歷來寫健康科普，寫得太深無人讀,；寫得太淺又遭人鄙,。若是有生動的患者就診故事，倒是好看多些,。只是并非每一位患者都會有故事,，尤其患上痛風的人，要么因為暴食,，要么因為暴飲,，要么尿輕喝奶茶……論起患病經(jīng)歷,，也就是衣食住行這些平常小事誘發(fā)。

痛風患者不愛講這些,，盡管他們心中也在乎,，想明白自己究竟是什么原因引起的。醫(yī)生看診,，也多要仔細,，認真的醫(yī)生會問：年齡、性別,、體重,、飲食特點、是否飲酒,、工作特點、是否受壓,、家族遺傳史,，這還只是一般情況；又問痛風發(fā)作的時間,、持續(xù)時長,、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作部位,、發(fā)作前的誘發(fā)因素,；再問發(fā)作前有沒有吃藥、發(fā)作時有沒有止痛,、發(fā)作后有沒有降尿酸,。

我有一位病人，43歲的何先生倒是對我的問題對答如流,，不過他也會反問我問題：“劉醫(yī)生,，我痛風的時候吃過些藥，不過不是吃的秋水仙堿,。你猜猜我吃的什么藥,？”

這是在考我的痛風臨床診療經(jīng)驗，以我看診過的病人來回答他：“你怕秋水仙堿有副作用,，所以吃碳酸氫鈉和別嘌醇,，不知道我說得對還是不對？”

何先生頗有些驚訝,，但對我來說不足為奇,。不少痛風患者對秋水仙堿有些擔心，因為其確實有不良反應,，但難道就要因此諱疾忌醫(yī)或是拒絕這種藥嗎,？若是秋水仙堿真有那么大的副作用,，是不是在各種診療指南中就應該將它剔除出來呢？可是別嘌醇和碳酸氫鈉真的就適合痛風急性發(fā)作時服用嗎,？難道這兩種藥就安全,？且聽我一一道來。

藥物治療請遵醫(yī)囑,，而不是自行用藥

秋水仙堿是急性痛風治療一線藥,，也確實有不良反應

中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》指出：“秋水仙堿是第一個用于痛風抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風急性發(fā)作的一線用藥,。研究顯示,，與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風同樣有效,，且不良反應明顯減少,。”

秋水仙堿是治療急性痛風性關節(jié)炎的一線藥物,，也是傳統(tǒng)的特效藥物,，在痛風發(fā)作時，服用時間越早越好,。秋水仙堿用于痛風急性發(fā)作的治療,，已經(jīng)有2000多年的歷史，古希臘和古埃及時期就開始使用,。

秋水仙堿是急性痛風發(fā)作消炎止痛的一線用藥

其作用機制是與白細胞微管蛋白的亞單位結合形成二聚體,，阻止有絲分裂紡錘體的形成，同時影響胞內細胞器移動和物質轉運,，阻止趨化因子的釋放,，讓多形核白細胞的游動、趨化,、黏附及吞噬活動降低,，從而達到消炎鎮(zhèn)痛的目的。

一般來說,，在發(fā)病的24小時內應用秋水仙堿最明顯,，因為秋水仙堿不能阻止已經(jīng)開始的炎癥反應。

秋水仙堿有沒有毒性呢,？有,。因為其有效量和中毒量非常接近,。早先用于治療急性痛風性關節(jié)炎時,，約有80%以上服用秋水仙堿會出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀,。這也是有些患者對秋水仙堿避而遠之的原因,。

但是,，秋水仙堿的不良反應或者副作用只有這些嗎？當然不是,。我在這里總結了一下包括腹瀉和腹痛在內的不良反應：

• 胃腸道癥狀：腹痛,、腹瀉、嘔吐,、食欲缺乏是最常見的不良反應,，嚴重者可以造成脫水及電解質紊亂等表現(xiàn)。
• 肌肉,、周圍神經(jīng)病變：出現(xiàn)近端肌無力,、血清肌酸磷酸激酶增高，周圍神經(jīng)軸突性,、麻木,、刺痛和無力等，一般不多見,。
• 骨髓抑制：出現(xiàn)中性細胞下降,、血小板減少、再生障礙性貧血等,。
• 休克：表現(xiàn)為少尿、血尿,、抽搐及意識障礙,，早先研究證明出現(xiàn)休克后死亡率較高。
• 其他：脫發(fā),、皮疹,、發(fā)熱及肝損害等。

所以秋水仙堿的使用是有禁忌的,，一般來說骨髓功能低下,、肝腎功能不全,、孕婦,、哺乳期婦女及透析者禁用。年老體弱,、骨髓造血功能不全、嚴重腎功能不全,、嚴重心功能不全,、胃腸道有疾病者慎用,。

秋水仙堿說明書上對不良反應的說明

別嘌醇和碳酸氫鈉可以降尿酸,，但不能消炎鎮(zhèn)痛

中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》指出：“別嘌醇是第一個用于高尿酸血癥和痛風患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑,，具有良好降尿酸效果,，尤其適用于尿酸生成增多型的患者。多國指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風患者降尿酸治療的一線用藥,，建議從小劑量起始,，并根據(jù)腎功能調整起始劑量、增量及最大劑量,?！?/p>

別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物，作為黃嘌呤氧化酶抑制藥,，其和非布司他,、奧昔嘌醇、托匹司他等都是降尿酸的用藥,。別嘌醇及其活動代謝產(chǎn)物羥嘌呤醇分別和次黃嘌呤,、黃嘌呤競爭與黃嘌呤氧化酶結合,，從而抑制次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸,，減少尿酸的生成，降低血尿酸,。

別嘌醇有超敏反應,，包括重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解,、剝落性皮炎等,。而發(fā)生超敏反應的危險因素有HLA-B*5801，在漢族人中攜帶該基因的頻率為10%~20%,。所以一般建議使用別嘌醇前做該基因檢測,，如果是陽性不推薦使用。而另外一方面,，慢性腎功能不全患者也盡量少使用別嘌醇,。

需要說明的是，別嘌醇并沒有消炎止痛的作用,，包括碳酸氫鈉也一樣,。這兩種藥物都只能作為降尿酸的常規(guī)藥物。

別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物

碳酸氫鈉一般和促進尿酸排泄的藥物苯溴馬隆一起使用,，這是因為高尿酸血癥患者的尿液常常呈酸性,。我們都知道尿液中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽兩種形式，作為弱有機酸,，尿酸在堿性環(huán)境中可以轉化為溶解度更高的尿酸鹽,，有利于尿酸的溶解和從尿液排泄,，減少尿酸沉積造成的腎損害。

所以在治療痛風時,，醫(yī)生會建議檢測尿液酸堿度,，如果尿液pH值在6.0以下，醫(yī)生會建議簡化尿液,，讓pH值維持在6.2~6.9之間,，同時建議多喝水保持每日尿量≥2000ml。而停藥時機,，則是尿pH值高于7.0,，因為尿液過度堿化，就容易形成草酸鈣或其他類型腎結石,，這樣不利于降尿酸,。

碳酸氫鈉主要用于堿化尿液促進尿酸排泄

消炎止痛不止秋水仙堿，正確用藥才是關鍵

碳酸氫鈉可以用于痛風的每個時期,，別嘌醇則不能,，一般也不推薦痛風急性發(fā)作期使用，因為這樣可能因為血尿酸波動大導致疼痛緩解時間延長,。所以建議疼痛緩解2周以后再開始降尿酸治療,。當然，如果是急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作,，而且兩次發(fā)作間隔比較近,，沒有間歇期，這個時候可以在抗炎的同時起始小劑量降尿酸藥物治療,。

秋水仙堿的傳統(tǒng)用法都是痛風的“特效藥”，而且劑量較大,，容易出現(xiàn)骨髓抑制,、肝壞死、腎衰竭等,。所以近年來傳統(tǒng)用法已經(jīng)被淘汰,，取而代之的是：首劑口服1.0mg，1小時后再用0.5mg,，12小時后0.5mg每日兩次,，連續(xù)用藥直到痛風急性癥狀緩解。

而且包括秋水仙堿在內的痛風性關節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛藥物,，在降尿酸的同時也可以使用,。一般是建議降尿酸治療前2周，開始小劑量用藥,，連續(xù)使用6個月以上,，以避免尿酸降得太快誘發(fā)“二次痛風”也就是我們傳統(tǒng)說的“溶晶痛”發(fā)作,。

一般來說，如果患者使用秋水仙堿預防性治療,，而且14天內使用過負荷量秋水仙堿,，那么在急性痛風發(fā)作時就不選用秋水仙堿，而是使用非甾體抗炎藥或者糖皮質激素·,。

當疼痛十分頑固,，24小時內疼痛改善不明顯，或者治療24小時后疼痛改善度小于50%,，那么就要考慮換另一種藥,，或者考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥主要包括：

• 口服+外用鎮(zhèn)痛藥物（局部關節(jié)腔內注射）,；
• 激素+秋水仙堿,；
• 秋水仙堿+非甾體抗炎藥；
• 但是激素+非甾體抗炎藥物不建議聯(lián)合用藥,。

而當疼痛結束后,，要立即開始降尿酸治療。降尿酸治療前,，不建議自行用藥,，先查尿酸再選藥，如果尿中尿酸水平不高,，可以用促尿酸排泄藥物,，比如苯溴馬隆和丙磺舒；如果尿酸明顯增高,，就要用抑制生成的藥物,，比如別嘌呤、非布司他,。

痛風發(fā)作時常用藥物不良反應和禁忌癥