患者，女性,，36歲,，因“發(fā)熱、頭痛3天'于7月8日入院,。入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,、咽部腫痛，體溫最高達(dá)38.6℃,，繼之出現(xiàn)頭痛,，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐,。入院后第3天患者病情加重,，出現(xiàn)言語(yǔ)笨拙，意識(shí)模糊,，頻繁抽搐發(fā)作,，劇烈頭痛。

既往有化膿性中耳炎病史,，反復(fù)右耳流膿,。無(wú)心肺及其他臟器感染史，無(wú)結(jié)核病史,，無(wú)外傷手術(shù)史,，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體格檢查

T 39℃,，意識(shí)模糊,，表情淡漠，不完全混合性失語(yǔ),，項(xiàng)強(qiáng)4橫指,，Kernig征和Brudzinski(+ )。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC 14. 77x109/L,，N 13. 02x109/L,。

腦脊液檢查：外觀稍渾濁，壓力350 mmH2O,，WBC 3500x105/L,，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)1.5g/L,，血糖2. 2 mmol/L(同期血糖6. 3 mmol/L),，氯化物97 mmol/L，腦脊液行特殊細(xì)菌染色及革蘭染色涂片見(jiàn)到大量革蘭陰性桿菌,。

影像學(xué)檢查

頭部MRI平掃(見(jiàn)下圖)：腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀T2信號(hào)影,，邊緣模糊，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào),，其內(nèi)可見(jiàn)更高信號(hào)影,。

（頭部MRI平掃）

頭部MRI增強(qiáng)掃描(見(jiàn)下圖)：上述病灶可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，病灶內(nèi)部未見(jiàn)強(qiáng)化,，邊緣清楚,。大腦縱裂及雙側(cè)小腦幕增寬，其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào),；右側(cè)頸部可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大,，亦呈環(huán)狀強(qiáng)化,。

（頭部MRI增強(qiáng)掃描）

彌散成像(DWI)(見(jiàn)下圖)示：多發(fā)性病灶內(nèi)及大腦縱裂及小腦幕呈高信號(hào)，ADC相信號(hào)減低,。

（彌散成像DWI）

診治經(jīng)過(guò)

1. 診斷

腦膿腫,、化膿性腦膜炎并硬膜下積膿。

2. 處理

（1）一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征,。

（2）病原治療：首選第3代頭孢菌素的頭孢曲松或頭孢噻肟,，用至發(fā)熱消退，腦脊液恢復(fù)正常的1周以后,，療程通常3周,。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素：患者病情較重，出現(xiàn)意識(shí)障礙,、癲癇發(fā)作及存在局灶性定位體征,，給予地塞米松10 mg靜脈推注，連用3~5天,。

（4）腦水腫的處理：20%甘露醇250 ml ivgtt q8 h至bid(根據(jù)病情增減)或呋塞米20 mg iv bid。

（5）抗癲癇治療：丙戊酸鈉0. 5g po bid,，苯巴比妥(魯米那)0.1g im q12 h,。

（6）對(duì)癥治療：治療中耳炎。降溫,、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理等,。

病例分析

1. 病史特點(diǎn)

患者，女性,，36歲,，急性起病，以“發(fā)熱,、頭痛,、意識(shí)障礙”為主要表現(xiàn)。入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,、咽部腫痛,，體溫最高達(dá)38. 6℃，繼之出現(xiàn)頭痛,，持續(xù)不緩解，伴惡心,、嘔吐。入院后第3天患者病情加重,，出現(xiàn)言語(yǔ)笨拙,，意識(shí)模糊,、頻繁抽搐發(fā)作，劇烈頭痛,。既往有化膿性中耳炎病史,。

體檢特點(diǎn)：39℃,，意識(shí)模糊,，表情淡漠,，不完全混合性失語(yǔ),，腦膜刺激征陽(yáng)性,。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 14. 77x109/L，N 13. 02x109/L,。腦脊液檢查：壓力高,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主,，蛋白質(zhì)明顯升高，糖和氯化物降低,。

（2）影像學(xué)檢查：頭部MRI平掃腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀T2信號(hào)影,，邊緣模糊，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào),，其內(nèi)可見(jiàn)更高信號(hào)影,。頭部MRI增強(qiáng)顯示上述病灶可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，病灶內(nèi)部未見(jiàn)強(qiáng)化,，邊緣清楚,。大腦縱裂及雙側(cè)小腦幕增寬,，其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào),；右側(cè)頸部可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大,，亦呈環(huán)狀強(qiáng)化。彌散成像(DWI)示多發(fā)性病灶內(nèi)及大腦縱裂及小腦幕呈高信號(hào),，ADC相信號(hào)減低,。

（3）病原學(xué)：腦脊液行特殊細(xì)菌染色及革蘭染色涂片見(jiàn)到大量革蘭陰性桿菌。

2.診斷與診斷依據(jù)

中年女性,，急性起病,，進(jìn)行性加重。主要表現(xiàn)：發(fā)熱,、頭痛嘔吐,、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作,。查體：39℃,，意識(shí)模糊，表情淡漠,，不完全混合性失語(yǔ),，腦膜刺激征陽(yáng)性。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 14. 77x109/L,，N 13. 02x109/L,。腦脊液檢查：壓力高,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)明顯升高,，糖和氯化物降低,。

（2）影像學(xué)檢查：頭部MRI平掃腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀T2信號(hào)影，邊緣模糊,，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)更高信號(hào)影,。頭部MRI增強(qiáng)顯示上述病灶可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，病灶內(nèi)部未見(jiàn)強(qiáng)化,，邊緣清楚,。大腦縱裂及雙側(cè)小腦幕增寬,，其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào),；右側(cè)頸部可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大,，亦呈環(huán)狀強(qiáng)化,。彌散成像(DWI)示多發(fā)性病灶內(nèi)及大腦縱裂及小腦幕呈高信號(hào),，ADC相信號(hào)減低,。

（3）病原學(xué)：腦脊液行特殊細(xì)菌染色及革蘭染色涂片見(jiàn)到大量革蘭陰性桿菌,。

3. 鑒別診斷

（1）病毒性腦膜炎：起病稍緩,，全身中毒癥狀較輕,，腦脊液檢查有助鑒別(見(jiàn)下表),。

（腦脊液檢查鑒別）

（2）結(jié)核性腦膜炎：呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或體內(nèi)已有結(jié)核(如肺結(jié)核),，可查腦脊液(CSF)常規(guī),，生化,，抗酸染色以進(jìn)一步除外。

（3）隱球菌性腦膜炎：通常隱匿起病,，病程遷延，腦神經(jīng)尤其是視神經(jīng)受累常見(jiàn),，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常低于500x106/L,，以淋巴細(xì)胞為主，墨汁染色可見(jiàn)新型隱球菌,，乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)出隱球菌抗原,。

處理方案與理由

1. 抗菌治療

應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素。通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素,，若明確病原菌則應(yīng)選用抗生素,。

（1）未確定病原菌：第3代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對(duì)腦膜炎雙球菌,、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定,。

（2）確定病原菌：應(yīng)根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素,。

①肺炎球菌：對(duì)青霉素敏感者可用大劑量青霉素,，成人每天2000萬(wàn)~2400萬(wàn)IU,，兒童每天40萬(wàn)IU/kg,，分次靜脈滴注。對(duì)青霉素耐藥者,，可考慮用頭孢曲松,，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療,。2周為1個(gè)療程,，通常開(kāi)始抗生素治療后24~36 h內(nèi)復(fù)查腦脊液,，以評(píng)價(jià)治療效果,。

②腦膜炎球菌：首選青霉素,，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松,，可與氨芐青霉素或氯霉素聯(lián)用,。對(duì)青霉素或β -內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者可用氯霉素,。

③革蘭陰性桿菌：對(duì)銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松,、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周,。

2.激素治療

激素可以抑制炎性細(xì)胞因子的釋放,，穩(wěn)定血腦屏障。對(duì)病情較重且沒(méi)有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用,。通常給予地塞米松10 mg靜脈滴注,，連用3~5天,。

3.對(duì)癥支持治療

顱壓高者可脫水降顱壓,。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑,。癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物以終止發(fā)作。

要點(diǎn)與討論

成人化膿性腦膜炎是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，病因大部分比較明確,，且無(wú)特異臨床表現(xiàn),。

成人化膿性腦膜炎中，最常見(jiàn)的誘因即外傷與手術(shù),，而其中又以頭部手術(shù)感染為主要原因,。患者受到外傷及在頭部手術(shù)過(guò)程中，血腦屏障被破壞,，病菌會(huì)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)及其他并發(fā)癥,。成人最常見(jiàn)的并發(fā)癥為硬膜下積膿,，一般會(huì)伴有耳源性感染或鼻旁竇炎等癥狀,。由此可見(jiàn)，控制外傷,、手術(shù)患者化膿性腦膜炎發(fā)病率的最有效方法就是提高患者的抵抗力與免疫力，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,，預(yù)防院內(nèi)感染,。

成人化膿性腦膜炎起病癥狀多見(jiàn)發(fā)熱、頭痛等,，但隨著病情的迅速發(fā)展,，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙等癥狀，如患者起病后伴有抽搐現(xiàn)象則預(yù)后更差。如患者伴有病理征,，通常會(huì)有腦實(shí)質(zhì)的損害或顱壓升高等現(xiàn)象,，中樞神經(jīng)會(huì)受到直接影響。

成人化膿性腦膜炎主要采用腰椎穿刺腦脊液檢查的方法進(jìn)行診斷,，主要觀察指標(biāo)包括顱壓及透明度變化等,；生化檢查主要指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量等,。此外,，還要輔以相關(guān)的影像學(xué)檢查手段，影像學(xué)檢查方法中,，MRI檢查在明確病變范圍,、分析受累程度等方面與CT檢查相比體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。核磁增強(qiáng)掃描可以對(duì)化膿性腦膜炎硬腦膜,、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜的不同強(qiáng)化模式予以明確,，并且可以將多種并發(fā)癥同時(shí)顯示出來(lái)，比如腦水腫,、腦炎,、腦膿腫等。因此,，臨床上將MRI檢查作為化膿性腦膜炎輔助診斷的首選方法,。

化膿性腦膜炎合并低鈉、低氯,、低鉀的原因可能有以下幾種：首先,，患者起病后出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,，對(duì)腦膜產(chǎn)生刺激,，影響其正常進(jìn)食，導(dǎo)致消化道丟失大量離子,；其次,，患者顱壓高須采用甘露醇脫水治療，脫水時(shí)會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)流失,，如補(bǔ)液不及時(shí)則患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低鉀,、低鈉。

總之,，成人化膿性腦膜炎病因大部分比較明確,，且無(wú)特異臨床表現(xiàn)，肺炎鏈球菌為主要病原菌,，診斷過(guò)程中可采用腦脊液化驗(yàn),、顱腦影像學(xué)等手段進(jìn)行輔助檢查,，并視患者具體情況給予適用的抗菌藥物進(jìn)行治療，可獲得一定的臨床效果,。

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