自從本平臺刊出《簡單分析動脈血氣指標》后,，許多朋友表示感興趣，希望能繼續(xù)掌握混合型酸堿紊亂和三重酸堿紊亂等等動脈血氣指標的分析,，今天特的為大家整理了一下相關(guān)知識,，希望對大家的臨床工作有所幫助。

PH 值：為動脈血中 H 濃度的負對數(shù),，正常值為 7.35～7.45,，平均為 7.4

PH 值有三種情況：PH 正常，PH 上升,，PH 下降,。

PH 正常：可能確實正常或者代償性改變,。

PH↑＞7.45 為堿血癥,，即失代償性堿中毒。

PH↓＜7.35 為酸中毒癥, 即失代償性酸中毒,。

堿或酸中毒包括：代償性和失代償性堿或酸中毒,。

PH 值能解決是否存在酸或堿血癥，但① 不能發(fā)現(xiàn)是否存在（PH 正常時）代償性酸堿平衡失調(diào),；② 不能區(qū)別（PH 異常時）是呼吸性或失代償性酸/堿平衡失調(diào),。

例 1. PH 正常有三種情況：

①HCO3^-和 H2CO3 數(shù)值均正常范圍.

②HCO3^-↓/H₂CO3↓

③HCO3^-↑/H₂CO₃↑

雖然 PH 值正常，但單看 PH 值無法判斷是否存在代償性酸堿平衡失調(diào),。

例 2. PH↑可能是 HCO3^-↑/H₂CO₃↓引起,，單看 PH 值無法區(qū)別這兩種情況。

原發(fā)性 HCO3^- 增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征

代堿：低鉀低氯,；

代酸：

1. 產(chǎn)酸多：乳酸,、酮體；2. 或酸多：阿司匹林,；3. 排酸障礙：腎臟?。?. 失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒,；

原發(fā)性 H₂CO₃ 增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征

原發(fā)因素的判定：

①由病史中尋找--重要依據(jù) 

②由血氣指標判斷--輔助依據(jù)

例 1 ：HCO3^-↓/H₂CO₃↓,，PH 值正常。若病史中有上述 4 種原發(fā)性代酸情況,，則 HCO₃^-↓為原發(fā)性變化,，而 H₂CO₃↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒,，若病史中有原發(fā)性 H₂CO₃↓變化,，HCO₃^-↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒,。

例 2：PH 7.32,，HCO₃^- 18 mmol/L,，H₂CO₃ 35 mmHg 。PH 酸血癥,，HCO₃^- 偏酸,，H₂CO₃ 偏堿，可能為代酸,。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂,。

看「繼發(fā)性變化」：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律，判定單純性或混合性酸堿紊亂

在單純性酸堿紊亂時,，HCO₃^-/H₂CO₃ 分數(shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后,，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。 而在混合性酸堿紊亂時,，HCO₃^-/H₂CO₃ 分數(shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后,，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便,，稱為「繼發(fā)性變化」,。

在酸堿紊亂時，機體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的,。

代償規(guī)律包括：方向,；時間 ；代償預(yù)計值,；代償極限

1. 代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致,，確保 PH 值在正常范圍內(nèi),。

如 HCO₃^-↓（原發(fā)性）/H₂CO₃↓（繼發(fā)性）,，單純性（不一定是）代謝性酸中毒。又如 HCO3^-↑（原發(fā)性）/H₂CO₃↓（繼發(fā)性）,，則為混合型代堿合并呼堿,。

2. 代償時間：代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需 12～24 小時。

呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償,，急性者需數(shù)分鐘,，慢性者需 3～5 天。

3. 代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算

代償名詞解釋

繼發(fā)性變化」在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂,，否則代償不足或過度為混合型酸堿平衡失調(diào),。

單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式

例 1. 敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標為：PH：7.32  PaO₂ 80 mmHg   PaCO₂ 20 mmHg  HCO₃^- 10 mmol/L.

預(yù)計 PaCO₂ = HCO₃^-×1.5 8±2 = 23±2

實測 PaCO₂＜預(yù)計 PaCO₂

診斷：代酸合并呼堿

例 2. 肺心病合并心衰者，其血氣為：PH 7.52,，PaCO₂ 58.3 mmHg,，HCO₃^- 46 mmol/L。

慢性ΔHCO₃^-=ΔPaCO₂*0.4±3 =（58.3-40）*0.4±3 = 7.3±3

預(yù)計 HCO₃^-= 24 ΔHCO₃^-= 24 7.3±3 = 31.3±3

預(yù)計 HCO₃^-＜實際 HCO₃^-

診斷為呼酸合并代堿,且實測 HCO₃^-＞45 mmol/L 極限

例 3 過度換氣 8 天者,，不能進食,，每日輸葡糖糖和鹽水,，血氣為：PH 7.59 ，PaCO₂ 20 mmHg,，HCO₃^- 23 mmol/L,。

按慢性ΔHCO₃^-=ΔPaCO₂*0.5±2.5 計算，預(yù)計 HCO₃^- 14 mmol/L 預(yù)計 HCO₃^-＜實測 HCO₃^-

診斷：呼酸合并代堿

陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物,，他是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念,。

Na UC = HCO₃^-  CL^-  UA

Na -（HCO₃^-  CL^-）= UA - UC = AG

UA 包括：乳酸，酮體,，SO₄^2-,，HPO₄^2-，白蛋白

UC 包括：K ,，Ca₂ ,，Mg₂

AG 的正常值為 12±4 mmol/L，AG＞30 mmol/L 肯定有代酸,。

根據(jù) AG 將代謝性酸中毒分為 2 類：

1,、高 AG，正常血氯性代謝性酸中毒,。

2,、高血氯，正常 AG 性代謝性酸中毒,。

當(dāng)高 AG 性代酸時,，AG 的升高數(shù)恰好等于 HCO₃^- 的下降值時，即△AG =△HCO₃^-,，于是由 AG 派生出一個潛在 HCO₃^-的概念,。

潛在 HCO₃^-=△AG 實測 HCO₃^-。當(dāng)潛在 HCO₃^-＞預(yù)計 HCO₃^-示有代堿存在,。

1,、AG 在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用

例 1：某慢性肺病合并腹瀉者，血氣電解質(zhì)為：PH 7.12,，PaCO₂ 84.6 mmHg

HCO₃^- 26.6 mmol/L,，Na  -（HCO₃^- Cl^-）= 137-（26.6 85）= 25.4＞正常 16

ΔAG = 25.4-16 = 9.4

診斷：慢性呼酸并代酸

例 2 ：PH 4.0，PaCO₂ 40 mmHg, HCO₃^- 20 mmHg,，Na  130 mmol/L,，CL^- 90 mmol/L，AG = Na -（HCO₃^- CL^-）= 130-（20 90）= 20

ΔAG = 20-16 = 4

潛在 HCO₃^-= 實測 HCO₃^- ΔAG = 20 4 = 24

預(yù)計值 = 24-ΔAG = 24-4 = 20

診斷：潛在 HCO₃^-＞預(yù)計值 HCO₃^-

提示代酸合并代堿,。

2,、AG 在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用

判斷步驟：

1. 確定呼酸/呼堿；2. 計算 AG 定代酸；3. 計算潛在 HCO₃^-＞預(yù)計 HCO₃^-定代堿,。

例 1 呼酸型＜（酸,，代酸和代堿）

某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者,，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：PH 7.43,，PaCO₂ 61 mmHg,，HCO₃^- 38 mmol/L，Na  140 mmol/L,，CL^- 74 mmol/L,，K  3.5 mmol/L。

按前述 3 步驟：1 原發(fā)性變化定呼酸

2. AG 為 28 定代酸

3. 計算潛在 HCO₃^-＞預(yù)計值 HCO₃^-= 50＞34.2 定代堿

例 2 呼堿型（呼堿,，代酸和并代酸）

某冠心病左心衰患者合并肺部感染,，呼吸困難 3 天而住院，血氣電解質(zhì)為：PH 7.7,，PaCO₂ 16.6 mmHg,，HCO₃^- 20 mmol/L，Na  120 mmol/L,，CL^- 70 mmol/L,。

按前述 3 步驟：

1、原發(fā)性變化定呼堿

2,、AG 為 30 定代堿

3,、計算潛在 HCO₃^-＞預(yù)計值 HCO₃^-= 34＞12.3 定代堿

編輯：王妍

呼吸君

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