用近期的一個(gè)案例探討一下獲得性血友病甲實(shí)驗(yàn)診斷、監(jiān)測(cè)中的一些問(wèn)題,。

患者女,，39歲，狼瘡性腎炎病史,，近期出現(xiàn)全身散在瘀斑,，凝血常規(guī)檢查示APTT單獨(dú)顯著延長(zhǎng)：103秒（Ref 29~42秒），PT,、TT,、FIB均正常。

凝血因子檢查：

外源凝血因子水平均正常,。

內(nèi)源凝血因子兩個(gè)稀釋度檢測(cè)結(jié)果如下：

       因子檢測(cè)提示抑制效應(yīng),，為排查狼瘡抗凝物干擾，換用高磷脂濃度的APTT試劑定標(biāo),、檢測(cè)VIII因子,，結(jié)果仍為1%；同時(shí),，狼瘡抗凝物檢測(cè)結(jié)果陰性,。因此，本例考慮診斷為獲得性血友病甲,。

       隨后的FVIII抑制物測(cè)定結(jié)果為>200.0 BU/mL,，提示存在高滴度VIII因子抗體。

      本例同時(shí)送檢了蛋白C（發(fā)色底物法）,、蛋白S（凝固法）活性檢測(cè),，其中蛋白S結(jié)果超出檢測(cè)上限，表明凝固法的PS檢測(cè)也可能受到FVIII抑制物干擾,。在將標(biāo)本稀釋8倍檢測(cè)后,，得到蛋白S活性結(jié)果為168%,，接近正常參考區(qū)間。

      患者確診后給予了一定量凝血酶原復(fù)合物,、FFP輸注治療,，再次送檢凝血常規(guī)，APTT結(jié)果為105秒,，比輸注前還略延長(zhǎng),，看起來(lái)APTT并不能有效反映獲得性血友病替代治療的效果。而高嶺土激活的血栓彈力圖試驗(yàn)未能得到血塊曲線,，組織因子激活（快速）血栓彈力圖又完全正常,。

        因此我們采用稀釋組織因子（1:5000）作為激活劑的血栓彈力圖試驗(yàn)，可見(jiàn)治療后的R值有所縮短,，但尚未達(dá)到相應(yīng)正常參考區(qū)間（<12min）,，提示需進(jìn)一步替代治療。

替代治療前：

第一次替代治療后：

總結(jié)：

1. 獲得性血友病甲的實(shí)驗(yàn)診斷需排除狼瘡抗凝物的干擾,，例如使用高磷脂濃度APTT試劑,；
   

2. 獲得性血友病甲患者即使存在很高滴度因子抗體，也不一定能完全抑制FVIII活性,，通常有高于遺傳性血友病甲（伴抑制物產(chǎn)生）患者的剩余FVIII活性,。因此抑制物滴度與臨床出血嚴(yán)重程度相關(guān)性也較弱。

3. 基于凝固法的其他凝血檢測(cè)如蛋白S,、蛋白C活性測(cè)定也可能受到因子抗體的影響,，建議稀釋檢測(cè)或換用其他方法學(xué)檢測(cè)以減少干擾。

4. 稀釋組織因子激活的TEG可能有助于獲得性血友病的替代治療監(jiān)測(cè),，但尚需建立可靠的療效評(píng)價(jià)閾值,。