一、病毒性腦炎的臨床分型

根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system,，CNS）的受累部位和臨床表現(xiàn),，病毒性腦炎可分為若干臨床分型。癥狀與體征提供的定位診斷信息與神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床分型的依據(jù)^［4］,。病毒性腦炎主要包括以下臨床綜合征：（1）腦炎（encephalitis）：以大腦灰質(zhì)神經(jīng)元受累為主,，包括邊緣性腦炎、基底節(jié)腦炎,、彌漫性腦炎等類型,。（2）腦膜炎（meningitis）：炎癥主要累及腦和（或）脊髓軟腦膜、蛛網(wǎng)膜乃至神經(jīng)根,。（3）腦膜腦炎（meningoencephalitis）：腦實質(zhì)與腦膜均受累,。（4）腦脊髓炎（encephalomyelitis）：腦實質(zhì)與脊髓均受累，腦脊膜也可同時受累,。（5）腦血管炎：炎癥累及腦膜血管或者其他腦血管,。（6）炎癥肉芽腫：為局灶性或者多灶性的慢性炎癥。（7）白質(zhì)腦炎：以腦白質(zhì)和髓鞘受累為主的炎癥,。區(qū)分腦炎臨床綜合征是臨床定性（病因）診斷與鑒別診斷分析的基礎(chǔ),，不同的臨床綜合征對應(yīng)不同的病因（表1）。

二,、輔助檢查與評估

1.腦脊液（cerebrospinal fluid）：檢查項目包括腦脊液壓力、外觀,、常規(guī)（細胞計數(shù)）,、細胞學(xué),、生化。腦脊液白細胞計數(shù)與細胞學(xué)是判斷腦脊液是否存在炎性細胞反應(yīng)的重要依據(jù),。多數(shù)病毒性腦炎可見腦脊液白細胞計數(shù)升高（>5×10⁶/L）,，或腦脊液細胞學(xué)可見炎性細胞，一般以淋巴細胞升高為主,，在急性期可有一過性中性粒細胞比例升高,。流行性乙型腦炎患者腦脊液的中性粒細胞升高比較多見。免疫功能低下的患者在發(fā)生病毒性腦炎時,，腦脊液炎性改變可能并不明顯,。腦脊液細胞學(xué)可以確定腦脊液炎性細胞的反應(yīng)類型，有助于疾病的鑒別診斷與經(jīng)驗性治療^［5］,。此外,，腦脊液細胞學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，可確診腦膜惡性腫瘤^［6］,。病毒性腦炎的腦脊液葡萄糖水平一般正常,，腦脊液葡萄糖水平降低可見于化膿性、結(jié)核性,、真菌性腦膜炎,，腦膜型腦囊蟲病，腦膜癌病與蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病,。病毒性腦炎的腦脊液蛋白可輕度升高,。

2.影像學(xué)：頭顱MRI與CT具有輔助定位診斷的作用，基于臨床與神經(jīng)影像學(xué)的腦炎臨床綜合征分型與不同病因有一定的對應(yīng)關(guān)系,，因此具有一定的病因（定性）診斷意義,。頭顱FLAIR對腦炎的腦實質(zhì)病灶比較敏感，增強MRI有助于顯示腦膜病變,。頭顱CT可以顯示出血性病變和壞死性病變,，單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）,、阿米巴腦炎,、霉菌感染可見出血壞死病變。頭顱CT是急診腰椎穿刺前必要的檢查項目,，有助于排除后顱窩占位等腰椎穿刺禁忌證,。CT和MRI也可用于評估腦炎患者神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度、病情和預(yù)后,。

3.腦電圖（electroencephalogram）：腦電圖是評估病毒性腦炎的重要檢測方法,。腦炎重癥患者腦電圖可表現(xiàn)為雙側(cè)半球彌散性慢波，以額顳葉明顯,，出現(xiàn)周期性復(fù)合波（常為慢波或尖波）,。亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis,，SSPE）的腦電圖表現(xiàn)呈兩側(cè)周期性陣發(fā)放電，持續(xù)0.5~3.0 s,，為高波幅慢波或棘慢綜合波,。顳葉起源的癲癇波提示邊緣性腦炎。腦電圖對腦炎的病因診斷意義有限,，但有助于與朊蛋白病,、代謝性腦病等鑒別。

三,、確診實驗與診斷標準

1.病毒核酸檢測：采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction,，PCR）與宏基因組二代測序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）等方法^［7］,，主要對腦脊液進行檢查,，也可以對腦組織等其他標本檢測；一般而言,，腦脊液mNGS檢測到特異性病毒序列數(shù)≥3條時具有診斷意義,。PCR是診斷皰疹病毒及腸道病毒感染的主要確診實驗，其敏感度及特異度可因病毒不同而異,。mNGS具有廣譜,、無偏倚的優(yōu)點，普及性較好,，但費用較貴,。對于病因未明的重癥腦炎或者懷疑為罕見病原體、新發(fā)病原體感染的患者,，可優(yōu)先選擇mNGS^{［8, 9, 10］},。

2.血清學(xué)檢測：對諸多蟲媒病毒性腦炎，包括流行性乙型腦炎,、西尼羅病毒腦炎與蜱傳病毒性腦炎等,，以及麻疹病毒慢性感染導(dǎo)致的SSPE，血清學(xué)檢查是重要的診斷實驗,。例如抗流行性乙型腦炎病毒抗體（IgM）陽性是該病的確診實驗,。血清學(xué)檢查對人類皰疹病毒CNS感染的診斷意義不大，單純皰疹病毒（herpes simplex virus,，HSV）,、水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）,、巨細胞病毒（cytomegalovirus,，CMV）及EB病毒（Epstein-Barr virus）等病毒在人群中抗體陽性率較高，抗病毒抗體IgG滴度升高4倍以上具有回顧性診斷意義，但對病毒性腦炎在急性期的確診缺少臨床實用性,。對于病因未明的腦炎,，AE相關(guān)自身抗體檢測屬于一線病因檢查項目,，應(yīng)與感染病原體檢查聯(lián)合使用,，形成一體化的病因診斷流程，以利于AE與病毒性腦炎的鑒別診斷^［11］,。

3.診斷流程：病毒性腦炎的診斷需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn),、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果,，首先確定其患有腦炎,，繼而通過病毒核酸檢測等病毒鑒定實驗方可確診（表2）^［12］。

4.診斷標準：（急性）病毒性腦炎的確診需要同時滿足主要條件,、次要條件,、確診實驗、排除其他病因共4個條件,，具體內(nèi)容詳見表3^［13］,。

四、病毒性腦炎的臨床特點

1.HSE：HSE主要由HSV-1引起,，在成人病毒性腦炎中,，HSE是最常見的一種。HSV-1又稱人類皰疹病毒1型,，為雙鏈DNA病毒,，HSE的主要病理改變?yōu)檫吘壪到y(tǒng)的出血壞死性炎癥。HSE可發(fā)生于任何年齡,，呈散發(fā)性,，無明顯的季節(jié)性和地域性特征，少數(shù)患者可有口唇皰疹病史,。臨床急性起病,，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛,、癲癇發(fā)作,、精神行為異常、認知功能與近記憶力障礙,，部分患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀（偏癱,、失語等）。癥狀可進行性加重,，出現(xiàn)意識障礙和昏迷,。輔助檢查：（1）腦脊液壓力正常或升高，白細胞增多（5×10⁶/L~500×10⁶/L）,，以淋巴細胞為主,，亦可有紅細胞輕度增多，蛋白水平升高,，葡萄糖含量正常,。（2）腦電圖：可見彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳,、額區(qū)異常為主,，可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波及棘波。（3）影像學(xué)：頭顱CT可見病變主要位于邊緣系統(tǒng),，以顳葉受累常見,，呈低密度改變，有時可見出血,；MRI顯示邊緣系統(tǒng)病變,，單側(cè)或兩側(cè)顳葉底面和內(nèi)側(cè)面、下額葉,、島葉等部位長T₁,、長T₂異常信號，增強MRI可見腦回強化,，可有出血性改變（圖1）,。（4）確診實驗：腦脊液病毒核酸檢測，包括PCR與mNGS法,；腦活組織檢查的免疫組織化學(xué)與核酸檢測也可用于確診,。

圖1 病毒性腦炎的影像學(xué)表現(xiàn)。A,、B：單純皰疹病毒腦炎的頭顱CT提示雙側(cè)顳葉出血性壞死,；C、D：單純皰疹病毒腦炎患者T₂WI可見右側(cè)顳葉,、島葉與扣帶回異常信號,；E、F：流行性乙型腦炎患者液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列像示雙側(cè)基底節(jié)病灶,，累及中腦（本圖為原創(chuàng)圖片）

Figure 1 Imaging features of viral encephalitis. A, B: Brain CT of herpes simplex encephalitis showed hemorrhagic necrosis of bilateral temporal lobes; C, D: T₂WI of herpes simplex encephalitis showed abnormal signals in right temporal lobe, insular lobe and cingulate gyrus; E, F: Fluid attenuated inversion recovery of Japanese encephalitis showed bilateral basal ganglia lesions involving the midbrain (The pictures are original)

2.VZV：又稱人類皰疹病毒3型,，人初次感染VZV的表現(xiàn)為水痘，感染后病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)和背根神經(jīng)節(jié),，病毒激活引起帶狀皰疹和CNS感染,。根據(jù)北京腦炎協(xié)作組的全國多中心研究統(tǒng)計結(jié)果，在成人CNS病毒感染中,，VZV的發(fā)生率位居首位,，超過HSV-1,。CNS的VZV感染主要表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎,、腦血管炎與脊髓炎等表型,，以輕癥的腦膜炎最為常見，其次為腦炎（含邊緣性腦炎）,。VZV是腦血管炎的重要病因,，主要表現(xiàn)為頭痛與急性缺血性卒中，在免疫抑制狀態(tài)的患者中更易發(fā)生,。以上各種臨床表型可以疊加發(fā)生,，表現(xiàn)為CNS的彌漫性病灶，臨床類似急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,，ADEM）。新近的皮膚帶狀皰疹對診斷具有提示意義,，但僅見于部分（1/3~1/2）CNS的VZV感染患者,。輔助檢查：（1）腦脊液白細胞增多（5×10⁶/L~500×10⁶/L），少數(shù)患者超過1 000×10⁶/L,，以淋巴細胞為主,，蛋白水平升高，葡萄糖含量正常,。（2）MRI以腦膜強化最常見（腦膜炎型）,，可以有邊緣系統(tǒng)受累以及腦白質(zhì)、腦干和脊髓的脫髓鞘病灶,，血管炎型的MRI表現(xiàn)為急性梗死,，血管成像檢查可見受累動脈局灶或節(jié)段性狹窄或閉塞，以大腦中動脈,、大腦前動脈,、頸內(nèi)動脈受累較常見，亦可見動脈瘤^［14］,。（3）確診實驗：腦脊液VZV核酸檢測,，采用mNGS或者PCR，急腦脊液或血清抗VZV抗體IgM陽性也有診斷意義,。

3.流行性乙型腦炎：簡稱乙腦,，又稱日本腦炎，乙腦病毒屬于單正鏈RNA病毒,、黃病毒屬,。人與多種牲畜、禽鳥類均可感染乙腦病毒,，豬是乙腦病毒的主要傳染源,，經(jīng)蚊蟲叮咬傳播,。乙腦累及整個CNS的灰質(zhì)，以基底核,、丘腦和大腦皮質(zhì)最嚴重,，脊髓灰質(zhì)也可受累。本病主要出現(xiàn)于夏,、秋季,，輕癥患者表現(xiàn)為腦膜炎或者單純的精神行為異常；重癥者以抽搐,、意識障礙,、呼吸衰竭為主要表現(xiàn)；累及脊髓灰質(zhì)者,，可表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹,，出現(xiàn)1個或多個肢體癱瘓，下肢較上肢明顯,。近年我國西北地區(qū)乙腦以成人和老年患者為主,，且可引起吉蘭-巴雷綜合征樣表現(xiàn)，包括急性運動軸索性神經(jīng)病和急性感覺運動軸索性神經(jīng)病^［15］,?；颊叩哪X脊液白細胞計數(shù)多在50×10⁶/L~500×10⁶/L，早期以中性粒細胞為主,，后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图毎麨橹鞯难装Y,。頭顱MRI顯示雙側(cè)丘腦、基底節(jié),、腦干受累,，有或無異常強化，有時也可見小腦,、脊髓和大腦皮質(zhì)異常信號,，部分患者頭顱MRI正常（圖1）。確診實驗首選抗乙腦病毒抗體（IgM）檢測,；腦脊液或血液PCR檢測乙腦病毒核酸陽性可以確診,。

4.西尼羅病毒（West Nile virus）腦炎：西尼羅病毒是一種單鏈RNA的蟲媒病毒，屬于黃病毒科,、黃病毒屬,，鳥類為其主要的貯存宿主，經(jīng)蚊傳播,，人群普遍易患,。2004年以來在我國新疆地區(qū)曾發(fā)生小范圍流行。臨床表現(xiàn)為腦膜炎或者腦炎,，腦炎者以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)受累常見,，臨床表現(xiàn)與流行性乙型腦炎相似,。西尼羅病毒可累及脊髓灰質(zhì)，引起急性弛緩性麻痹等,。該病的確診主要依靠抗病毒抗體和病毒核酸檢查,。西尼羅病毒與乙型腦炎病毒的血清學(xué)實驗存在交叉反應(yīng)——西尼羅病毒腦炎患者的血清檢測可呈乙型腦炎病毒抗體（IgM）陽性，為鑒別診斷帶來困難,。

5.狂犬病毒腦炎：狂犬?。╮abies）是狂犬病毒感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，自然宿主包括狗,、貓,、狼和蝙蝠等，狂犬是主要傳染源,?？袢《緸閱捂淩NA病毒，屬彈狀病毒科,、狂犬病毒屬,，病毒自創(chuàng)口進入人體，沿末梢神經(jīng)向心性進入CNS,，引起急性彌漫性腦脊髓炎，主要累及灰質(zhì),，可導(dǎo)致進展性腦炎,，腦干和邊緣系統(tǒng)首先受累，之后累及基底節(jié)和丘腦,。潛伏期一般為20~60 d,，也可長達數(shù)年，傷口在頭部者潛伏期短,。在前驅(qū)期主要表現(xiàn)為低熱,、頭痛、疲乏,、肌痛,，逐漸出現(xiàn)煩躁、失眠,、恐懼感,，對聲、光,、風(fēng)刺激過敏,。已經(jīng)愈合傷口周圍的麻木感、癢痛是本病的特點,。病情快速進展,，患者出現(xiàn)意識障礙,、恐懼性痙攣和自主神經(jīng)障礙，恐水癥是本病特征,，病情進展出現(xiàn)弛緩性癱瘓,，因呼吸和循環(huán)衰竭迅速死亡；麻痹型患者由前驅(qū)期直接進入癱瘓期導(dǎo)致全身弛緩性癱,。確診實驗采用PCR檢測腦脊液和唾液中的病毒核酸,。

6.偽狂犬病毒（pseudorabies virus，PRV）腦炎：PRV也稱豬皰疹病毒Ⅰ型,，為雙鏈DNA病毒,，屬于皰疹病毒科中的α皰疹病毒亞科，豬是PRV的自然宿主之一,，可引起豬的出血壞死性腦炎,。2016年以來采用病原體mNGS技術(shù)的系列研究發(fā)現(xiàn)，PRV可以跨物種傳染給人類,，導(dǎo)致病毒性腦炎與眼內(nèi)炎^［16］,。人類PRV腦炎較為特征性的臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué)改變?yōu)椋夯颊咧饕獮閺氖律i產(chǎn)業(yè)并有病豬接觸史；急性起病,，病前可有發(fā)熱,、頭痛等前驅(qū)癥狀，迅速進展為重癥腦炎,，表現(xiàn)為抽搐,、意識障礙、昏迷,；可合并視網(wǎng)膜炎或眼內(nèi)炎,。頭顱MRI以大腦灰質(zhì)受累為主，受累部位包括邊緣系統(tǒng),、基底節(jié)與腦干,，出血性改變不明顯。腦脊液壓力升高,，腦脊液白細胞計數(shù)輕,、中度升高，細胞學(xué)呈淋巴細胞性炎癥^{［13,，17, 18］},。

7.新型布尼亞病毒腦炎：新型布尼亞病毒又稱發(fā)熱血小板減少綜合征病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome virus），屬于布尼亞病毒科,、白蛉病毒屬^［19］,，經(jīng)蜱傳播，每年5—7月為發(fā)病高峰期,，多見于林區(qū),、丘陵地帶,，河南、山東,、江蘇,、河北、遼寧等地均有發(fā)生^［20］,。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴血小板減少綜合征,，重癥患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，合并腦病/腦炎的比例為13%~19%,，主要癥狀包括頭痛,、意識障礙、抽搐,；重癥多見,，病死率可達44.7%^［21］。少數(shù)患者腦脊液可見淋巴細胞增多,，頭顱MRI提示腦內(nèi)多發(fā)病灶,，灰質(zhì)與白質(zhì)均可受累^［22］。

8.進行性多灶性白質(zhì)腦?。╬rogressive multifocal leukoencephalopathy,，PML）：由乳頭多瘤空泡病毒（JCV）感染引起，主要見于免疫功能低下的患者,。JCV主要感染少突膠質(zhì)細胞,，引起白質(zhì)脫髓鞘病變，也可感染小腦顆粒細胞及其他神經(jīng)元,，導(dǎo)致小腦病變及腦炎表現(xiàn)?；颊叨喑蕘喖毙曰螂[襲起病,，表現(xiàn)為進行性加重的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，認知障礙,、癱瘓,、步態(tài)異常、共濟失調(diào),、視野缺損和語言障礙較常見,。腦脊液病毒核酸檢測（PCR或mNGS）是確診PML的主要方法，腦組織的免疫組織化學(xué)染色與mNGS也可以確診,。

9.星狀病毒腦炎：星狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒,，在鳥類和哺乳動物中廣泛存在，主要通過“糞-口”途徑傳播,，可引起胃腸道疾病,。首例人類星狀病毒腦炎在2010年報道^［23］,，患者既往患有X-連鎖丙種球蛋白缺乏癥，出現(xiàn)頭痛,、精神行為異常,、記憶力減退、共濟失調(diào),、認知和語言障礙,，后期昏迷，尸檢病理符合病毒性腦炎,，經(jīng)腦組織二代測序確定為星狀病毒腦炎,。目前已報道的人類星狀病毒腦炎病例約10例，除1例免疫功能正常的成年患者病程自限外,，其他均為免疫功能低下患者,，病情進行加重，多數(shù)死亡^［10］,。近期北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科診斷了1例星狀病毒腦炎,，患者患有先天免疫缺陷，以腹瀉,、不自主運動與進行性腦病為主要表現(xiàn),。

五、鑒別診斷

1.其他CNS感染性疾?。?/span>包括神經(jīng)梅毒,，細菌、真菌和寄生蟲所致的CNS感染,，克-雅病等,。

2.AE：包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎等抗體相關(guān)AE?？筃MDAR腦炎的癥狀全面,、多樣，具有彌漫性腦炎的特點,，包括精神行為異常,、癲癇發(fā)作、近記憶力下降,、言語障礙,、運動障礙/不自主運動、意識障礙,、自主神經(jīng)功能障礙等,；頭顱MRI多數(shù)正常，或病灶范圍包括邊緣系統(tǒng)和其他區(qū)域的大腦皮質(zhì)；部分女性患者合并卵巢畸胎瘤,；腦脊液抗NMDAR抗體陽性是其確診依據(jù)^［11］,。

3.病毒性腦炎后AE：少數(shù)HSE與流行性乙型腦炎患者在恢復(fù)期可重新出現(xiàn)腦炎癥狀，表現(xiàn)為“雙峰腦炎”,，此時腦脊液病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體等呈陽性,，屬于病毒性腦炎后AE^［24］。當病毒性腦炎患者癥狀復(fù)發(fā)或活動性癥狀持續(xù)不緩解時,，要考慮病毒性腦炎后AE可能,，并進行AE相關(guān)抗體檢查。

4.ADEM：ADEM多發(fā)生在前驅(qū)病毒感染或疫苗接種后,，急性發(fā)病,，發(fā)熱、頭痛,、意識模糊,、癱瘓、大小便障礙等CNS局灶癥狀明顯,，MRI示側(cè)大腦白質(zhì)與灰質(zhì)多發(fā)病變,，可伴有腦干、脊髓病灶,。腦脊液呈淋巴細胞性炎癥,，部分患者血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體陽性^［25］。

5.副感染性腦?。╬ara-infectious encephalopathy）：繼發(fā)于系統(tǒng)性感染性疾?。–NS之外的感染性疾病）的一組急性腦病綜合征,，包括急性壞死性腦?。╝cute necrotizing encephalopathy）、伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦病綜合征（mild encephalopathy with a reversible splenial lesion syndrome）,、伴（或不伴）屏狀核病變的發(fā)熱感染相關(guān)癲癇綜合征（febrile infection-related epilepsy syndrome）等（圖2）,。這是一組機制有待闡明的感染相關(guān)腦病綜合征。副感染性腦病不是由病毒直接侵襲CNS引起,，也不屬于適應(yīng)性免疫介導(dǎo)的特異性自身免疫反應(yīng)，而可能與細胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致的炎性綜合征和個體遺傳因素等相關(guān),，例如COVID-19相關(guān)的急性壞死性腦病^［26］,，偶可見于疫苗接種后。以往有所謂的“感染后腦炎”的提法,，可能部分涵蓋到副感染性腦?。欢筛腥菊T發(fā)的抗神經(jīng)抗體陽性腦炎,，目前已歸類為AE,。

圖2 副感染性腦病的磁共振成像（MRI）表現(xiàn),。A、B：急性壞死性腦病MRI示雙側(cè)丘腦異常信號,，呈“靶樣征”或者“多納圈征”,；C、D：發(fā)熱感染相關(guān)癲癇綜合征患者的彌散加權(quán)成像及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列像雙側(cè)屏狀核病變,；E,、F：伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦病患者的彌散加權(quán)成像與T₂WI可見胼胝體壓部異常信號（本圖為原創(chuàng)圖片）

Figure 2 Magnetic resonance imaging (MRI) findings of parainfectious encephalopathy. A, B: MRI of acute necrotizing encephalopathy showed abnormal signals in bilateral thalamus, showing 'target sign' or 'doughnut sign'; C, D: Diffusion weighted imaging and fluid attenuated inversion recovery sequence of febrile infection-related epilepsy syndrome showed bilateral tabular nucleus lesions; E, F: Diffusion weighted imaging and T₂WI of mild encephalopathy with a reversible splenial lesion syndrome showed splenial lesion of the corpus callosum (The pictures are original)

6.代謝性與中毒性腦病：線粒體腦病,、甲基丙二酸血癥,、Wernicke腦病和肝性腦病等，青霉素類或者喹諾酮類等抗生素,、化學(xué)治療藥物等相關(guān)的腦病,。

7.CNS腫瘤：彌漫性或者多灶性的腦腫瘤，例如原發(fā)性CNS淋巴瘤,、大腦膠質(zhì)瘤病,、轉(zhuǎn)移癌。

六,、治療

1.抗病毒治療：對所有懷疑為病毒性腦炎的患者,，均應(yīng)盡快給予阿昔洛韋進行經(jīng)驗性抗病毒治療（劑量：對于兒童和腎功能正常的成人，劑量為10 mg/kg,，每8小時1次,，靜脈滴注），直到進一步檢查明確病因,，再調(diào)整為針對病因的治療,。對確診的HSV1/2與VZV腦炎或者腦膜炎，首選阿昔洛韋,，療程14~21 d,。更昔洛韋對VZV腦膜腦炎患者亦有效^［27］，可作為備選治療方案,。CMV腦炎可使用更昔洛韋（5 mg/kg,，每12小時1次，靜脈滴注,，持續(xù)2~3周）治療,，如果治療效果欠佳，可采用更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸（60 mg/kg,，每8小時1次,，靜脈滴注；或90 mg/kg，每12小時1次,，靜脈滴注）治療3周,。CMV腦炎多在免疫抑制的情況下發(fā)生，故應(yīng)盡量實現(xiàn)免疫重建,。阿昔洛韋在體外實驗中可以抑制EB病毒的復(fù)制,，對EB病毒的CNS感染治療效果不確定。利巴韋林對麻疹病毒腦炎（例如SSPE）可能有一定效果,。

2.糖皮質(zhì)激素：對于HSV1/2和VZV腦炎,，在應(yīng)用特異性抗病毒藥物（阿昔洛韋）的同時，可酌情使用短療程激素,，有可能改善預(yù)后,。例如：地塞米松10~15 mg/d，療程5~7 d,。激素能否改善病毒性腦炎的長期預(yù)后仍有待進一步臨床研究確認,。

3.靜脈注射免疫球蛋白：在病毒性腦炎中的治療效果尚未證實。人免疫球蛋白制劑中含有某些抗病毒抗體,，對腸病毒與流行性乙型腦炎病毒具有一定的中和作用,。對于重癥和免疫功能低下的患者，在缺少特異性抗病毒藥物的情況下可以試用（2 g/kg,，分3~5 d靜脈滴注）,。

4.生物制劑：免疫檢查點抑制劑——程序性細胞死亡蛋白1（PD-1）抗體對PML可能有效，PD-1抗體主要用于腫瘤的免疫治療,。有學(xué)者采用PD-1抗體帕博利珠單抗（pembrolizumab）治療PML,，部分患者臨床癥狀得到改善或穩(wěn)定，腦脊液中的JC病毒載量降低^［28］,。我們也應(yīng)用帕博利珠單抗治療PML與星狀病毒腦炎病例,，臨床觀察有效，安全性良好,。近年來,，對JC病毒、CMV,、EB病毒輸注病毒特異性T細胞的療法在一些前期的臨床研究中提示有效^［29］,。

七、總結(jié)

由于腦脊液二代測序等病原體鑒定技術(shù)的臨床應(yīng)用,，病毒性腦炎的診斷效率和準確性得以提升,，新發(fā)與罕見的病毒性腦炎逐漸被神經(jīng)科認識。治療病毒性腦炎的特異性抗病毒藥物仍然非常有限,，但生物制劑與免疫治療作為新型的抗病毒療法，具有進一步研究與應(yīng)用的前景。