凝血功能是機(jī)體維持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生凝血功能障礙的重癥患者,，更容易因出血事件及輸血量顯著增加,，而發(fā)展為多器官衰竭，其病死率比凝血功能正常的患者升高4倍以上,。

因此,，為快速、準(zhǔn)確,、規(guī)范地識(shí)別且盡快糾正凝血功能障礙,，全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓止血危重病專業(yè)委員會(huì)共同制定了《重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)》，包括重癥患者凝血功能障礙的有關(guān)概念,、評(píng)估方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等3個(gè)部分,，共12條推薦意見，以期為臨床工作提供指導(dǎo),。

參考文獻(xiàn)截圖

一,、定義

推薦意見1 凝血功能紊亂是由多種因素引起的血液凝固異常，可表現(xiàn)為高凝血癥相關(guān)的血栓性疾病及低凝血癥相關(guān)的出血性疾病

血液凝固是指凝血因子與血小板相互作用形成不溶性纖維蛋白凝塊的過程,。凝血功能紊亂又稱為凝血病,，是由凝血蛋白功能異常、血小板功能異常,、血液蛋白功能或血管內(nèi)皮功能紊亂等多種因素引起的血液凝固異常,，臨床上可表現(xiàn)為出血性疾病及血栓性疾病。

推薦意見2 凝血功能障礙是因血液凝固能力下降導(dǎo)致的具有出血傾向的病理生理狀態(tài)

凝血功能障礙是既往臨床工作中最常用的概念之一,，專指因血液凝固能力下降導(dǎo)致的低凝血癥,。重癥患者凝血功能障礙的常見病因有膿毒癥、創(chuàng)傷,、維生素缺乏,、肝病、抗凝藥物過量,、內(nèi)科出血性疾病,、中毒等。按照凝血功能障礙的機(jī)制分類,，重癥患者的凝血功能障礙可分為凝血因子功能障礙,、血小板功能障礙、纖溶功能亢進(jìn)及病理性抗凝物質(zhì)增多,。

推薦意見3 凝血功能衰竭是血液的凝固能力不足以維持機(jī)體自身血液正常流動(dòng)的緊急狀態(tài)

凝血功能衰竭常發(fā)生于重癥休克患者,，是維系正常凝血功能的血管、血流,、血液3要素共同失衡的危重狀態(tài),，即同時(shí)具有血管內(nèi)皮的嚴(yán)重?fù)p傷，凝血蛋白,、血小板,、纖溶系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙，且合并嚴(yán)重的氧代謝障礙及組織低灌注,，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑,、黏膜出血,、肢體發(fā)紺甚至末端壞疽。

推薦意見4 彌散性血管內(nèi)凝血是繼發(fā)于潛在致病因素的以廣泛血管內(nèi)凝血機(jī)制激活為特征的系統(tǒng)性疾病

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是可發(fā)生于多種疾病復(fù)雜病理生理過程中的綜合征,，常見病因包括嚴(yán)重感染,、創(chuàng)傷、腫瘤,、病理產(chǎn)科,、熱射病等。經(jīng)典DIC在致病因素作用下大量釋放促凝物質(zhì)激活凝血酶,，導(dǎo)致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓,。微血栓過度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同時(shí)繼發(fā)纖維蛋白溶解功能亢進(jìn),，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血,、休克、多器官功能障礙及微血管病性溶血等臨床表現(xiàn),。不同于凝血功能衰竭代表一種病理生理狀態(tài),，DIC更是具有凝血酶廣泛激活這一核心特征的病理生理過程。

DIC前期相當(dāng)于凝血病及程度較輕的凝血功能障礙,，DIC相當(dāng)于較重的凝血功能障礙及凝血功能衰竭（圖1）,。依據(jù)“貴在重癥”的理念，凝血功能障礙及凝血功能衰竭的概念更強(qiáng)調(diào)支持治療,；依據(jù)“精在懂病”的理念,，DIC的概念更強(qiáng)調(diào)根據(jù)病理生理進(jìn)行對(duì)因治療。

圖1 凝血功能相關(guān)概念

二,、重癥患者凝血功能障礙的評(píng)估要素

推薦意見5 重癥患者凝血功能障礙評(píng)估需關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病,、用藥史、年齡,、性別及體重

患者如有以下病史,，可引起凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（1）遺傳性凝血因子缺乏（如血友?。?、纖維蛋白原減少癥、血小板功能缺陷等,；

（2）獲得性凝血因子減少,、血小板減少、病理性抗凝物質(zhì)形成,、纖溶功能亢進(jìn)等,；

（3）支氣管擴(kuò)張、消化道潰瘍、肝硬化,、痔瘡等有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾?。?/span>

（4）服用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物用藥史,；

（5）處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24 h,。

推薦意見6 推薦使用血涂片進(jìn)行外周血形態(tài)學(xué)檢查，輔助重癥患者凝血功能障礙的診斷

外周血涂片是臨床上簡(jiǎn)便易行的血液形態(tài)學(xué)檢查方法,，能夠輔助診斷重癥患者凝血功能障礙的病因。對(duì)出現(xiàn)凝血功能障礙的重癥患者,，外周血涂片可以初步判斷白細(xì)胞,、紅細(xì)胞及血小板的數(shù)量、大小及形態(tài)異常（圖2）,。特別在假性血小板減少,、溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等疾病方面,，外周血涂片結(jié)果具有很高的診斷價(jià)值,。

圖2 重癥患者凝血功能障礙的外周血形態(tài)學(xué)檢查流程

推薦意見7 充分利用常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)及糾正實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行重癥患者凝血功能障礙的篩查

常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)主要以“凝血瀑布學(xué)說”的內(nèi)外源凝血激活途徑為基礎(chǔ),，采用機(jī)體乏血小板血漿為標(biāo)本,，通過相應(yīng)試劑模擬二期止血體外反應(yīng)，對(duì)凝血功能障礙進(jìn)行篩查,。糾正實(shí)驗(yàn)是當(dāng)患者凝固時(shí)間出現(xiàn)不明原因延長(zhǎng)時(shí),，將患者血漿與正常混合血漿或藥物按照一定比例混合后,，重新檢測(cè)凝固時(shí)間的篩選實(shí)驗(yàn),。重癥患者凝血功能障礙的常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)見表1、糾正實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)見表2,。

表1 重癥監(jiān)護(hù)病房常見凝血功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)

表2 重癥患者常見凝血功能障礙的糾正實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)

推薦意見8 推薦使用黏彈力實(shí)驗(yàn),，作為重癥患者凝血功能障礙的常規(guī)診斷方法

黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)以全血為檢測(cè)標(biāo)本，能夠更全面,、準(zhǔn)確地反映凝血功能障礙患者的凝血狀態(tài),，已經(jīng)在膿毒癥性DIC、創(chuàng)傷大出血,、顱腦損傷,、肝衰竭、新型冠狀病毒肺炎等危重病中得到廣泛推薦,。因此,，推薦應(yīng)用黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)作為評(píng)估重癥患者凝血功能的常規(guī)工具。黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)主要包括血栓彈力圖及凝血與血小板功能分析儀，二者均能準(zhǔn)確評(píng)估患者的整體凝血狀態(tài),，并與重癥患者的凝血因子,、纖維蛋白原及血小板功能評(píng)估具有良好的相關(guān)性。

推薦意見9 推薦聯(lián)合使用常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)與黏彈力實(shí)驗(yàn)診斷重癥患者凝血功能障礙

將基于血漿基礎(chǔ)凝血理論的常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)及基于細(xì)胞基礎(chǔ)凝血理論的黏彈力實(shí)驗(yàn)結(jié)合起來,，可全面評(píng)估凝血功能障礙的類型及嚴(yán)重程度,。如圖3所示流程，常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)聯(lián)合血栓彈力實(shí)驗(yàn)可快速提供凝血功能障礙的證據(jù),，最大化發(fā)揮血栓彈力實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確判斷凝血因子活性,、肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確判斷肝素殘留或抗凝效果、纖維蛋白原水平聯(lián)合血栓彈力實(shí)驗(yàn)普通實(shí)驗(yàn)輔助診斷血小板功能障礙的優(yōu)點(diǎn),。

圖3 常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)聯(lián)合黏彈力實(shí)驗(yàn)評(píng)估凝血功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)流程

推薦意見10 推薦使用新型凝血分子標(biāo)志物判斷重癥患者凝血功能障礙的類型

近年研究進(jìn)展快,、臨床指導(dǎo)意義強(qiáng)的新型凝血分子標(biāo)志物包括血栓調(diào)節(jié)蛋白、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物,、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物,。新型凝血分子標(biāo)志物在重癥患者凝血功能障礙常見疾病中的表現(xiàn)見表3。

表3 新型凝血分子標(biāo)志物在重癥患者凝血功能障礙的表現(xiàn)

推薦意見11 推薦使用抗Xa活性測(cè)定實(shí)驗(yàn)評(píng)估肝素類藥物相對(duì)濃度

評(píng)估重癥患者凝血功能障礙時(shí),，排除肝素類藥物對(duì)常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響非常重要,。抗Xa活性測(cè)定實(shí)驗(yàn)是判斷重癥患者是否存在肝素殘留的便捷,、經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)方法,。抗Xa活性測(cè)定實(shí)驗(yàn)是應(yīng)用發(fā)色底物法測(cè)定血漿中肝素類藥物濃度的實(shí)驗(yàn),。

實(shí)驗(yàn)原理為患者血漿標(biāo)本中的肝素與抗凝血酶可結(jié)合形成復(fù)合物,，并抑制血漿中的Xa活性。此時(shí)添加過量的Xa因子與復(fù)合物相互作用,，剩余Xa因子的活性與患者血漿標(biāo)本中的肝素類藥物有效濃度呈反比,，即可借此計(jì)算出肝素類藥物濃度，并以抗Xa單位表達(dá),。未接受肝素類藥物治療者的抗Xa活性為零,。重癥患者發(fā)生凝血功能障礙特別是有出血表現(xiàn)時(shí)，抗Xa活性測(cè)定實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性說明體內(nèi)有肝素作用,，可根據(jù)患者抗Xa活性水平?jīng)Q定是否需要使用魚精蛋白中和,。抗Xa活性測(cè)定同樣可用于監(jiān)測(cè)新型口服抗凝藥物,，但其試劑與監(jiān)測(cè)肝素類藥物不同,。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見12 推薦使用國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)DIC診斷積分系統(tǒng),、中國(guó)DIC診斷積分系統(tǒng)診斷DIC

目前DIC的診斷主要依據(jù)2001年國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),。該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用PT,、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原及D-二聚體指標(biāo)進(jìn)行積分,，積分≥5即可診斷為顯性DIC,，<5分則為非顯性DIC，且需每日再進(jìn)行評(píng)估,。2017年,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組推薦中國(guó)DIC診斷積分系統(tǒng)，積分≥7即可診斷為顯性DIC,，經(jīng)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)推薦特別適用于白血病相關(guān)DIC,。2019年，國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)頒布膿毒癥性凝血?。⊿IC）診斷標(biāo)準(zhǔn),，即SIC積分≥4分可診斷SIC，即可啟動(dòng)抗凝治療（表4）,。

表4 DIC/SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)：宋景春，張偉,，張磊,，等. 重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2022,，47（2）：107-117.