CK注：數(shù)年前,，病區(qū)早交班時(shí)提到1例懷疑垂體疾病病例要做低血糖+GnRH聯(lián)合興奮試驗(yàn),，主任提出，聯(lián)合興奮試驗(yàn)按傳統(tǒng)就這么做下來了,，到底有沒有依據(jù),？有沒有文獻(xiàn)的支持？進(jìn)而拓展到當(dāng)前各種試驗(yàn)方法和判定標(biāo)準(zhǔn),，尤其是那些有爭(zhēng)議的地方是否有更新,？當(dāng)時(shí)我說：那就查一查。后來發(fā)現(xiàn)不太容易,，指南共識(shí)或者權(quán)威文獻(xiàn)也許是最佳途徑,，如果在此框架下依然有懸而未決的臨床問題,，可能就是真的科學(xué)問題。然后就堅(jiān)持查了幾年......

歐洲高血壓學(xué)會(huì)內(nèi)分泌性高血壓工作組

立場(chǎng)聲明和共識(shí)2020

原發(fā)性醛固酮增多癥

編譯：陳康

自主醛固酮過量產(chǎn)生存在于5-10%的動(dòng)脈高血壓患者,，會(huì)帶來更顯著的死亡率和并發(fā)癥負(fù)擔(dān),。原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的診斷流程依次基于激素檢測(cè)(篩查和確認(rèn)試驗(yàn))，然后是側(cè)向化分泌檢查(腎上腺CT和腎上腺靜脈采血),，以區(qū)分單側(cè)和雙側(cè)疾病,。盡管內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（美ES，2016,；指南共識(shí) l 2016美國(guó)ES臨床實(shí)踐指南-原發(fā)性醛固酮增多癥的管理: 篩查,、診斷和治療**）指南已提出建議，但原發(fā)性醛固酮增多癥在很大程度上存在診斷不足,，治療不足,，中心間異質(zhì)性高的情況。歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）的專家對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了嚴(yán)格審查,，并準(zhǔn)備一份由兩篇文章組成的共識(shí)文件,，以總結(jié)當(dāng)前關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學(xué)、診斷,、治療和并發(fā)癥的知識(shí),。

第一篇快速鏈接：

• 指南共識(shí) l 2020ESH共識(shí)立場(chǎng)聲明：原發(fā)性醛固酮增多癥-基因、流行病學(xué),、篩查和診斷（全文）**  

第二篇

分型診斷,、治療、并發(fā)癥,、結(jié)局和

未來方向

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓的常見原因,，需要用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或單側(cè)腎上腺切除術(shù)進(jìn)行特殊的藥物治療。這些治療已經(jīng)顯示出可降低與這種疾病相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn),。在本共識(shí)的第一部分,，我們討論了原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷流程,。在當(dāng)前第二部分,，會(huì)提出了原發(fā)性醛固酮增多癥亞型的鑒別診斷和治療策略。還會(huì)討論結(jié)局評(píng)估,，并為隨訪以及與原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)的心血管和代謝并發(fā)癥提供了建議,。最后，我們分析了這一領(lǐng)域的主要不足和未來的研究挑戰(zhàn),。

關(guān)鍵詞:腎上腺靜脈取樣（AVS）,，腎上腺切除術(shù)，醛固酮,，原發(fā)性醛固酮增多癥

縮寫:ACTH,，促腎上腺皮質(zhì)激素；APA，醛固酮生成腺瘤,；APCC,，醛固酮生成細(xì)胞群；ARR,，醛固酮與腎素的比值,；AVS，腎上腺靜脈采樣,；CLR,，對(duì)側(cè)比值；CT,，CT掃描,；LI，單側(cè)化指數(shù),；MR,，磁共振；MRAs,，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,；RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),；SI,，選擇性指數(shù)

介紹

本共識(shí)的第一部分中，介紹了導(dǎo)致散發(fā)性和家族性原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病的遺傳因素,，討論了高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥的相對(duì)高患病率,，并描述目前可用于原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的最佳策略，包括篩查和確診,。

• 指南共識(shí) l 2020ESH共識(shí)立場(chǎng)聲明：原發(fā)性醛固酮增多癥-基因,、流行病學(xué)、篩查和診斷（全文）**
  

在共識(shí)的第二部分,，我們討論最佳的亞型分型策略,、原發(fā)性醛固酮增多癥的最新治療方法、描述與原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)的最常見的心血管和代謝并發(fā)癥,。以及治療結(jié)局評(píng)估(藥物和外科),。我們還概述該領(lǐng)域未來的挑戰(zhàn)和研究方向。

在每一節(jié)的末尾,，都有一個(gè)聲明,，總結(jié)最重要的信息。星號(hào)表示需要全科醫(yī)生和其他非?？漆t(yī)生特別關(guān)注的陳述,。

在確診原發(fā)性醛固酮增多癥后,，分型診斷對(duì)于指導(dǎo)治療管理至關(guān)重要，治療管理是對(duì)單側(cè)形式(主要是因?yàn)槿┕掏上倭?手術(shù)或?qū)﹄p側(cè)形式進(jìn)行藥物治療,。本共識(shí)第一部分提供了原發(fā)性醛固酮增多癥診斷和亞型鑒別的診斷流程圖,。

亞型診斷

腎上腺成像

與MRI 相比，腎上腺的CT掃描被認(rèn)為是首選的成像技術(shù),，因?yàn)镸RI 獲得的空間分辨率較低,。成像技術(shù)對(duì)檢測(cè)小APAs(直徑小于10mm)敏感性不佳，對(duì)區(qū)分APAs和非分泌性腎上腺腺瘤的特異性低,，因不能提供功能信息,。CT掃描也有助于排除極罕見的醛固酮生成癌(aldosterone-producing carcinoma，應(yīng)始終考慮可能性),，并為介入放射科醫(yī)師提供腎上腺靜脈的位置和解剖信息,。

區(qū)分單側(cè)和雙側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥的最佳方法是由放射科專家進(jìn)行腎上腺靜脈采樣(adrenal vein sampling，AVS)(在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu),，AVS由介入內(nèi)分泌醫(yī)生或心臟病醫(yī)生或血管學(xué)醫(yī)生進(jìn)行),。在一項(xiàng)對(duì)來自38項(xiàng)研究的950名患者進(jìn)行評(píng)估的系統(tǒng)綜述中，與AVS相比,，影像技術(shù)(CT或MR)導(dǎo)致38%的病例誤診(15%雙側(cè)患者被歸類為單側(cè),，并可能因此被錯(cuò)誤地切除腎上腺；19%的患者被錯(cuò)誤地歸類為雙側(cè),，從而錯(cuò)過了最終手術(shù)治愈的機(jī)會(huì),，4%的病例在錯(cuò)誤的一側(cè)進(jìn)行了腎上腺切除術(shù)。

最近的一項(xiàng)前瞻性研究,，旨在挑戰(zhàn)AVS的優(yōu)越性,，并報(bào)告隨機(jī)根據(jù)CT掃描或AVS結(jié)果進(jìn)行手術(shù)的患者具有類似的血壓結(jié)果[Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4:739–746.]。這項(xiàng)研究受到質(zhì)疑,，原因是主要終點(diǎn)(血壓控制的改善而不是生化治療)設(shè)置較差,，統(tǒng)計(jì)功效不足，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解釋結(jié)果[J Intern Med 2019; 285:126–148.],。隨后的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告稱,，在基于CT掃描進(jìn)行腎上腺切除術(shù)的患者中，缺乏生化治療成功(即原發(fā)性醛固酮增多癥持續(xù)存在)的比率是基于AVS的外科治療患者的六倍,。此外,，在CT組,，而不是在AVS組,，增加的ARR與術(shù)后缺乏臨床成功相關(guān)。因此,，根據(jù)已有指南[如2016美國(guó)指南J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889–1916,；2009日本指南：Endocr J 2011; 58:711–721,；2017中國(guó)臺(tái)灣共識(shí)：J Formos Med Assoc 2017; 116:993–1005.]，對(duì)于所有可能進(jìn)行腎上腺手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥患者,，應(yīng)通過AVS診斷單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥,。這一推薦的唯一例外是年齡小于35歲、血漿醛固酮水平大于30ng/dl,、自發(fā)性低鉀血癥,、CT掃描顯示單側(cè)腺瘤(> 10mm)，對(duì)側(cè)腎上腺正常的原發(fā)性醛固酮增多癥患者,。對(duì)于攜帶導(dǎo)致家族性醛固酮增多癥的種系突變的患者,，應(yīng)始終避免AVS，因?yàn)檫@種疾病的家族形式是雙側(cè)的,。通過檢測(cè)18類固醇或類固醇譜來確定可能為APAs的患者,，在不久的將來可以用來選擇APAs候選者[J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:881–889；Hypertension 2019; 73:1283–1290.,；Hypertension 2016; 67:139–145.,；J Steroid Biochem Mol Biol 2019; 189:274–282.]。使用PET示蹤劑顯像APAs,，如11C-美托咪酯,，68Ga-pentixafor和18F-CDP 2230，顯示不如AVS準(zhǔn)確,，不適合在常規(guī)臨床實(shí)踐中使用,。

共識(shí)聲明*：CT平掃+增強(qiáng)是腎上腺成像的首選方法，但由于沒有提供功能信息,，腎上腺靜脈取樣（AVS）是選擇手術(shù)患者的唯一可靠方法,。

腎上腺靜脈取樣方法

患者AVS準(zhǔn)備工作在其他文獻(xiàn)有描述[Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:296–303.]。需要強(qiáng)調(diào)的是,，激活RAAS的藥物(尤其是利尿劑)應(yīng)在AVS前4周內(nèi)避免使用,，同其余診斷檢查時(shí)的要求。通過透視引導(dǎo),，在大多數(shù)患者中,，流入左腎靜脈的左腎上腺靜脈被成功地插管。右腎上腺靜脈的插管更具挑戰(zhàn)性,，因?yàn)槠涓谈?，并直接流入下腔靜脈。

AVS應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專職放射科醫(yī)師進(jìn)行,，以提高手術(shù)成功率并最大限度地減少并發(fā)癥,。由專家實(shí)施無論何時(shí)操作，AVS的主要并發(fā)癥發(fā)生率均很低,，如腎上腺出血,，在大多數(shù)情況下,，盡管需要住院控制疼痛，但對(duì)腎上腺功能沒有長(zhǎng)期的不利影響,。

AVS通過雙側(cè)或序貫插管進(jìn)行,，在基礎(chǔ)條件下或在ACTH刺激后進(jìn)行。在非刺激過程中同時(shí)插管的理論優(yōu)勢(shì)是避免將類固醇測(cè)量與腎上腺靜脈序貫插管之間的延遲可能導(dǎo)致的腎上腺類固醇波動(dòng)混淆(補(bǔ)充表1,，http://link,。/HJH/B374)。雙側(cè)同時(shí)插管更具挑戰(zhàn)性和侵入性,，如果序貫AVS兩次插管之間的時(shí)間不超過5分鐘,，則同時(shí)雙側(cè)和序貫AVS兩種方法的側(cè)化指數(shù)沒有差異[Eur J Endocrinol 2017; 176:159–167.]。（設(shè)法實(shí)現(xiàn)不超過5分鐘的序貫AVS）應(yīng)該首先通過右腎上腺靜脈插管來實(shí)現(xiàn),，允許在通常不到5分鐘的時(shí)間內(nèi)更容易地插管至左腎上腺靜脈,。然而，在專業(yè)人員手中,，同時(shí)插管可以實(shí)現(xiàn)且不會(huì)增加并發(fā)癥,。兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行AVS的操作之間的一致性并不優(yōu)于同時(shí)和順序AVS手術(shù)之間的一致性。此外,，在10.6%的病例中,，雙側(cè)同時(shí)AVS操作間隔5分鐘之間的側(cè)向化結(jié)果不一致，表明雙側(cè)腎上腺之間類固醇生成的波動(dòng)不一致,。因此,，建議放射科醫(yī)師/中心在這兩種技術(shù)之間做出選擇。

超選擇性節(jié)段性AVS是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的技術(shù),，在該技術(shù)中,，中央腎上腺靜脈的分支靜脈用微導(dǎo)管插管。雙側(cè)APAs切除患者中,、既往腎上腺切除術(shù)的患者中存在腎上腺結(jié)節(jié)時(shí),，以及醛固酮和皮質(zhì)醇共分泌結(jié)節(jié)，這種方法可以確定醛固酮產(chǎn)生的確切部位,，用結(jié)節(jié)切除代替腎上腺切除,。這應(yīng)該只在有經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生的中心進(jìn)行，因?yàn)榭捎衅渌l(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn),。在成功率較低的中心,，在AVS操作期間進(jìn)行的快速皮質(zhì)醇測(cè)定可以讓放射科醫(yī)師進(jìn)行自我培訓(xùn)，利于進(jìn)行進(jìn)一步嘗試,，直到成功完成腎上腺靜脈插管,。快速皮質(zhì)醇測(cè)定已被用于提高AVS的成功率和減少重復(fù)手術(shù)的要求，并被認(rèn)為是許多中心的常規(guī)方法：這種方法在插管成功率低的中心尤其有用,。

共識(shí)聲明: 就診斷準(zhǔn)確性而言，雙側(cè)同時(shí)或雙側(cè)順序之間,，促腎上腺皮質(zhì)激素刺激或非刺激AVS方法被認(rèn)為是等效的,。AVS時(shí)快速皮質(zhì)醇測(cè)定有助于增加腎上腺靜脈插管的成功率。

促腎上腺皮質(zhì)激素刺激

在http://links./HJH/B374補(bǔ)充文件和http://links./ HJH/B374. 補(bǔ)充表1中,，討論了在AVS過程中使用促腎上腺皮質(zhì)激素刺激的利弊,。

共識(shí)聲明:使用促腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)解釋AVS結(jié)果有利也有弊。在大多數(shù)情況下,，使用或不使用促腎上腺皮質(zhì)激素的診斷是相同的,。

腎上腺靜脈取樣解釋標(biāo)準(zhǔn)

盡管有兩個(gè)專家組努力實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性[Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:296–303.；Hypertension 2014;63:151–160.],，但大多數(shù)中心仍然使用各種各樣的AVS解釋標(biāo)準(zhǔn),。AVS后可以計(jì)算幾個(gè)比率(補(bǔ)充表2，http://links./HJH/B374),。選擇性指數(shù),，用于證明腎上腺靜脈的正確插管；已經(jīng)表明,，更高的選擇性指數(shù)更可靠,，獲得的結(jié)果更準(zhǔn)確和可重復(fù)。因此,，建議謹(jǐn)慎解釋未（ACTH）刺激時(shí)選擇性指數(shù)小于2,，（ACTH）刺激后小于5的操作，即使這導(dǎo)致結(jié)論性AVS結(jié)果的數(shù)量較少,。

偏側(cè)化指數(shù)（側(cè)向化指數(shù)）用于識(shí)別醛固酮產(chǎn)生的來源,。對(duì)于選擇患者進(jìn)行腎上腺切除術(shù)的理想切點(diǎn)沒有一致意見，并且單側(cè)和雙側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥之間可能存在灰色地帶,，包括雙側(cè)腎上腺條件不對(duì)稱,，或者當(dāng)APA與雙側(cè)APCCs或皮質(zhì)增生相關(guān)時(shí)。

理想情況下,，最佳側(cè)化指數(shù)應(yīng)根據(jù)前瞻性研究進(jìn)行評(píng)估,，在此類前瞻性研究中，所有側(cè)化指數(shù)大于1的患者均接受手術(shù),，術(shù)后評(píng)估生化結(jié)果,。

由于倫理原因，不能進(jìn)行這樣的研究,，因此唯一確定最佳側(cè)化指數(shù)的方法是使用回顧性研究數(shù)據(jù),。傳統(tǒng)上，側(cè)化指數(shù)切點(diǎn)值被認(rèn)為在刺激和非刺激方法之間是不同的,，在基礎(chǔ)條件下的建議側(cè)化指數(shù)低于ACTH刺激條件下,。

然而,，考慮到促腎上腺素刺激期間側(cè)化指數(shù)的潛在降低，建議在兩種情況下的切點(diǎn)都為4,，而在未刺激的流程下不使用較低側(cè)化指數(shù)(補(bǔ)充表2,，http://links./HJH/B374)。與此建議一致,，有研究報(bào)告,，40名患有高血壓但沒有原發(fā)性醛固酮增多癥的患者接受了AVS:觀察到32名患者的側(cè)化指數(shù)在1和2之間，8名患者的側(cè)化指數(shù)在2和4之間,。沒有一個(gè)患者的側(cè)化指數(shù)≥4 ,。當(dāng)考慮到其他參數(shù)和臨床數(shù)據(jù)時(shí)，例如對(duì)側(cè)抑制的存在,、對(duì)藥物治療缺乏反應(yīng),、副作用等，側(cè)化指數(shù)在2和4之間的AVS可能是外科手術(shù)的候選對(duì)象,。

用于AVS解釋的其他比率還有同側(cè)比率和對(duì)側(cè)比率(CLR),。CLR，也稱為對(duì)側(cè)抑制指數(shù),，已被用作單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥的輔助指標(biāo),，但似乎不是手術(shù)的必要條件。建議可以用于有爭(zhēng)議的病例,，當(dāng)LI位于灰色地帶或僅檢測(cè)到腎上腺結(jié)節(jié)對(duì)側(cè)的腎上腺靜脈時(shí),。

伴有皮質(zhì)醇增多癥的患者更難解釋AVS，這種情況在一些病例系列中并不罕見,。因此,，亞臨床皮質(zhì)醇增多癥應(yīng)始終在AVS前進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)觀察到這種情況時(shí),，建議采用刺激程序和/或應(yīng)使用甲氧基腎上腺素（MN）代替皮質(zhì)醇濃度來校正醛固酮稀釋和計(jì)算側(cè)化指數(shù),。原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤之間極罕見的聯(lián)系應(yīng)在AVS手術(shù)前排除，因?yàn)檫@些患者存在相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。

共識(shí)聲明:腎上腺靜脈取樣只能在選擇性指數(shù)顯示腎上腺靜脈插管正確時(shí)進(jìn)行解釋,；更嚴(yán)格的插管和側(cè)化標(biāo)準(zhǔn)提供了更具重復(fù)性的診斷。

并發(fā)癥

最初描述的原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心血管事件發(fā)生率較低,，這種形式的高血壓被認(rèn)為是相對(duì)良性的,。這一假設(shè)反映了血管緊張素II水平升高對(duì)心血管有害影響的首要原因，以及在原發(fā)性醛固酮增多癥中,，腎素-血管緊張素軸被醛固酮誘導(dǎo)的體液膨脹抑制的事實(shí),。隨后幾十年積累的證據(jù)清楚地表明，原發(fā)性醛固酮增多癥會(huì)導(dǎo)致各種心血管、腎臟,、代謝和骨骼并發(fā)癥,，這些并發(fā)癥獨(dú)立于血壓升高。

醛固酮的大多數(shù)有害作用與該激素對(duì)多種細(xì)胞類型,、細(xì)胞機(jī)制和分子作用有關(guān),，這些細(xì)胞類型、細(xì)胞機(jī)制和分子參與調(diào)節(jié)導(dǎo)致肥大,、重塑和纖維化的組織反應(yīng),。原發(fā)性醛固酮增多癥通常與高度難治性高血壓有關(guān),，而高血壓本身可能與更嚴(yán)重的器官損傷和阻塞性睡眠呼吸暫停有關(guān),，阻塞性睡眠呼吸暫停是心血管事件的另一個(gè)潛在因素。關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥患者心血管,、腎臟和代謝并發(fā)癥的全面討論可在補(bǔ)充文件中獲得,。

共識(shí)聲明：與原發(fā)性高血壓相比，治療不當(dāng)?shù)脑l(fā)性醛固酮增多癥與發(fā)生心臟,、腎臟和血管損傷以及主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。

治療

與所有形式的高血壓相似，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的強(qiáng)制性治療目標(biāo)是預(yù)防器官損傷,，以降低并發(fā)癥發(fā)生率,。單側(cè)疾病的既定治療方法是腎上腺切除術(shù)，而鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑用于治療雙側(cè)疾病患者,。雖然原發(fā)性醛固酮增多癥被認(rèn)為是可以糾正的,，但在許多情況下，（PA）治療后高血壓仍然存在,，不到一半的接受治療的患者在不使用額外抗高血壓藥的情況下血壓正?；?/p>

外科治療

有單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥證據(jù)的患者推薦采用腹腔鏡腎上腺切除術(shù),。這種治療優(yōu)于其他干預(yù)措施,，因?yàn)樵诮鉀Q低鉀血癥、降低血壓和具有更高的高血壓治愈概率,、減少降壓藥物的需求以及改善生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì),。這些獲益大大超過了手術(shù)的任何風(fēng)險(xiǎn)?；蛘?，如果患者不愿意或不能接受手術(shù)，MRA（MR拮抗劑）治療是第二選擇,。這也適用于不能可靠獲得側(cè)向化醛固酮分泌過多證據(jù)的患者,。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)應(yīng)在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)環(huán)境中進(jìn)行，與開腹腎上腺切除術(shù)相比，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)住院時(shí)間更短,，并發(fā)癥發(fā)生率更低,。手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血壓和血鉀，如果需要,，這可能需要使用MRA和其他降壓藥物,。手術(shù)后應(yīng)立即停用補(bǔ)鉀、MRA和其降壓藥物,，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和血清電解質(zhì),，因?yàn)槎虝旱腿┕掏Y可導(dǎo)致高鉀血癥和低鈉血癥。低醛固酮癥可持續(xù)存在,，在極少數(shù)患者中可能需要使用氟氫化可的松治療,。

單側(cè)腎上腺切除術(shù)的另一個(gè)罕見后果是腎上腺功能不全：與APAs共分泌糖皮質(zhì)激素有關(guān)，術(shù)后需要短暫的標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素替代治療,，以防止此1%的患者出現(xiàn)腎上腺危象,。

共識(shí)聲明：腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是原發(fā)性醛固酮增多癥和單側(cè)腎上腺疾病患者的首選治療方法。

藥物治療

對(duì)于以下情況內(nèi)科治療時(shí)首選：

• 原發(fā)性醛固酮增多癥伴雙側(cè)腎上腺疾病的患者,、

• 不能或不愿接受手術(shù)的單側(cè)疾病患者

• 不能可靠地獲得側(cè)向化醛固酮分泌過多證據(jù)的患者,。

除了應(yīng)該向所有原發(fā)性醛固酮增多癥患者推薦的鹽限制外，治療應(yīng)該始終包括使用MRA（醛固酮受體拮抗劑）,。

螺內(nèi)酯及其主要的藥理活性代謝物坎利酸鹽（canrenoate）已經(jīng)應(yīng)用數(shù)十年,。這兩種化合物都具有持久的生物效應(yīng)，允許每天一次或甚至每隔一天給藥,。觀察研究和廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)清楚地表明,，螺內(nèi)酯能有效地降低原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血壓并糾正低鉀血癥。每日劑量為50-400mg的螺內(nèi)酯可使收縮壓平均降低25%,，舒張壓平均降低22%,。螺內(nèi)酯的較低劑量(25-50mg/d)也可有效降低血壓，雌激素限制該化合物的性類固醇相關(guān)副作用,。大約一半的雙側(cè)腎上腺疾病患者可以通過此低劑量螺內(nèi)酯單藥治療得到有效控制,。螺內(nèi)酯使用的缺點(diǎn)與其抗雄激素作用有關(guān)，源于其對(duì)雄激素受體有親和力,，并具有孕酮受體激動(dòng)劑作用,。這些影響可能會(huì)對(duì)男性造成各種副作用，包括乳房充血,、乳頭疼痛直至真正的男性乳房發(fā)育癥,、性欲下降和勃起功能障礙。這種藥物在女性中的耐受性更好,，月經(jīng)紊亂相對(duì)較少,。

依普利酮對(duì)MR的選擇性比螺內(nèi)酯高得多,，從而避免了性激素相關(guān)的影響。依普利酮的半衰期較短(3-6小時(shí)),，在降低原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血壓方面不如螺內(nèi)酯,，需要使用更高的每日劑量(50-100mg/d)和每日兩次給藥。這種藥物在嚴(yán)重肝功能障礙患者中禁用,，并且在許多國(guó)家沒有注冊(cè)用于原發(fā)性醛固酮增多癥,，因此其使用經(jīng)常被作為標(biāo)簽外處方（超適應(yīng)證用藥）。

如果禁忌或?yàn)橄拗坡輧?nèi)酯的副作用而進(jìn)行額外治療,，其他被認(rèn)為可能替代MR拮抗劑的藥物是上皮鈉通道阻滯劑阿米洛利和三氨蝶呤（氨苯蝶啶）,。單獨(dú)使用時(shí)，任何情況下這些藥物在降低血壓方面都不如螺內(nèi)酯有效,，并且可能不能阻斷醛固酮的所有鹽皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的非上皮作用,。當(dāng)未達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，可在MR拮抗劑治療中加入鈣通道阻滯劑和噻嗪/噻嗪類利尿劑,。在接受MR拮抗劑治療的血壓控制不佳的患者中,，還可以考慮使用ACE-I或ARB來抵消因MR被成功阻斷后腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活的影響,。

共識(shí)聲明*：MR拮抗劑是雙側(cè)腎上腺疾病或不能手術(shù)治療的單側(cè)疾病的原發(fā)性醛固酮增多癥患者的首選治療方法,。治療應(yīng)以低劑量螺內(nèi)酯開始，并根據(jù)血漿鉀濃度和血壓反應(yīng)逐步上調(diào)劑量,。在出現(xiàn)副作用的情況下,，可以考慮使用依普利酮或阿米洛利/氨苯蝶啶作為替代品。如果使用有最大耐受劑量,，血壓控制仍不充分,，應(yīng)首選聯(lián)合鈣通道阻滯劑和/或低劑量噻嗪類/噻嗪類利尿劑。

原發(fā)性醛固酮增多癥的治療結(jié)局

單側(cè)腎上腺切除術(shù)后的結(jié)局

PASO(原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)結(jié)局)研究人員對(duì)單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥的結(jié)局評(píng)估達(dá)成國(guó)際共識(shí)[Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:689–699.],。PASO共識(shí)定義了臨床和生物化學(xué)成功的三個(gè)水平(完全,、部分和缺乏)，并提供隨訪時(shí)間和間隔的建議,。

臨床成功由血壓檢測(cè)和降壓藥物的使用來定義,，生化成功由生化和激素參數(shù)來確定(補(bǔ)充表3，http://links./HJH/B374),。腎上腺切除術(shù)的生化成功與臨床成功應(yīng)獨(dú)立評(píng)估,，因?yàn)樵l(fā)性醛固酮增多癥患者可以有正確的生化診斷和成功治療，但在成功的腎上腺切除術(shù)后高血壓仍可持續(xù),。將這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于國(guó)際患者隊(duì)列,，705名患者中有37%獲得完全臨床成功，84%獲得顯著臨床益處(完全和部分臨床成功),。更年輕的年齡和女性性別與完全臨床成功(臨床緩解)的可能性增加相關(guān),。因此,，在參與研究的12個(gè)中心中，那些臨床完全成功比率較低的中心往往其患者隊(duì)列較年長(zhǎng)和/或男性比例較高,。為了支持這一觀點(diǎn),，日本原發(fā)性醛固酮增多癥研究(JPAS)小組報(bào)告老年患者單側(cè)腎上腺切除術(shù)后持續(xù)性高血壓、高鉀血癥和腎損害的發(fā)生率高于兩組之間具有可比生化治愈水平的非老年患者,。

對(duì)于不想選擇單側(cè)腎上腺切除術(shù)的患者,，現(xiàn)有證據(jù)表明，手術(shù)治療原發(fā)性醛固酮增多癥和MRA治療在減少左心室肥厚方面沒有差異,。然而,，與接受藥物治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者相比，在術(shù)后1年觀察到左心室肥厚減少更快,。此外,，在一個(gè)339名單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥患者的隊(duì)列中，JPAS小組報(bào)告稱,，與MRA治療(63名患者)相比,，腎上腺切除術(shù)(276名患者)改善臨床和生化結(jié)局。

完全生化成功(生化緩解)為通過單側(cè)腎上腺切除術(shù)進(jìn)行正確診斷和適當(dāng)治療提供了評(píng)估指標(biāo),，在PASO研究中,，699名患者中有94%獲得生化成功（生化緩解）。盡管成功進(jìn)行腎上腺靜脈取樣,、醛固酮生成偏側(cè)化(偏側(cè)化指數(shù)范圍為4.4-10)以及全腎上腺切除術(shù)以去除過度活動(dòng)的腎上腺,，仍有其余6%的部分生化成功和缺乏生化成功的患者構(gòu)成了持續(xù)性醛固酮增多癥(或推測(cè)為復(fù)發(fā))患者。原發(fā)性醛固酮增多癥持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的患者很可能雙側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥不對(duì)稱,，一側(cè)分泌占優(yōu)勢(shì),，因此AVS的側(cè)化指數(shù)陽性。切除腎上腺的CYP11B2免疫組織化學(xué)有助于最終的組織病理學(xué)診斷和確定哪些患者術(shù)后可能需要密切隨訪,。

鑒別單側(cè)和雙側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥的方法對(duì)單側(cè)腎上腺切除術(shù)后的結(jié)局有影響,。基于腎上腺靜脈取樣進(jìn)行亞型鑒別時(shí),，原發(fā)性醛固酮增多癥治愈的可能性高于基于腎上腺CT掃描的手術(shù),。此外，持續(xù)性醛固酮增多癥（生化結(jié)局）是導(dǎo)致基于CT掃描而非AVS手術(shù)治療患者臨床結(jié)局缺乏效果的一個(gè)潛在因素,。這一點(diǎn)很重要,，因?yàn)橄鄬?duì)于原發(fā)性高血壓患者，長(zhǎng)期醛固酮過量對(duì)血壓控制有不利影響,，增加了心血管,、心臟代謝事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這強(qiáng)調(diào)了生化緩解本身在臨床上的重要性,，并支持對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)治療患者進(jìn)行臨床和生化評(píng)估的長(zhǎng)期每年隨訪建議,。

共識(shí)聲明:單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺切除術(shù)后的結(jié)局應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)PASO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,，并對(duì)臨床和生化結(jié)局進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。

單側(cè)腎上腺切除術(shù)后臨床治愈的預(yù)測(cè)

與臨床結(jié)局相關(guān)的基線因素將在補(bǔ)充文件中討論,。

共識(shí)聲明:在臨床環(huán)境中,，預(yù)測(cè)性評(píng)分有助于區(qū)分術(shù)后可能實(shí)現(xiàn)臨床治愈的患者和那些需要對(duì)持續(xù)性高血壓進(jìn)行密切術(shù)后隨訪的患者。

藥物治療后的結(jié)局

縱向觀察研究表明,，原發(fā)性醛固酮增多癥藥物治療的長(zhǎng)期結(jié)局與血漿腎素活性水平有關(guān),。因此，當(dāng)血漿腎素活性水平在藥物治療下仍然受到抑制(< 1ug/l/h)時(shí),，原發(fā)性醛固酮增多癥患者與原發(fā)性高血壓患者相比,，心血管事件和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加，而這種升高的風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)MRA治療的血漿腎素活性未受到抑制(≥1ug/l/h)的患者中是不存在的,。

在一項(xiàng)前瞻性研究中,，與手術(shù)治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者以及與高血壓對(duì)照組相比，經(jīng)藥物治療的患者發(fā)生房顫的幾率更高,。一項(xiàng)觀察性回顧性研究報(bào)告稱,，與手術(shù)治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者、以及年齡匹配和血壓匹配的原發(fā)性高血壓患者相比,，經(jīng)MRA治療但持續(xù)腎素抑制患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)更高,。而經(jīng)藥物治療后腎素水平未受抑制的患者，以及經(jīng)手術(shù)治療的患者,，顯示出與原發(fā)性高血壓患者相似的房顫風(fēng)險(xiǎn)特征,。

一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究表明,，與手術(shù)治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者(n=120)和年齡匹配且估計(jì)腎小球?yàn)V過率匹配的原發(fā)性高血壓患者(n=15 474)相比,，接受MRA治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者(n=400)患慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。在長(zhǎng)期隨訪(5.2年)中,，接受治療的原發(fā)性醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓患者的終末期腎病發(fā)病率相似,。與原發(fā)性高血壓患者相比，接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療的患者組顯示出更好的長(zhǎng)期結(jié)局,，終末期腎病的發(fā)病率和死亡率降低,，但MRA組沒有這種益處。

越來越多的證據(jù)支持,，對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥,，即使在同等的血壓降低的情況下，單側(cè)全腎上腺切除術(shù)的手術(shù)治療與MRA藥物治療相比具有優(yōu)勢(shì),。這種差異最可能的原因是MR阻斷不足以消除醛固酮過量的影響,。這可以通過上調(diào)MR拮抗劑的劑量來克服，從而使血漿腎素水平不受抑制,，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)生化參數(shù)而不僅僅是臨床參數(shù)進(jìn)行隨訪評(píng)估的重要性,。當(dāng)副作用不允許MR拮抗劑增加時(shí),，建議添加阿米洛利并進(jìn)一步減少鹽攝入。

共識(shí)聲明*：雙側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥患者的最佳治療方法是用MRA進(jìn)行終身治療,。應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鉀濃度和腎功能并定期評(píng)估腎素值,，以評(píng)估治療效果。

未來的研究方向

盡管在過去的幾十年里取得了巨大的進(jìn)步,，但在我們對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的病理生理學(xué),、臨床診斷和治療的知識(shí)方面仍然存在許多顯著的差距。http://links./HJH/B374.補(bǔ)充文件中概述了針對(duì)這些領(lǐng)域的未來研究的一些領(lǐng)域,。

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