作者：Vv

免疫治療過(guò)程中,，隱匿著5大殺手,，它們?cè)诿庖呦嚓P(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致的死亡人數(shù)中名列前矛，分別是免疫性腸炎,、免疫性肝炎,、免疫性肺炎、免疫性心肌炎,、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,。

盡早儲(chǔ)備免疫不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn),、辨別不良反應(yīng),，盡早干預(yù)是接受免疫治療癌癥患者穩(wěn)中求勝的關(guān)鍵。以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),，臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)內(nèi)容相對(duì)專(zhuān)業(yè),，這篇文章希望更方便大家理解，簡(jiǎn)易的掌握免疫性肺炎的初期診斷和后續(xù)治療,。

目前關(guān)于免疫性肺炎的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但大多數(shù)認(rèn)為可能與免疫系統(tǒng)的過(guò)度激活相關(guān),，我們?cè)诮邮苊庖咧委煏r(shí),，利用PD-1/PD-L1重新啟動(dòng)和激活T細(xì)胞，發(fā)揮識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞的活性,，這個(gè)過(guò)程中由于T細(xì)胞過(guò)度活化和增殖導(dǎo)致大量炎癥因子釋放,，攻擊正常肺組織細(xì)胞，從而導(dǎo)致免疫性肺炎的發(fā)生,。

免疫性肺炎是一種少見(jiàn)但致死率很高的嚴(yán)重不良事件,，特別是在肺癌,、腎癌的免疫治療中發(fā)生率較高。以往的臨床研究數(shù)據(jù)中顯示PD-1/PD-L1單藥治療中,，發(fā)生免疫性肺炎的概率約為3%-5%,重癥肺炎發(fā)生率約為0.4%-1.1%,。然而，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和觀(guān)察,，人們發(fā)現(xiàn)真實(shí)世界中免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生率遠(yuǎn)高于原有的臨床研究,，可達(dá)到19%以上，極少數(shù)（2%）患者甚至需要長(zhǎng)期給予激素治療,。因此,，接受免疫治療的患者，無(wú)論肺內(nèi)環(huán)境如何,，都應(yīng)該重視并及時(shí)學(xué)習(xí)免疫不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí),，從用藥開(kāi)始全程監(jiān)視患者的療效和毒性反應(yīng)變化趨勢(shì)。

與其它抗腫瘤治療藥物的不良反應(yīng)不同,，免疫性肺炎發(fā)生的時(shí)間跨度非常大，它可以發(fā)生在患者接受治療的任何時(shí)間段,，可以是第一次輸液后的數(shù)小時(shí)內(nèi),，也可以是幾年后,，但集中發(fā)病時(shí)間是接受治療后的第2—3個(gè)月之間，較晚于其他不良反應(yīng),。當(dāng)患者采用聯(lián)合治療時(shí),，肺炎發(fā)病時(shí)間可能會(huì)提前,。在這一期間,，要密切觀(guān)察患者的癥狀,、血象甚至CT的變化,，一旦出現(xiàn)癥狀加重的趨勢(shì),，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生，前往醫(yī)院救治。

免疫性肺炎通?？杀憩F(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難（55%）,、低血氧、咳嗽（35%）,、痰多,、胸痛（7%）、咳血,、發(fā)熱（12%）,、乏力等,，偶爾會(huì)發(fā)生缺氧并快速惡化至呼吸衰竭,，但由于其缺乏典型的臨床特征,，有1/3的患者發(fā)病時(shí)可能無(wú)癥狀,。

胸片雖然常用于肺炎等疾病的初始篩查，但容易漏診免疫性肺炎，漏診率高達(dá)25%,。因此,，隨診胸部CT，特別是薄層CT有助于在免疫性肺炎相對(duì)可控可逆的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施干預(yù),。

免疫性肺炎的影像呈多樣性，主要為雙肺磨玻璃影,、斑片狀實(shí)變影,、小葉間增厚、網(wǎng)格影,、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等,，其中磨玻璃影最為常見(jiàn)，發(fā)生率為73-87%,。

免疫性肺炎的分布常累及雙肺多葉和多段,，少數(shù)也可發(fā)生于單肺（診斷需格外慎重，除外其他感染）,，也可能出現(xiàn)胸腔積液和結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應(yīng),； 有些患者甚至肺部CT檢查正常，卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的癥狀,，影像不一定會(huì)及時(shí)反應(yīng)新發(fā)病變,，可能出現(xiàn)延遲特征。

由于免疫性肺炎沒(méi)有典型的影像學(xué)特征,，所以在診療上需要大量經(jīng)驗(yàn)和臨床依據(jù),，再一點(diǎn)，因?yàn)橥砥诜伟┑膹?fù)雜病情,，由于病灶本身易造成局部阻塞,、出血、同時(shí)受放化療損傷,、全身免疫力低下,、免疫抑制等諸多因素影響，非常容易罹患肺部感染,，并嚴(yán)重影響患者預(yù)后（據(jù)研究統(tǒng)計(jì),，老年肺癌患者院內(nèi)肺部感染率高達(dá)60—80%（免疫性肺炎僅3%—10%）），肺部感染也是肺癌患者主要致死因素之一,。因此,，如果沒(méi)有確切的判斷，草率使用大量激素是非常危險(xiǎn)甚至是致命的,，臨床中不乏一些真菌,、細(xì)菌感染的肺癌患者因?yàn)閷⒏腥拘苑窝渍`判成免疫性肺炎后，使用大量激素造成感染病情迅速惡化致死的病例,，因此免疫性肺炎診療的關(guān)鍵是用藥前需排除肺部感染,、肺部腫瘤進(jìn)展,、其它原因引起的肺間質(zhì)疾病、肺栓塞,、肺水腫等其它病變,。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、連續(xù)觀(guān)察患者的CT影像,、血常規(guī)（白細(xì)胞,、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞,、NLR）,、C反應(yīng)蛋白、IL-6的變化,，結(jié)合D-二聚體,、降鈣素原、行鼻拭子,、痰培養(yǎng),、血培養(yǎng)、免疫球蛋白等檢查排除其它因素,。

無(wú)明顯癥狀,，局限單個(gè)肺葉/小于25%肺實(shí)質(zhì)的輕度免疫性肺炎，可考慮口服潑尼松（1mg/kg),。

出現(xiàn)新發(fā)癥狀,，涉及到多個(gè)肺葉且大于25%小于50%的肺實(shí)質(zhì)新發(fā)病變的，可暫停ICIs治療,，采用1-2mg/kg潑尼松系統(tǒng)治療,，直至減輕后逐漸減量停藥。

嚴(yán)重的新發(fā)癥狀,，累及所有肺葉/大于50%肺實(shí)質(zhì)的患者,，需住院治療，停止ICIs,，加用2-4mg/kg甲強(qiáng)龍,，聯(lián)合預(yù)防性抗生素，48小時(shí)內(nèi)觀(guān)測(cè)療效（癥狀及血氧為主）,，如無(wú)緩解,，加用其它免疫抑制劑，如英夫利昔單抗,、抗IL-6,、MMF、FK-506、CysA,、IVIG等,。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床上有10%-15%的患者對(duì)激素并不敏感,，患者經(jīng)過(guò)2天激素治療并無(wú)好轉(zhuǎn),，甚至病情加重，此時(shí),，患者對(duì)激素治療的效果并不能作為免疫性肺炎的判斷依據(jù),，從而停止抗免疫性肺炎的治療，應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑,，必要時(shí)推薦常規(guī)支氣管鏡檢查，排除可能存在的病原菌,。

1. 接受EGFR-TKI聯(lián)合免疫治療的患者

2. 先前存在慢性肺阻塞、肺纖維化,、鱗癌,、既往接受過(guò)放療或聯(lián)合治療患者

3. 肺部活動(dòng)性感染

4. 接受免疫治療前基線(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)較高者