69歲的張大爺患晚期肺癌已經(jīng)近3年了,，最初做CT時已經(jīng)多處淋巴結(jié)和胸膜轉(zhuǎn)移，沒有了手術(shù)機會,，于是做肺穿刺,，病理報告是腺癌。

    由于張大爺長期抽煙,，基因檢測結(jié)果出來,，沒有任何敏感基因突變，意味著沒有能夠配對的靶向藥可用,。

     唯一的辦法就是化療,，他前后用了多個方案化療，聯(lián)合抗血管生成的藥貝伐珠單抗,，胡大爺?shù)牟∏橐欢确€(wěn)定了一年多,，每個月準時去醫(yī)院做維持治療。

     然而今年九月份開始,，張大爺病情發(fā)展,，肺部出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移病灶，縱隔淋巴結(jié)腫大,。經(jīng)過醫(yī)生反復研究,，決定使用化療聯(lián)合免疫治療。

    可以說,，這個方案效果還是非常不錯的，兩個周期后復查,，轉(zhuǎn)移灶就明顯縮小,，于是就繼續(xù)使用了兩周期。

    這次到門診復查,，病人自身感覺不太好,，說總覺得氣不夠用，爬樓經(jīng)常氣喘吁吁,，趕緊查了胸部CT,，結(jié)果令家屬很意外，病人兩側(cè)肺都有新出現(xiàn)的不同程度的間質(zhì)性肺炎,，兩側(cè)胸腔出現(xiàn)少-中等量積液,。

    而他之所以氣喘，就是這個原因—免疫相關(guān)性間質(zhì)性肺炎,。

    免疫性肺炎在免疫治療所有的不良反應(yīng)中,，屬于相對比較常見的。一項Meta分析顯示，在免疫治療引起的死亡原因中,，免疫相關(guān)性肺炎占比達到35%,。

    以前臨床數(shù)據(jù)顯示，所有級別免疫治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為3.6%,，重癥肺炎的發(fā)生率為1.1%,。實際上，臨床使用過程中,，我們發(fā)現(xiàn)這個數(shù)據(jù)偏小了,，總體的免疫相關(guān)性肺炎發(fā)生率接近20%，其中1-2級占72%,。

    免疫治療相關(guān)性肺炎發(fā)生的中位時間在2.8個月左右,。臨床表現(xiàn)主要包括呼吸困難、咳嗽,、發(fā)熱,、胸痛，極少數(shù)病人會快速惡化以致呼吸衰竭,。初期影像學上多見磨玻璃結(jié)節(jié)影或斑片結(jié)節(jié)浸潤影,，未處理的話，逐漸發(fā)展,，有可能不可逆轉(zhuǎn)的形成肺間質(zhì)纖維化,。

    免疫相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危人群是那些本身有一定肺基礎(chǔ)疾病的人，比如長期抽煙的人,，有慢性阻塞性肺病,、肺纖維化的人，肺部既往有放療史的人,。

     此外,，有敏感基因突變的患者首選靶向治療，這類人群如果使用免疫治療,，免疫性肺炎的發(fā)生率也比較高,。

    從用藥來說，PD-1抑制劑發(fā)生率高于PD-L1抑制劑,，PD1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑的雙免治療比單藥的各級不良事件發(fā)生率增加了3倍左右,。

     大部分免疫相關(guān)性肺炎需要激素或免疫抑制劑的治療，嚴重者需要靜脈注射免疫球蛋白,，超過85%的患者可以通過停藥和免疫制劑治療得到緩解或治愈,，但是有10-15%的患者即使使用激素，仍無法逆轉(zhuǎn),，而出現(xiàn)肺纖維化,，甚至危及生命,。

    總之，免疫治療在臨床已廣泛使用,，藥雖然好,，價格也大幅度降低變成平價藥，但免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)不容忽視,，需要臨床醫(yī)生仔細甄別,，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

     尤其是免疫性肺炎,，發(fā)生率并不低,，需要與肺部感染、癌性淋巴管炎,、放射性肺炎等鑒別,，及時使用激素處理，有很大的逆轉(zhuǎn)的機會,。

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