò)動(dòng)等,。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)的體格檢查網(wǎng)絡(luò)版本及文獻(xiàn)介紹多種多樣，很多介紹不夠全面,，本文將詳細(xì)闡述與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查,。

髕股關(guān)節(jié)的體格檢查和一般的體格檢查一樣，包括：病史采集,、髕股關(guān)節(jié)系統(tǒng)的臨床查體,、髕股關(guān)節(jié)局部的特殊檢查和其他的鑒別意義髕股關(guān)節(jié)疾病檢查（如：痛風(fēng)、假性痛風(fēng),、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、Retier綜合征、感染及腫瘤性疾病等）,。髕股關(guān)節(jié)疾病的病史采集和臨床其他疾病一樣,，具體方法本文在此就不詳細(xì)闡述。

前方觀察包括：

①刺刀征（Bayonet sign）是指脛骨近端1/3明顯內(nèi)翻。

②髕骨內(nèi)視（squinting patellae）是指當(dāng)患者雙足平行站立時(shí),，由于代償性股骨內(nèi)旋導(dǎo)致兩側(cè)髕骨斜向內(nèi)（對(duì)側(cè)）,。

③脛骨結(jié)節(jié)外偏,。

④膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻，檢查者應(yīng)測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻角度,，并記錄,。

⑤大腿內(nèi)旋步態(tài)，觀察患者雙足是否存在過度旋前,。

⑥下肢長度,，檢查者應(yīng)測(cè)量雙下肢長度，雙下肢不等長會(huì)導(dǎo)致步態(tài)異常,，這可能與較短的一側(cè)髕股關(guān)節(jié)疼痛有關(guān),。

⑦患者蹲起功能，讓患者下蹲,，觀察整個(gè)下蹲動(dòng)作是否順利及下蹲過程中患者是否出現(xiàn)疼痛不適,。

⑧膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。

側(cè)方觀察包括：

①膝關(guān)節(jié)過伸

②膝關(guān)節(jié)伸直受限

③腰椎前凸

④膝關(guān)節(jié)過伸等

后方觀察包括：

①脊柱側(cè)彎

②骨盆傾斜

③距骨傾斜

④平足

⑤后足外翻等

①膝關(guān)節(jié)異常的骨性突起,、腫脹,、肌肉萎縮，檢查者在距離髕骨上極標(biāo)準(zhǔn)長度的地方（臨床上一般取膝上10cm處）測(cè)量大腿周徑,，并檢測(cè)股四頭肌肌力,。

②屈膝90°位Q角。

③髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡等,。

1.下肢力線

下肢力線 研究發(fā)現(xiàn)脛骨和股骨相互旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在髕骨穩(wěn)定中起到重要作用,，人體存在生理性Q角（見下圖）。Q角是由Brattstr?m首次描述,，明確給出了Q角的定義：Q角是股四頭肌肌力線和髕韌帶力線的夾角,，即從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)的連線為股四頭肌肌力線，髕骨中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線為髕韌帶力線,，兩線所形成的夾角為Q角,。臨床上Q角是指髂前上棘到髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心兩條線的夾角。Q角有廣義和狹義之分,，所以我們應(yīng)對(duì)Q角有更深刻的認(rèn)識(shí),。國人正常Q角為11°-18°，Q角?20°,，髕骨易發(fā)脫位,。（詳見張穎教授：《與髕骨穩(wěn)定性有關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)分析》）

2.髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡檢查 

正常情況下，膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí),，髕骨位于股骨髁的外上方,，膝關(guān)節(jié)屈曲10°時(shí)，髕骨從外上方位置平滑地進(jìn)入股骨髁間窩,，稱為髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡正常,。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲增大，髕骨位于股骨髁中央,，若軌道試驗(yàn)陽性,，則是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。

檢查方法是患者坐于床邊,，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°,，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直,，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線。若有向外滑動(dòng),，則為陽性,。髕骨脫位或髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，絕大部分存在髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常,。

①髕骨活動(dòng)度、髕骨外（內(nèi)）推試驗(yàn)

②外推恐懼試驗(yàn)及改良外推恐懼試驗(yàn)

③髕骨傾斜試驗(yàn)

④浮髕試驗(yàn)

⑤內(nèi)側(cè)支持帶張力檢查

⑥草蜢眼髕骨等

髕骨活動(dòng)度

①髕骨左右活動(dòng)度,，正常情況下髕骨僅能向內(nèi)或向外被動(dòng)移動(dòng)1-2等份（總橫徑分為4等份）,。向外側(cè)或內(nèi)側(cè)被動(dòng)移動(dòng)超過2等份（即髕骨橫徑的一半），則發(fā)生髕骨脫位的可能性大,。

②髕骨上下活動(dòng)度,，上下推動(dòng)髕骨，雙側(cè)對(duì)比,，一般向下的活動(dòng)幅度小于向上的幅度,。而關(guān)節(jié)粘連的患者各個(gè)方向活動(dòng)度會(huì)明顯減少。 

髕骨內(nèi)（外）推試驗(yàn) 

患者去仰臥位,，膝關(guān)節(jié)完全伸直（也有學(xué)者建議膝關(guān)節(jié)輕度屈曲20°-30°）,，股四頭肌放松，檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣,，將髕骨輕輕地向內(nèi)（外）推,，記錄髕骨內(nèi)移（外移）的程度，用來評(píng)估髕骨向內(nèi)外側(cè)的活動(dòng)度,。  

髕骨外推恐懼試驗(yàn) 

是在1936年由Fairbank提出的,，作為評(píng)估髕骨脫位的方法。,，外推恐懼試驗(yàn)被Ahmad稱為髕骨不穩(wěn)最敏感和特異性的檢查,。在肌肉松弛條件下，檢查者將髕骨向外側(cè)推,，并慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)至30°左右,，髕骨被推向半脫位或接近脫位時(shí)，病人感到膝部不適，因恐懼髕骨脫位復(fù)發(fā)而加以阻止,，用手捂住髕骨,，并試圖伸膝使髕骨回到較正常的位置，多見于復(fù)發(fā)性髕骨脫位者,。

改良外推恐懼驗(yàn)

是由Tanner提出,，將髕骨向外下方推移比經(jīng)典的外側(cè)推移對(duì)于提示內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)的缺損更加敏感,。

試被動(dòng)髕骨傾斜試驗(yàn)

伸直膝關(guān)節(jié),，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè),，患者屈膝15°,，檢查者讓患者的報(bào)告外側(cè)抬高，傾斜15°正常,。如髕骨外緣不能提高達(dá)到或超過水平面,，則表明外側(cè)支持帶過度緊張，這也是髕骨外側(cè)支持帶松解的手術(shù)指證,。目前臨床上有Kolowich和Tomsich兩種檢查方法,，筆者認(rèn)為Tomsich檢查方法用角度卡尺進(jìn)行測(cè)定評(píng)估可信度更高。

內(nèi)側(cè)支持帶張力檢查 

伸直膝關(guān)節(jié),，檢查者一手由外向內(nèi)推動(dòng)髕骨,，另一手由髕骨內(nèi)緣向側(cè)方觸摸，可以觸摸到內(nèi)側(cè)髕骨支持帶,。注意雙側(cè)對(duì)比,，髕骨脫位患者觸摸此處空虛。

草蜢眼髕骨

也叫“蝗蟲眼”征,，患者坐位,，屈髖屈膝90°，髕骨脫位患者,，可見髕骨位置于對(duì)側(cè)位置的外上,，類似草蜢眼狀。

①股骨前傾角,，可以通過髖關(guān)節(jié)內(nèi),、外旋來評(píng)估。如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度超過外旋角度30°以上,，臨床提示股骨前傾角過大,。

②脛骨外旋，即為脛骨外旋的角度,，屈膝90°,，測(cè)量雙踝平面與股骨縱軸的夾角。  

當(dāng)然臥位觸診是髕股關(guān)節(jié)檢查最可靠的檢査方式,。

首先由近端向遠(yuǎn)端觸診伸膝裝置,。依次觸及股四頭肌髕骨近端止點(diǎn),、髕骨上級(jí)、髕骨,、髕骨下極、脛骨結(jié)節(jié),、關(guān)節(jié)間隙等部位,。

股四頭肌肌腱處的壓痛往往提示股四頭肌肌腱炎，在觸診股四頭肌近端止點(diǎn)時(shí),，如果感覺觸點(diǎn)柔軟,，我們應(yīng)考慮股四頭肌病變。盡管概率很小,，但如果觸及髕骨上極壓痛,，我們應(yīng)懷疑骨軟骨病的可能性。如果在觸診股四頭肌時(shí)發(fā)現(xiàn)縫隙感,，我們應(yīng)懷疑肌肉斷裂的可能性,。如果在髕骨部位觸及壓痛，我們需考慮髕骨骨折及二分髕骨的可能性,。繼續(xù)觸診髕骨下極,，如果發(fā)現(xiàn)觸診部位出現(xiàn)壓痛、腫脹,、發(fā)熱等體征提示髕骨肌腱疾?。ㄒ卜Q跳躍膝）。兒童髕骨下極壓痛可能提示為一種名為Sinding－ Larsen－ Johansson病的骨軟骨病,。髕韌帶的壓痛或腫脹提示髕韌帶疾病或者髕腱滑囊炎,。兒童和青少年患者的脛骨結(jié)節(jié)處壓痛主要見于脛骨粗隆軟骨病、急性髕韌帶損傷以及其附著處的撕脫傷,。然后檢查關(guān)節(jié)間隙,。首先，可以通過觸診髕韌帶內(nèi)外側(cè)檢查Hofa脂肪墊,。脂肪墊炎癥可以造成壓痛,。觸診內(nèi)外側(cè)支持帶，髕骨力線不良患者常有外側(cè)支持帶壓痛,；內(nèi)側(cè)支持帶壓痛,，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）及止點(diǎn)壓痛常常提示髕骨脫位。有時(shí)也可感到內(nèi)側(cè)支持帶的缺失,，但這項(xiàng)體征并不敏感,。

Beighton評(píng)分

良性關(guān)節(jié)過度活動(dòng)癥（Joint Hypermobility,JHM）又名全身性韌帶松弛癥（Generalized ligament laxity）或關(guān)節(jié)松弛癥，是一種不會(huì)對(duì)身體直接造成明顯損害的臨床綜合癥。全身性韌帶松弛癥的診斷：目前國際最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Beighton分級(jí)評(píng)分,，它是將全身9個(gè)部位的活動(dòng)度作為評(píng)估部位,，分別是雙肘關(guān)伸、雙腕關(guān)屈,、雙膝伸,、雙側(cè)小指伸和身體屈曲活動(dòng)度（包括脊柱和髖關(guān)節(jié)的屈曲）。每個(gè)部位有過度活動(dòng)計(jì)1分,，共9分,，得分超過4分得就可以診斷為此病。

綜上所述,，本文作者認(rèn)為完整的髕股關(guān)節(jié)檢查應(yīng)該評(píng)估膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉的松緊度和神經(jīng)發(fā)射，因?yàn)橹車募∪饨M織可以增加髕股關(guān)節(jié)的壓力,，也是髕股關(guān)節(jié)異常的一項(xiàng)促進(jìn)因素,。在今天，盡管影像學(xué)越來越發(fā)達(dá),，但是體格檢查仍然是診斷與治療髕股關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ),，是任何輔助手段所不能代替的。只有充分結(jié)合采集的病史,、體格檢查和影像學(xué)手段,，才能更加準(zhǔn)確的評(píng)估髕股關(guān)節(jié)的情況，從而明確診斷髕股關(guān)節(jié)疾病,。

參考文獻(xiàn)：略