膿毒癥（Sepsis）是臨床的危重病，死亡率高,。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,，我們對膿毒癥的認(rèn)識日益深入。從西醫(yī)角度來看,，膿毒癥主要是機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙,，臨床上多用抗生素、營養(yǎng)支持,、重癥監(jiān)護等方式進(jìn)行治療,，但膿毒癥的死亡率仍然很高。而從中醫(yī)角度尋找突破口已經(jīng)在膿毒癥的治療中顯示出可觀的療效,。

6月26日,，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授接受了本報采訪，分別從中西醫(yī)角度分享了他們對膿毒癥治療的看法和經(jīng)驗總結(jié),。

邱海波教授訪談實錄

邱海波教授

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請您介紹一下膿毒癥及其臨床危害

膿毒癥（Sepsis）是臨床較常見的急重癥,，也是臨床患者急性死亡的最主要原因，在國際上早已引起廣泛關(guān)注,，并被劃為嚴(yán)重的急性重癥疾病范疇,。美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近十年來其發(fā)病率和病死率都明顯高于心肌梗死,。死于膿毒癥的患者甚至高于大家非常關(guān)注的乳腺癌和結(jié)腸癌等常見腫瘤的組合,。基于這種嚴(yán)峻的現(xiàn)狀,，國際醫(yī)學(xué)界在2001年發(fā)起了“拯救膿毒癥運動（Surviving Sepsis Compaign,，SSC）”，并于2003年開始了每4年一次的膿毒癥國際指南的更新,，我國的中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會都簽署了這些指南,。2017年世界衛(wèi)生組織在世界衛(wèi)生大會上責(zé)成各成員國在國家衛(wèi)生戰(zhàn)略層面應(yīng)足夠重視對膿毒癥的監(jiān)測、預(yù)防和治療,，但很可惜在中國尚未給予相應(yīng)的重視,。重大科技專項等戰(zhàn)略性課題的分布還集中在慢病方向，而發(fā)病率和死亡率都極高的膿毒癥等急性重癥疾病還沒有得到足夠的重視和支持,。因此,，作為權(quán)威的醫(yī)學(xué)媒體應(yīng)該對此進(jìn)行呼吁,。

我國ICU的膿毒癥流行病學(xué)調(diào)查顯示，在ICU中,，膿毒癥的發(fā)病率約為20% ~30%,，病死率接近40%；值得警醒的是,，在對膿毒癥存活患者2年的長期預(yù)后隨訪中發(fā)現(xiàn),，又有37%的患者死亡，這個數(shù)據(jù)與國際水平接近甚至更高,。這表明,，中國膿毒癥的發(fā)病狀況已經(jīng)非常嚴(yán)重，應(yīng)該引起全社會和政府的高度重視,。

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改革開放40多年來,，臨床對于膿毒癥的認(rèn)識有何進(jìn)展？在治療策略方面有哪些變遷,？

隨著我們對膿毒癥認(rèn)識的深入,，相應(yīng)的治療策略也經(jīng)歷了幾個階段的重大變化。第一個階段是以清除病原微生物和處理感染灶為導(dǎo)向的抗感染治療,，在相當(dāng)長的一段時間為膿毒癥的主要治療方向,。第二個階段是上世紀(jì)90年代初期，我們認(rèn)識到膿毒癥不僅是因為病原微生物感染,，更重要的是與機體異常反應(yīng)等因素相關(guān),，全身炎癥反應(yīng)和異常免疫反應(yīng)是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生,、發(fā)展為多器官功能衰竭的根本原因,，由此提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的概念，并進(jìn)入抗感染和調(diào)控機體炎癥反應(yīng)為導(dǎo)向的膿毒癥治療時代,，這是第二個膿毒癥治療策略的重要里程碑,。第三個階段是2000年前后，我們發(fā)現(xiàn)積極的抗感染和調(diào)控炎癥反應(yīng)的治療依然難以改變膿毒癥患者的臨床結(jié)局,，由此提出了以早期目標(biāo)性復(fù)蘇為核心的集束化治療策略,，從而對膿毒癥患者的臨床結(jié)局有了更好的改善，這是膿毒癥治療的第三個里程碑,。近年來我們對膿毒癥的認(rèn)識又發(fā)生了新的改變,，由于每個患者對感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)狀態(tài)及免疫功能紊亂的程度各不相同，需要根據(jù)患者對感染的異常反應(yīng)導(dǎo)致的器官功能障礙進(jìn)行精準(zhǔn)的個體化治療,，由此Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運而生,，這是膿毒癥治療策略的最新階段。

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對于膿毒癥的治療,，臨床治療還有哪些未被滿足的需求,？新藥研發(fā)有哪些重要進(jìn)展？

目前對于膿毒癥的治療集中在“一頭一尾”,。頭,，是指針對膿毒癥的感染源頭進(jìn)行的抗感染治療；尾,，是針對膿毒癥終末期的器官功能衰竭進(jìn)行器官支持治療,。但對于膿毒癥發(fā)展過程中出現(xiàn)的機體炎癥反應(yīng)亢進(jìn)、免疫功能麻痹,，目前還缺乏有效和系統(tǒng)的治療手段,。自八十年代中期開始的，以阻斷膿毒癥異常炎癥和免疫反應(yīng)相關(guān)靶點為目標(biāo)的的臨床研究都宣告失敗,。

同時,，目前治療中還存在的問題包括：①對于感染導(dǎo)致的炎癥和免疫狀態(tài)無法進(jìn)行精準(zhǔn)評價；②在炎癥反應(yīng)及免疫紊亂形成的復(fù)雜病理網(wǎng)絡(luò)里,，依靠對單一環(huán)節(jié)和靶點的干預(yù)治療不能發(fā)揮效果,；③對于機體局部感染灶的干預(yù)不足。因此,，精準(zhǔn)評價炎癥和免疫狀態(tài),、恰當(dāng)?shù)亩喟悬c干預(yù)、感染部位的局部治療是未來應(yīng)該更多關(guān)注的研究方向,。

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我國的中醫(yī)藥在膿毒癥的治療有何應(yīng)用價值,？

中藥是由數(shù)十種甚至上百種化學(xué)成分組成的復(fù)合物，但隨著中藥現(xiàn)代化研究的進(jìn)步,，我們認(rèn)識到中藥作為復(fù)方制劑可作用于多個靶點，有可能解決針對膿毒癥的多靶點干預(yù)和調(diào)節(jié)的問題,，而成為替代無效的西藥單靶點治療的可行方法,。然而中藥治療膿毒癥面臨的挑戰(zhàn)是,，對于多靶點干預(yù)的方向是否正確,，是否與膿毒癥患者的病情相適應(yīng),，能否與膿毒癥的精準(zhǔn)評價與精準(zhǔn)治療要求相結(jié)合，也是目前需要重點探討的問題,。如果解決了這些問題,，中醫(yī)藥在膿毒癥中的價值也將得到有效體現(xiàn)。我們在全國范圍正在開展的血必凈注射液治療膿毒癥療效的大樣本RCT研究，目的就是為了驗證中醫(yī)藥治療膿毒癥的臨床價值,。

中西醫(yī)優(yōu)勢互補是治療膿毒癥的重要理念

劉清泉教授訪談實錄

劉清泉教授

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請您介紹下中醫(yī)藥治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)

從疾病的癥候特點和診治描述來看，膿毒癥歸中醫(yī)“傷寒溫病”范疇,，其發(fā)病的核心狀態(tài)、轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ貭顟B(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為“瘀毒互結(jié)證”,。瘀毒互結(jié)后絡(luò)脈阻塞,，導(dǎo)致陽氣不足而邪毒內(nèi)盛，出現(xiàn)休克等癥狀,。瘀毒互結(jié)的臨床表現(xiàn)包括高熱,、呼吸急促，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,。

膿毒癥的病理生理基礎(chǔ)與中醫(yī)的“瘀毒互結(jié)”概念一致,。“瘀毒互結(jié)證”,，即西醫(yī)所指的全身炎癥反應(yīng)與凝血功能紊亂重疊時期,，這個時間點是血必凈用于治療膿毒癥的最佳時機。在這一時機應(yīng)用血必凈治療,，可以阻止多器官功能衰竭的發(fā)生，從而減少膿毒癥的病死率,。

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中醫(yī)藥治療膿毒癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膿毒癥的治療在理念上有哪些異同,？

中醫(yī)針對“ 瘀毒互結(jié)證”的治療，與中西醫(yī)結(jié)合的“ 菌毒并治”理論,，以及西醫(yī)在全身炎癥反應(yīng)和DIC 時的治療,，在治療理念上是完全相通的，都是為了阻斷或逆轉(zhuǎn)器官功能障礙的發(fā)生和發(fā)展,。

因此,，中醫(yī)和西醫(yī)看似兩種完全不同的論述,，但在對膿毒癥的治療領(lǐng)域殊途同歸,，又各具特點和優(yōu)勢。

例如,，西醫(yī)在抗感染治療上效果顯著,，中醫(yī)在控制炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)凝血功能上獨具特色，在器官功能保護方面中西醫(yī)也各有很好的方法,，所以應(yīng)該各取所長,，優(yōu)勢互補，揚長補短，形成一套有中國特色和明確療效的治療策略,。

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請您簡單介紹血必凈治療膿毒癥的臨床研究和系統(tǒng)評價及其臨床啟示

血必凈注射液治療膿毒癥的理念是基于中醫(yī)治療危重癥的“三證三法”辨證施治原則,，即：清熱解毒法治療“毒熱證”、活血化瘀法治療“血瘀證”,、扶正固本法治療“急性虛證”,，以及中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥的“菌毒并治”理論。

我主持了血必凈上市前的Ⅱ,、Ⅲ期以及上市后的Ⅳ期臨床等多個臨床研究項目,。這些研究的結(jié)果顯示，在膿毒癥的早期,，血必凈可改善患者的全身炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂,，以及高熱狀態(tài)。而在膿毒癥中晚期出現(xiàn)DIC時,，根據(jù)中醫(yī)氣血相關(guān)理論,，血必凈聯(lián)合補氣和活血的中藥制劑也具有很好的治療效果。同時,，血必凈對于肺,、肝、腎等器官都有很好的保護作用,，可以阻斷和逆轉(zhuǎn)多器官功能障礙,，延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后,。這提示膿毒癥患者需要及早使用血必凈進(jìn)行治療,，尤其是在炎癥反應(yīng)亢進(jìn)、凝血功能紊亂時是最好的應(yīng)用時機,。隨后再根據(jù)中醫(yī)證候的演變,，補充其他治療手段。

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未來如何更好地體現(xiàn)血必凈的臨床價值,？

首先需要提煉血必凈治療膿毒癥的主要評價方法,；血必凈在治療膿毒癥不同時期的最佳劑量及療程；血必凈與膿毒癥治療中合并使用的抗感染藥物,、抗凝藥物,、血管擴張藥物及相關(guān)中藥之間的關(guān)系。搞清楚這些細(xì)節(jié)問題,，才能使血必凈注射液的臨床治療價值更合理,、更科學(xué)、更明確的體現(xiàn),。