患者，女性,，27歲,，因“發(fā)熱、頭痛伴精神行為異常半月余”入院,?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至40℃,，同時(shí)伴有頭痛,，以前額部持續(xù)性脹痛為主，偶有惡心嘔吐,，但無(wú)咳嗽咳痰,、腹痛腹瀉。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診以抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn),，并出現(xiàn)胡言亂語(yǔ),，煩躁不安，伴有記憶力減退及定時(shí)定向障礙,，癥狀逐漸加重,。行腰穿腦脊液中WBC 160x106/L，其中MO74%,；蛋白822 mg/L,，葡萄糖4.0mmol/L，氯化物122 mmol/L,；頭顱MRI檢查提示額葉,、顳葉多發(fā)病灶伴有增強(qiáng),。予抗病毒及對(duì)癥支持等治療,，患者無(wú)明顯好轉(zhuǎn),。1周后復(fù)查腰穿，腦脊液WBC 165x106/L,，MO 55%；蛋白1008 mg/L,，葡萄糖2.3 mmol/L,，氯化物131 mmol/L。為進(jìn)一步診治收住入院,。

自患病以來(lái)，患者胃納可,，睡眠差，大小便正常,，無(wú)體重明顯下降,。

  一,、體格檢查

內(nèi)科檢查：T 37.6℃，P 82次/min,,，BP 126 mmHg/81 mmHg,，R 16次/min。雙肺呼吸音清,，心律齊,。腹軟，腸鳴音正常；肝脾無(wú)腫大,。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清呆滯,，反應(yīng)遲鈍，查體不合作,。對(duì)答部分切題,，偶有胡言亂語(yǔ)，定時(shí)定向差,，近時(shí)記憶力減退,，計(jì)算不能。

顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔直徑3 mm,，等大等圓,，對(duì)光反射良好；眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常,；雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng),，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角不偏,。雙側(cè)軟腭上抬可,，腭垂不偏，咽反射正常,。伸舌居中,，無(wú)舌肌萎縮及舌肌纖顫。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌力檢查不配合,，四肢可見(jiàn)自主活動(dòng),，肌張力無(wú)增減，肱二頭肌反射,、肱三頭肌反射,、橈骨膜反射、膝反射,、踝反射均雙側(cè)對(duì)稱(chēng)(++),。雙側(cè)巴彬斯基征、戈登征(-),，腦膜刺激征(-),。

感覺(jué)系統(tǒng)及共濟(jì)功能：四肢針刺覺(jué)、輕觸覺(jué),、深感覺(jué)均對(duì)稱(chēng)正常,；復(fù)合感覺(jué)檢查不配合；患者共濟(jì)檢查不配合,。

腦膜刺激征：無(wú)頸抵抗,；克寧征( - )。

  二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

血常規(guī)：RBC 4.12X1012/L,，WBC 13. 5X109/L,，N 85%；FBG 4.5 mmol/L,。

肝功能：ALT 25 IU/L，AST 23 IU/L,，γ-GT 27 IU/L,，AKP 80 IU/L；TB 14 μmol/L,，DB 5.3μmol/L,，TP 65g/L，ALB 40g/L,。

腎功能：BUN 4.4 mmol/L,，Cr 52 μmol/L。

腦脊液常規(guī)：無(wú)色,，透明度清,，潘氏試驗(yàn)(+++)，RBC 1X105/L,，WBC 53x106/L,，多核細(xì)胞17%，MO 83%,。

腦脊液生化：糖2.20 mmol/L,，氯123 mmol/L；蛋白773 mg/L,；同步血糖5. 50 mmol/L,。

血清免疫學(xué)：抗核抗體、ENA抗體與ANCA均為陰性,。

結(jié)核試驗(yàn)：T- SPOT(-),。

腫瘤標(biāo)志物全套：均為陰性。

血清病毒抗體檢測(cè)：除單純皰疹病毒I型抗體IgG為陽(yáng)性,，巨細(xì)胞病毒抗體IgM,、巨細(xì)胞病毒抗體IgG、單純皰疹病毒I型抗體IgM,、單純皰疹病毒II型抗體IgM,、單純皰疹病毒II型抗體IgG、EB病毒衣殼抗原抗體IgG,、EB病毒衣殼抗原抗體IgM,、EB病毒早期抗原抗體IgM與EB病毒抗原抗體IgG均陰性。

心電圖檢查：竇性心律。

肺部CT檢查：兩肺下葉炎癥伴兩側(cè)少量胸腔積液,；左下肺小結(jié)節(jié)影,；肝門(mén)區(qū)致密影。

腦電圖檢查：雙側(cè)見(jiàn)散在2~3 Hz δ波,、θ波,；未見(jiàn)典型癇樣放電。

頭顱MRI檢查：雙側(cè)島葉及右側(cè)顳葉見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),，flair相呈高信號(hào),，彌散相無(wú)異常(見(jiàn)下圖)。腦室系統(tǒng)顯示可,，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位,。雙側(cè)蝶竇黏膜增厚。

（頭顱CT）

  三,、診治經(jīng)過(guò)

1.診斷

病毒性腦炎,。

2.處理

患者入院后完善各項(xiàng)檢查，尤其是血清病毒抗體檢測(cè)及腦電圖等檢查,，腰穿測(cè)壓力220mmH2O,。予更昔洛韋250mg q12h靜滴抗病毒治療；地塞米松10mg qd靜滴抗免疫炎癥治療,；20%甘露醇100 ml  q8h靜滴脫水降顱壓治療,；予莫西沙星等抗生素治療肺部感染,；奧氮平2.5 mg qn口服改善精神癥狀,；維持酸堿平衡及水和電解質(zhì)平衡,。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝,、腎功能及電解質(zhì)水平,。

一周后患者病情逐漸穩(wěn)定，肺部感染得到控制,，體溫逐漸恢復(fù)正常,。2周后患者精神恢復(fù)，無(wú)胡言亂語(yǔ)等精神行為異常,，近時(shí)記憶力較前有好轉(zhuǎn),，但認(rèn)知功能仍未完全恢復(fù)正常?；颊叱鲈?，定期隨訪(fǎng)。出院醫(yī)囑：健康生活方式,，情緒穩(wěn)定,，保證睡眠,。

  四、病例分析

1.病史特點(diǎn)

女性27歲,，急性起病,，因“發(fā)熱、頭痛伴精神行為異常半余'入院,。

體格檢查：T 37.6℃,，P 82次/min，BP 126 mmHg/81 mmHg,，神清呆滯,，反應(yīng)遲鈍，查體不合作,，對(duì)答部分切題,，偶有胡言亂語(yǔ),定時(shí)定向差,，記憶力減退,，計(jì)算不能。腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常,。四肢肌力檢查不配合,，可見(jiàn)自主活動(dòng)，肌張力未見(jiàn)異常,，腱反射對(duì)稱(chēng)(++),。病理征(-)，腦膜刺激征(-),。感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常,，共濟(jì)檢查不配合。

輔助檢查：外周血檢查提示血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高,。腰穿檢測(cè)壓力220 mmH2O,。腦脊液生化：葡萄糖2. 20 mmol/L，氯化物123 mmol/L,，蛋白773 mg/L,。腦脊液常規(guī)：顏色無(wú)色，透明度清,，潘氏試驗(yàn)(+++),，RBC 1x106/L，WBC 53x106/L,，多核細(xì)胞17%,，MO 83%。同步血糖5. 50 mmol/L,。病毒抗體檢測(cè)：?jiǎn)渭儼捳畈《綢型抗體IgG(+),。頭顱MRI檢查：雙側(cè)島葉及右側(cè)顳葉見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),，flair相呈高信號(hào)，相未見(jiàn)明顯異常,。腦室系統(tǒng)顯示可,，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位。腦電圖：雙側(cè)見(jiàn)彌漫性2~3Hzδ波,、θ波,，未見(jiàn)典型癇樣放電。

2.診斷與診斷依據(jù)

（1）診斷：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎

（2）診斷依據(jù)：

定位診斷：神清呆滯,，反應(yīng)遲鈍,，查體不合作，對(duì)答部分切題,，偶有胡言亂語(yǔ),，定時(shí)定向差，近時(shí)記憶力減退,，計(jì)算不能,，余肢體活動(dòng)及感覺(jué)檢查未見(jiàn)明顯異常，病理征及腦膜刺激征均為陰性,，故定位于廣泛皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害,，以顳葉額葉為主。

定性診斷：患者為年輕女性,，急性起病,，發(fā)熱頭痛及精神行為異常為主訴。腰穿腦脊液蛋白明顯增高,，細(xì)胞(53-165)x106/L,，單核細(xì)胞為主；血清單純皰疹病毒I型抗體IgG(+),；頭顱MRI檢查提示雙側(cè)島葉及右側(cè)顳葉病灶伴增強(qiáng),；腦電圖檢查可見(jiàn)雙側(cè)彌漫性慢波，考慮單純皰疹病毒性腦炎的診斷,。

3.鑒別診斷

（1）細(xì)菌性腦膜炎或腦膿腫：患者急性起病,，頭痛發(fā)熱，有惡心嘔吐,，MRI檢查見(jiàn)顱內(nèi)病灶,，腦脊液細(xì)胞升高，蛋白升高,，需考慮細(xì)菌性感染可能,。而腦膿腫尤其是顆葉膿腫可有類(lèi)似發(fā)熱、頭痛,，頭顱CT檢查或MRI檢查可見(jiàn)顳葉區(qū)的異常信號(hào),。但腦膿腫常有敗血癥或耳源性感染等病灶,。血常規(guī)及腦脊液中以中性粒細(xì)胞異常增高，因系細(xì)菌感染,，故腦脊液糖和氯化物均降低,，在膿腫形成后，強(qiáng)化CT或MRI檢查可見(jiàn)強(qiáng)化的膿腫壁和中間不被強(qiáng)化的壞死區(qū),。

（2）自身免疫性腦炎：患者為年輕女性,，以頭痛發(fā)熱及精神行為異常起病，需與自身免疫性腦炎相鑒別,，尤其是抗NMDAR腦炎鑒別,。自身免疫性腦炎因其致病自身抗體不同，臨床表現(xiàn)也有所不同,。

抗NMDAR腦炎好發(fā)于年輕女性,，部分患者可伴有卵巢畸胎瘤，以突出的精神癥狀為顯著特點(diǎn),，可伴有癲癇發(fā)作及不自主運(yùn)動(dòng)等,，血清及腦脊液檢查可檢測(cè)到抗NMDAR抗體。

  五,、處理方案及理由

患者入院后予更昔洛韋250mg q12h靜滴抗病毒治療,；地塞米松10mg qd靜滴抗免疫炎癥治療,；20%甘露醇100ml q8h靜滴脫水降顱壓治療,；由于肺部CT檢查提示肺部炎癥，血常規(guī)也提示感染可能,，故請(qǐng)感染科會(huì)診,，用莫西沙星等抗生素控制肺部感染；予奧氮平2.5 mg qn口服改善精神癥狀,。此外,，保持機(jī)體生理代謝的基線(xiàn)和保護(hù)各個(gè)臟器功能，維持酸堿平衡及水和電解質(zhì)平衡,，監(jiān)測(cè)血常規(guī),、肝、腎功能以及電解質(zhì)水平,。

  六,、要點(diǎn)與討論

單純皰疹病毒為寄生病毒，該病毒分為I型和II型,。I型病毒在感染后沿神經(jīng)而入,，寄生于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)。病毒感染后并不出現(xiàn)臨床神經(jīng)癥狀,，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低,、免疫功能下降時(shí),，該病毒即可大量復(fù)制、繁殖,，并穿破半月神經(jīng)節(jié)膜或沿三叉神經(jīng)分布到皮膚而出現(xiàn)皰疹,。病毒穿破半月神經(jīng)節(jié)后，經(jīng)腦膜侵入鄰近的腦組織額葉底部和顳葉而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀,。病毒侵入腦組織出現(xiàn)水腫,，出血與壞死。以病毒侵犯?jìng)?cè)額葉底部,、顳葉為明顯,，特別是顳葉內(nèi)側(cè)面和海馬，亦可累及枕葉,。鏡下可見(jiàn)腦膜和腦內(nèi)血管周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)和袖套狀膠質(zhì)細(xì)胞增生,，神經(jīng)細(xì)胞壞死。神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到嗜酸性包涵體,，內(nèi)有病毒顆粒,。

本病可見(jiàn)于任何季節(jié)與年齡，但在10歲以下和20-30歲間有兩個(gè)發(fā)病高峰,。多數(shù)急性起病,，發(fā)病前常有呼吸道感染、發(fā)熱,、頭痛,、乏力等非特異性癥狀，或發(fā)病前過(guò)度疲勞,、抑郁等,，數(shù)天后出現(xiàn)失眠、性格或行為異常,、抽搐或昏迷,。按其臨床癥狀可分為以下：

（1）癲癇型：表現(xiàn)為突然跌倒、抽搐,、間歇或連續(xù)陣攣發(fā)作,，發(fā)作后持續(xù)意識(shí)不清，或數(shù)次發(fā)作后轉(zhuǎn)為清醒,，或再次連續(xù)發(fā)作后持續(xù)意識(shí)不清,，昏迷，伴有抽搐發(fā)作,。多數(shù)患者持續(xù)昏迷1至數(shù)周,，重則持續(xù)1個(gè)月以上或因繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫和肺部感染而亡。

（2）精神異常型：早期表現(xiàn)呆滯,、反應(yīng)遲鈍,、自言自語(yǔ)等精神癥狀,，數(shù)天或十余天后出現(xiàn)煩躁沖動(dòng)、大喊大鬧,，或有豐富的幻覺(jué)和行為障礙,。部分患者被誤認(rèn)為精神分裂癥或躁狂性精神病被送精神病院治療，直至出現(xiàn)昏迷后轉(zhuǎn)神經(jīng)科治療,。

（3）自動(dòng)癥：部分病情較輕的患者,，僅表現(xiàn)為口角或口周的不自主抽動(dòng)、咀嚼或突然做一些無(wú)目的性的摸索,、跑動(dòng)等動(dòng)作,，患者意識(shí)清楚。這種動(dòng)作可以為短暫性,，亦可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,，可視為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種亞型。

文 | 醫(yī)谷 二軍大