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前幾天有同學跟我討論到，《病理生理學》,、《實驗診斷學》,、《內(nèi)科學》幾本教材上判斷酸堿平衡紊亂的代償公式不一樣。昨天我也向老師請教了這個問題,，老師建議我們可以考慮使用如下的臨床上常用的一組公式,。  判斷酸堿平衡紊亂分為六步： 一,、評估血氣數(shù)據(jù)的內(nèi)在一致性,。 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性： [ H ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]  如果 pH 和 [H ] 數(shù)值不一致，該血氣結果可能是錯誤的,。 二,、判斷是否存在堿血癥或酸血癥。 pH值正常范圍為7.35-7.45。pH < 7.35 酸血癥,；pH > 7.45 堿血癥,。 通常這就是原發(fā)異常。 即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ）,，也可能存在酸中毒或堿中毒,。 三、判斷是否存在呼吸或代謝紊亂,。 pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何,？ 在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反,；在原發(fā)代謝障礙時,，pH值和PaCO2改變方向相同。諧音輔助記憶：呼喚（反）同代,。 四,、判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敗?/p> 通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）,。 如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符,，很可能存在一種以上的酸堿平衡紊亂。 五,、計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,。 AG = [ Na ] - ( [ Cl- ] [ HCO3- ] ) = 12 ± 2。正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L,。 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mmol/L,。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L （例如,，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mmol/L）,。 六、如果AG升高,，計算潛在HCO3-,，判斷有無其他代酸或代堿（如果AG不升高，無需算第六步）,。 潛在HCO3- =實測HCO3- △AG 升高：存在代謝性堿中毒 降低：存在其他代謝性酸中毒,。 在技能會考的機考中，因為都是選擇題,，且有選項,，所以往往只需要進行第二、三,、四步,。下面是我整理的幾道題,，如果有錯誤的地方，還請大家批評指正,。 1.老年女性,，嘔吐十天，少尿五天,，診斷：幽門梗阻,。血氣分析：PH7.50, PaCO259.4mmHg, HCO3- 45mmol/L,鈉158 mmol/L，鉀3.6 mmol/L,，氯90 mmol/L,。 A、呼酸 B,、代堿 C,、呼酸并代堿 D、代堿并呼酸 E,、代堿并代酸 答案：D 診斷依據(jù)： PH7.50,大于7.45,，考慮堿中毒； PaCO259.4mmHg,超出正常值上限45,，考慮二氧化碳潴留,，與堿中毒的實際情況不一致，考慮為呼吸性代償,； HCO3- 45mmol/L,，這里沒有說是實際碳酸氫鹽濃度還是標準碳酸氫鹽濃度，我使用22-27的正常范圍,。45遠超出上限,，考慮代謝性堿中毒。估算二氧化碳分壓升高=0.6×(HCO3- - 24)=0.6 ×(45 - 24)=12.6,。預計二氧化碳分壓=40 12.6=52.6,。此時實際PaCO2 59.4mmHg還是大于52.6，患者發(fā)生了呼吸性酸中毒,。 鈉158 mmol/L,，大于145，高鈉血癥,； 鉀3.6 mmol/L,，在3.5-5.5正常范圍； 氯90 mmol/L,，低于正常值下限95,，此處可能源于代謝性堿中毒。 2.COPD,，肺心病患者,，神志不清,，嘔吐1天,，血氣分析：pH 7.37,、PaCO2 75mmHg、HCO3- 42 mmol／L,K3.0 A,、呼酸 B,、代堿 C、呼酸并代償性代堿 D,、代堿并代償性呼酸 E,、呼酸并代堿 答案：E 診斷依據(jù)： 肺心病患者，很可能有二氧化碳潴留,，呼吸性酸中毒,； pH 7.37、PaCO2 75mmHg,，目前符合呼吸性酸中毒,；pH 正常不能排除存在酸堿平衡失調； HCO3- 42 mmol／L,超出22-27的范圍,，提示存在代謝性堿中毒或者是碳酸氫根離子代償性增高,。考試時目測該數(shù)值極大,，很可能是代謝性堿中毒,。若計算呼吸性酸中毒時碳酸氫根離子的代償范圍=（二氧化碳分壓-40）/10 24±3=（75-40）/10 24±3=24.5~30.5。實際HCO3- 42 mmol／L仍然大于30.5,，說明患者發(fā)生了代謝性堿中毒,； K3.0，低于3.5-5.5的范圍,，提示低鉀血癥,。 3.尿毒癥患者，發(fā)熱3天,，胸片大片高密度影,，血氣分析：pH7.39、 PaCO2 24mmHg,、HCO3- 14 mmol/L A,、代酸并呼堿 B、代酸并代償性呼堿 C,、呼堿并代償性代酸 D,、代酸 E、呼堿 答案：A 診斷依據(jù)： 尿毒癥患者,，很可能有排酸能力的減低,，代謝性酸中毒,； 胸片大片高密度影，提示可能存在肺部病變,，酸堿平衡的呼吸性調節(jié)存在問題,； pH7.39，可能存在酸堿平衡紊亂,； PaCO2 24mmHg,，不在35-45的范圍，提示可能存在呼吸性堿中毒,； HCO3- 14 mmol/L,，不在22-27的范圍，提示可能存在代謝性酸中毒,； 此處很有可能是原發(fā)性氫離子增加或碳酸氫根離子重吸收功能減弱,，代謝性酸中毒為主。估算二氧化碳分壓的代償范圍=1.5*碳酸氫根離子 8±2=1.5*14 8±2=27~31,。實際二氧化碳分壓為24,，不在該代償范圍，因此是呼吸性堿中毒,。 4. 簡要病史 患者男性,，42歲，5年前曾患急性乙型肝炎,，現(xiàn)面色晦暗,，皮膚有時出現(xiàn)瘀 斑，脾大,。 化驗報告 血常規(guī)檢查：WBC 3.1×109/L,，HGB 100g/L，PLT 35×109/L,，生化檢查： ALT 75 IU/L,，總蛋白 49g/L，白蛋白 25g/L 參考化驗報告作出初步臨床診斷 肝硬化伴脾功能亢進 診斷依據(jù)：患者青年男性,，既往急性乙型肝炎病史,，肝病面容，瘀斑,，脾大,。提示可能出現(xiàn)肝硬化，門靜脈高壓癥,，脾功能亢進,，脾大。瘀斑可能是由于毛細血管脆性增加,、血小板減少,。 WBC 3.1×109/L,，在4~10范圍內(nèi)； HGB 100g/L,，在90~120范圍,，輕度貧血； PLT 35×109/L,，低于100~300范圍,，血小板減少,； ALT 75 IU/L,，大于9~50的范圍，輕度升高,，提示多種可能,，結合其他內(nèi)容考慮肝硬化活動期可能性大。 總蛋白 49g/L,，低于60,，提示可能肝功能受損，蛋白合成減少,； 白蛋白 25g/L,，卡在低白蛋白血癥診斷成立的最高值25上，也提示肝功能受損,，白球比倒置不明顯,。 5. 簡要病史 患者女性，27歲,，皮膚瘀斑,、牙齦出血3天 化驗報告 血常規(guī)檢查：WBC 4.7×109/L，RBC 4.2×1012/L,，HGB120g/L,，PLT 21×109/L。白細胞分類：中性粒細胞58%,，淋巴細胞37%,，單核細胞3%，嗜酸粒細胞2% 參考化驗報告作出初步臨床診斷 血小板減少性紫癜 診斷依據(jù)：患者青年女性,，瘀斑,、牙齦出血。我主要考慮過敏性紫癜,、血小板減少性紫癜,、急性白血病、血管性血友病,、血友病,。該患者沒有高熱,、寒戰(zhàn)、頭痛,、嘔吐,，不考慮流行性腦脊髓膜炎。 WBC 4.7×109/L,，正常,； RBC 4.2×1012/L，正常,； HGB120g/L,，正常； PLT 21×109/L,，血小板計數(shù)減低,，提示血小板減少性紫癜可能性大； 中性粒細胞58%,，在40~75的范圍內(nèi),； 淋巴細胞37%，在20-50的范圍內(nèi),； 單核細胞3%,，在3-10的范圍內(nèi)； 嗜酸粒細胞2%,，在0.4~8.0的范圍內(nèi),。 6. 簡要病史 患者女性，68歲,，消化不良1年,，頭暈、乏力3個月 化驗報告 血常規(guī)檢查：RBC 4.15×1012/L,，HGB 93g/L,，HCT 28.9%，MCV69.6fl,， MCHC 321g/L,，WBC 6.0×109/L，PLT 350×109/L,。 大便潛血陽性,。 參考化驗報告作出初步臨床診斷 小細胞低色素性貧血，原因待查 診斷依據(jù)： 患者老年女性,，消化不良1年,，頭暈、乏力3個月。主要考慮消化系統(tǒng)疾病,。 RBC 4.15×1012/L,，正常； HGB 93g/L,，輕度貧血,； HCT 28.9%，低于0.35-0.45,，考慮貧血,； MCV69.6fl，低于82-100,，紅細胞平均體積?。?/p> MCHC 321g/L,，卡在320-360邊界上,，可以粗略看作小細胞低色素性貧血,，提示可能缺鐵性貧血,、慢性病貧血； WBC 6.0×109/L,，正常,； PLT 350×109/L，略高,，可能是失血后反應性輕度增多,，或者使用的檢測方法不同，正常值上限不同,。 大便潛血陽性,，結合臨床表現(xiàn)，考慮可能是消化道腫瘤或其他疾病導致消化道慢性失血,，進而導致患者輕度貧血,。 整理 徐鑫鵬 排版 徐鑫鵬 審核 黃秋園 |
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