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側(cè)竇血栓臨床較少見(jiàn)，發(fā)病率低,，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,，缺乏特異性，容易誤診和漏診而影響預(yù)后?，F(xiàn)將本病例分析如下,。 1 病例簡(jiǎn)介 既往史：既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史,，否認(rèn)外傷史,。無(wú)已知藥物過(guò)敏史。 圖2.1-1 入院前顱腦CT（2008年11月1日）：未見(jiàn)異常 內(nèi)科系統(tǒng)檢查：脈搏87次/分,，體溫38.7℃,，呼吸18次/分。精神異常,，人物定向障礙,，言語(yǔ)幼稚，所答非所問(wèn),。體型消瘦,，乳突無(wú)異常。無(wú)口腔黏膜病灶,。無(wú)頸部包塊或頭皮靜脈充盈,。心臟和雙肺正常，腹軟,，肝脾無(wú)腫大,。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：精神異常，左眼瞼略下垂,，雙眼球活動(dòng)正常,，光反射對(duì)稱(chēng)存在。四肢肌力和肌張力正常,，雙下肢腱反射消失,，雙下肢病理征（±）,，皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，頸強(qiáng)（++++）,，Kernig征（+）,、括約肌障礙。 輔助檢查：入院當(dāng)天行腰椎穿刺檢查：腦脊液初壓110cmH2O,，終壓90cmH2O,。抗酸桿菌涂片檢查（－）,，結(jié)核桿菌DNA定量低于檢測(cè)下限,。血常規(guī)：白細(xì)胞16.74×109/L，中性粒細(xì)胞13.25×109/L,。血生化：指標(biāo)正常,。丙型肝炎病毒抗體IgG（－），乙肝五項(xiàng)正常,。尿檢查：正常,。凝血時(shí)間：凝血酶原時(shí)間（PT）：18.4秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.51,，纖維蛋白原（FIB）：4.7g/L,，部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）：34.8秒（表2.1-1）。 表2.1-1 腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果
胸片：心肺未見(jiàn)明顯異常,。骨盆正位片未見(jiàn)異常,。 顱腦CT（2008年11月11日）（圖2.1-2）：左顳區(qū)腦血腫。 顱腦MRI（2008年11月11日）（圖2.1-3）：腦出血（急性期）改變,，建議必要時(shí)做增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）,，以除外血管畸形出血。 MRA+磁共振靜脈血管成像（MRV）（2008年11月12日）：MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈外壓性改變（圖2.1-4）,，MRV示左側(cè)橫竇及乙狀竇顯示不佳,，左側(cè)橫竇及乙狀竇靜脈血栓（圖2.1-5）。 圖2.1-2 入院后顱腦CT（2008年11月11日）：左顳區(qū)腦血腫（箭頭） 圖2.1-3 顱腦MRI（2008年11月11日）：左顳葉及島葉可見(jiàn)不規(guī)則形混雜信號(hào),，T2WI低信號(hào)為主,，周邊為片狀高信號(hào)（A）（箭頭），T1WI呈略低信號(hào),，邊緣為線樣高信號(hào),，其邊緣可見(jiàn)較粗流空血管影,，與病灶關(guān)系密切（B）（箭頭）,；該部位腦回腫脹，腦溝變淺,，左側(cè)腦室及環(huán)池受壓變窄,，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及中腦輕度受壓,。腦中線輕度偏右，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),，有感染誘因,，發(fā)熱、頭痛,、嘔吐半個(gè)月,，說(shuō)明有高顱壓癥狀，加上精神癥狀,，膝腱反射消失,，腦膜刺激征，尿潴留,，腦脊液中糖,、氯化物含量低，蛋白和細(xì)胞數(shù)高,，臨床上符合結(jié)核性腦膜炎的診斷,，但患者的顱腦MRI示腦出血（急性期），顱腦CT示左顳區(qū)腦血腫,。腦外科會(huì)診意見(jiàn)：腦血腫,，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)推測(cè)腦出血的原因有3種可能：①腦外傷；②腫瘤,；③動(dòng)靜脈畸形,。患者與家屬均否認(rèn)腦外傷史,。腫瘤可能性也沒(méi)有,，因?yàn)橄喔?0日的兩張顱腦CT可以證實(shí)。動(dòng)靜脈畸形無(wú)法解釋腦脊液的改變,。顱腦MRA+MRV結(jié)果回報(bào)證實(shí)左側(cè)橫竇及乙狀竇靜脈血栓,。 圖2.1-4 顱腦MRA（2008年11月12日）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈外壓性改變（箭頭） 圖2.1-5 顱腦MRV（2008年11月12日）：左側(cè)橫竇及乙狀竇顯示不佳，左側(cè)橫竇及乙狀竇靜脈血栓
Ribes在1825年最早描述了大腦靜脈和腦膜靜脈竇血栓,，其發(fā)病機(jī)制有兩種可能：一是靜脈的血栓形成造成血管的阻塞,，引起腦組織局部水腫和靜脈性梗死［1，2］,。二是主要的靜脈竇血栓形成,，造成腦脊液回收和引流障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,，但由于蛛網(wǎng)膜下腔和腦室之間不存在壓力梯度,，故早期腦室并不擴(kuò)張。 本病例影像學(xué)和臨床癥狀不統(tǒng)一，患者左側(cè)顳葉出血量較通常靜脈竇血栓出血大,，提示血栓周?chē)男⊙芷茐妮^為嚴(yán)重,。靜脈竇血栓經(jīng)常導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔和腦膜下腔的出血,，這種出血傾向是由于血栓導(dǎo)致靜脈和毛細(xì)血管壓力增高引起的,。靜脈竇血栓影像學(xué)特征性改變?yōu)榇竽X鐮和小腦鐮增強(qiáng)、條索征,，δ征（指增強(qiáng)的顱腦CT上腦膜竇內(nèi)產(chǎn)生充盈缺損所致三角征）等異常,。顱腦CT顯示腦水腫、腦梗死,、出血性腦梗死等間接征象,，MRI+MRV是最好的無(wú)創(chuàng)性檢查。 腦靜脈竇血栓治療主要包括保守治療,、內(nèi)科血管治療和外科手術(shù)治療［3］,。目前認(rèn)為，在沒(méi)有其他禁忌證的情況下,，肝素應(yīng)作為治療的一線藥物［4,，5］。在充分肝素化病情仍持續(xù)惡化者,，建議導(dǎo)管介入溶栓治療,。預(yù)后不良有關(guān)的因素包括血栓進(jìn)展很快、患者的年齡（嬰兒和老年人病死率高）,、感染性因素,、出現(xiàn)局灶癥狀和昏迷、在掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)是出血性梗死和累及小腦靜脈或大腦深靜脈的血栓,。如果患者在疾病的早期能存活,，其預(yù)后會(huì)明顯優(yōu)于動(dòng)脈源性缺血。 總之,，側(cè)竇血栓臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，缺乏特異性，容易誤診和漏診,，在疾病早期應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查,，早期診斷和治療可望獲得良好預(yù)后。 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 張卓伯 該病例是較為典型的橫竇和乙狀竇血栓,，并同時(shí)伴有腦出血,。在診斷過(guò)程中提示我們，在顱內(nèi)壓增高或懷疑靜脈竇血栓的患者中,，神經(jīng)影像學(xué)檢查十分關(guān)鍵,。在緊急情況下需要檢查顱腦CT可以排除急性出血或腫瘤。MRI相對(duì)而言，能夠更好的顯示腦實(shí)質(zhì)病變,，可以直接看到血栓。但結(jié)果仍是模棱兩可的時(shí)候,，MRA和MRV檢查必不可少,。 參考文獻(xiàn) 1．Corrol JC，Oppenheim C,，Mana R,，et al．Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in a case of cerebral venous thrombosis［J］．Stroke，1998,，29：2649-2652． 2．Yoshikawa T,，Abe O，Tsuchiya K,，et al．Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of dural sinus thrombosis［J］．Neuroradiology,，2002，44：481-488． 3．Diaz JM,，Schiffman JS,，Urban ES，et al．Superior sagittal sinus thrombosis and pulmonary embolish：a syndrom rediscovered［J］．Acta Neurol Scand,，1992,，86：390-396． 4．李存江，王桂紅．腦靜脈竇血栓形成的早期診斷和治療［J］．中華神經(jīng)科雜志,，2002,，35：65-67． 5．Wasay M，Azeemuddin M．Neuroimaging of cerebral venous thrombosis［J］．J Neuroimaging,，2005,，15： 118-128． 來(lái)源：《中國(guó)卒中雜志病例精選》 |
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