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今天分享的文獻是CVIR（歐洲心血管及介入雜志）評選出來的CVIR血管介入年度下載最多文獻,，“Adrenal vein sampling: technique and protocol, a systematic review”，得到這個消息,，我也便下載,、閱讀、翻譯并分享給大家,，希望能對感興趣AVS工作的介入科,、內分泌科及泌尿外科同道有所幫助。

在AVS 之前,，所有患者均應接受斷層影像檢查（CT/MRI）,。這可以排除由腎上腺皮質癌引起的罕見 PA 病例，在這種情況下,，應進行腎上腺切除術,，而不需要 AVS。CT 優(yōu)于 MRI 的三個主要原因：1. CT 根據(jù)更好地顯示少脂肪的腺瘤,，2. CT 具有更好的空間分辨率,，可以更好地顯示小的腎上腺病變，3. 在術前計劃中更具優(yōu)勢,。CT 在 93.2% 的病例中顯示右腎上腺靜脈,，而 MRI 為84.8%。這不僅有助于指導 AVS 期間的位置尋找,，還可以識別解剖變異,，例如右腎上腺靜脈和肝靜脈之間的交通。

所有患者在AVS 之前都應該愿意接受手術,。一項研究顯示,，21.8% 的患者通過AVS發(fā)現(xiàn)單側APA而未接受手術。這些AP患者的 AVS 是對資源的浪費,。此外,，如果根據(jù)發(fā)病年齡小、明顯的 PA 家族史或年輕時中風家族史懷疑有家族性 PA,，則應在 AVS 之前排除 I 型和 III 型,，因為這些患者不能接受腎上腺切除術，之所以指出這一點是因為雙側分泌是這些患者的常態(tài)。

應停用干擾腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物,，包括血管緊張素轉換酶抑制劑,、血管緊張素受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑。當這些藥物增加腎素水平時,，就會發(fā)生雙側腎上腺皮質刺激,，從而錯誤地降低成功率。關于這些藥物應停藥的時間長度,，文獻存在不同的說法,。有些人暫停治療 2 周，另一些人暫停治療 8 周,，還有一些人在繼續(xù) AVS 之前評估血漿腎素活性的抑制（< 0.6 ng/ml/hr）,。多沙唑嗪、肼屈嗪,、地爾硫卓和硝苯地平可作為替代降壓藥,。 應告知患者實行不受限制鈉的飲食，因為低鈉飲食會導致雙側醛固酮分泌,。由于停用鹽皮質激素受體阻滯劑可能會導致低鉀血癥再犯,，因此應測量血清鉀，如果< 3.5 mmol/L,，則應予以糾正,；低鉀會抑制醛固酮的產(chǎn)生并增加心律失常的可能性,。

應考慮與介入醫(yī)生進行術前臨床咨詢,，以確保使用適當?shù)乃幬铩z查血鉀水平并使用足夠的替代抗高血壓藥物,。在這次訪問期間,，應審查個人和已發(fā)表的非診斷性研究和并發(fā)癥的發(fā)生率。如果可能,，手術應安排在早上,，此時天然皮質醇水平最高。

AVS的手術方式有很多變化,。

促腎上腺皮質激素的使用

一個根本區(qū)別是是否使用合成促腎上腺皮質激素（ACTH）（稱為促腎上腺皮質激素）,。使用促腎上腺皮質激素的基本原理是增加皮質醇分泌以及穩(wěn)定醛固酮和皮質醇的時間波動。給予ACTH 后,，腎上腺靜脈皮質醇水平增加 5-10 倍,，而外周皮質醇水平保持相對穩(wěn)定。 腎上腺和外周皮質醇之間的這種增加的階梯增加了稱為選擇性指數(shù)（SI）的比率,，該比率用于證實AVS的準確性（表6）,。即使將 SI 閾值從 2? 5 增加，促腎上腺皮質激素也會使手術“成功”率提高 4 倍。腎上腺靜脈國際研究(AVIS)-2 研究中的一部分患者在促收縮素刺激前后均接受了 AVS,。在這些患者中,，即使使用最嚴格的 SI（≥5），AVS準確性也顯著更高 (81.3%),，相比之下,，SI 較低（≥2）的未受刺激患者的取血準確性僅為 67.3%。此外,，促腎上腺素可以增加腎上腺血流量,，從而擴張腎上腺靜脈并使插管更容易。使用促腎上腺皮質激素并非沒有潛在的缺點,。它刺激正常腎上腺醛固酮的產(chǎn)生,，但對APA 醛固酮的產(chǎn)生有不同的、有時甚至很小的影響,。這可能會導致錯誤的非偏側化,。與未刺激樣本相比，刺激樣本中的“雙側”診斷增加了 22-25%,。

右腎上腺靜脈插管是AVS 中最困難的部分,；右腎上腺靜脈插管失敗是手術失敗的最常見原因。

正確理解右腎上腺靜脈的解剖結構對于成功插管是必要的,。它直徑?。?-4mm）且短，最常從后外側方向在T11/T12 間隙水平進入 IVC,。圍繞右腎上腺靜脈解剖結構的其他更微妙的問題也很重要,，但文獻中的描述各不相同。關于是否存在多條腎上腺靜脈,，存在相互矛盾的報道,。一項研究納入了 170 名因醛固酮增多癥而接受腹腔鏡腎上腺切除術的患者，結果顯示 4 例重復(2.4%) 和 1 例三重復 (0.6%),。這與另一項利用 CT 的研究不同,，該研究沒有顯示多條腎上腺靜脈的證據(jù)（0/79）。如果存在多個腎上腺靜脈,，如果未對 APA 的靜脈引流液進行采樣,，AVS 可能會產(chǎn)生誤診。如果皮質醇水平顯示樣本取樣正確,，但與外周靜脈血相比,，兩條腎上腺靜脈顯示校正醛固酮水平受到抑制，則應懷疑這一點,。

另一個基本但有爭議的解剖學話題是右腎上腺靜脈是否可以與副肝靜脈共干,。在800個 AVS 病例中,，Durant 報告沒有靜脈造影證據(jù)表明腎上腺靜脈和副肝靜脈之間存在共同干。在 0.25% (2/800) 的患者中,，腎上腺靜脈和肝靜脈之間的交通通過小囊/淺交通靜脈觀察到,。另一方面，其他研究報告副肝靜脈和右腎上腺靜脈之間直接連通的頻率相對較高,。Matsuura報道了 CT 的發(fā)現(xiàn)率為 8% (6/79),，Miotto報道了靜脈造影的發(fā)現(xiàn)率為 12.1% (8/66)，Ota通過 MR,、CT 和/或靜脈造影發(fā)現(xiàn)發(fā)病率為16% (20/125),。

可以使用多個不同的導管來選擇右腎上腺靜脈。建議謹慎使用反向彎曲（例如Sim-2）導管,，因為這可能導致插管過深,，可能超出引流 APA 的支流。深插管還會增加靜脈破裂或靜脈梗塞的可能性,。

一旦完成右腎上腺靜脈插管,，就要進行靜脈造影確認。必須小心地進行輕柔,、緩慢和低劑量的注射,，以避免脆弱的腎上腺靜脈破裂。腎上腺具有不同的靜脈造影表現(xiàn)（圖1）,，唯一的特征性發(fā)現(xiàn)是是一條向下發(fā)出的靜脈,。右腎上腺靜脈最常見的外觀是在腎上腺的預期位置處出現(xiàn)一團細長的血管。與膈,、肋間或腎被膜靜脈相通的被膜靜脈和淺交通靜脈很常見,。如果靜脈造影表現(xiàn)不明確，CBCT 可能會有所幫助（圖 2）,。小副肝靜脈具有相似的外觀,，但某些特征有助于將它們與腎上腺靜脈區(qū)分開來（圖3），其中關鍵是肝靜脈注射可導致肝實質染色,，這在腎上腺靜脈造影中很少見。這種肝竇染色的發(fā)生時患者并沒有癥狀,，然而,，如果在腎上腺靜脈中注射足夠用力導致腎上腺實質染色，則可能會出現(xiàn)模糊的胸部,、脅腹或腹部不適,。

在確定插管靜脈可能代表腎上腺靜脈后，應繼續(xù)采血,。輕柔,、間歇或重力輔助抽吸優(yōu)于高負壓抽吸，因為高負壓抽吸可能會導致腎上腺靜脈塌陷并妨礙靜脈采樣。前2 ml的抽吸液體應被丟棄,，因為已證明碘造影劑會干擾血清醛固酮水平的測量,。通常建議在距導管尖端 3mm 處打一個側孔，以改善通過導管的流量,。這也可能降低靜脈血栓形成的風險,，因為導管在腎上腺靜脈內的閉塞程度較低。還可以將一根 0.018 英寸的導絲穿過 5Fr 導管,，以使導管在右腎上腺靜脈內居中,；然后通過旋轉Y閥的側臂進行抽吸。建議取血后進行確認性靜脈造影,，以確保導管沒有改變位置,。

圖1 顯示4 名不同患者的右腎上腺靜脈的不同外觀。所有 4 張圖像均來自右腎上腺靜脈,，皮質醇水平升高證實了這一點,。圖像 c 和 d 顯示向下發(fā)出的靜脈（黑色箭頭），確認腎上腺靜脈插管成功,。

圖2 副肝靜脈 (a) 和右腎上腺靜脈 (b) 的CBCT,。在該患者中，對兩條不同的靜脈進行了插管,。由于常規(guī)靜脈造影表現(xiàn)不明確,，因此進行了CBCT。a 顯示肝實質顯影,。b 確認腎上腺靜脈插管成功,。

圖3 副肝靜脈的靜脈造影表現(xiàn)。圖像 A + B 拍攝于同一患者,，顯示兩條不同的副肝靜脈,。實質染色和缺乏包膜/交通靜脈證實是肝靜脈而不是腎上腺靜脈。有時,，人們可能會看到肝內與較大肝靜脈的交通,。

在AVS過程中，應首先進行右腎上腺靜脈插管,，該插管比左腎上腺靜脈插管更耗時,，從而減少采樣之間的時間間隔。左腎上腺靜脈具有恒定的解剖位置,，在進入左腎靜脈的近端之前與膈下靜脈匯合,，形成長度可變的膈腎上腺干（圖4）。左腎上腺靜脈有多種導管和方法,；一種簡單的方法是使用 Simmons-2 導管選擇左腎靜脈,。然后將導管向下拉,，最初使尖端進一步進入左腎靜脈。然后,，進一步的導管成型將開始將導管拉回,，并且導管尖端將在脊柱旁“跳”起來以插入膈腎上腺干。大多數(shù)醫(yī)生都從這個共干中采血,。包括日本內分泌學會在內的一些組織主張選擇性介入左腎上腺靜脈分支,。但是，選擇性采血可能會導致意外采樣超出醛固酮豐富的支流,，從而增加了手術的成本（考慮到需要微導管和微絲）,。此外，在左腎上腺靜脈中采血可能會導致注射過程中血栓形成或血管破裂,。一項針對 22 名患者的小型研究比較了腎上腺靜脈本身和膈腎上腺干的采血,。雖然絕對醛固酮和皮質醇水平增加，但 A/C 比率和總體結果沒有顯著變化,。因此,，建議在膈腎上腺干中采血。

圖4 左腎上腺靜脈的靜脈造影表現(xiàn),。在 A + B 中,，Simmons-2 導管用于選擇左腎靜脈，然后選擇膈腎上腺干,。在a中,，造影劑回流到腎上腺分支（側）。在b中,，可以看到主干和一小部分膈下靜脈（內側）和左腎上腺靜脈（外側）,。造影劑回流到腎上腺靜脈本身并不是確認正確位置所必需的。

表7 一名有高血壓和低鉀血癥病史的 31 歲女性的 AVS 結果,，ARR 發(fā)現(xiàn)她患有 PA (237),。CT（未顯示）顯示雙側腎上腺外觀正常。通過以 50 μg/hr 的速度連續(xù)輸注促腎上腺皮質激素來采集樣本,。在共同膈腎上腺干中進行左側取樣,。腎上腺靜脈皮質醇和 IVC 皮質醇之間的比率（SI）用于確定采樣充足性。在這種情況下,，右側的 SI 為 38.1 (914/24),，左側為 6.6 (159/24)，后者的數(shù)字較低,，因為來自膈下靜脈的稀釋。偏側化指數(shù)為 20 (7.2/.35),，CSI 為 0.16 (.35/2.2),?；颊咭蚋哐獕航邮茏竽I上腺切除術并生化治愈。

由于皮質醇僅由腎上腺產(chǎn)生,，因此外周靜脈和“腎上腺”靜脈之間的皮質醇梯度用于確認正確的腎上腺靜脈插管,。用于確定采樣準確性的選擇性指數(shù)（SI）有多種（≥1.1至≥5）。選擇性指數(shù)>2 和>5 通常分別用作未刺激和刺激后采血的準確性的閾值,。這些現(xiàn)有的指導方針受到了質疑,。AVIS-2 分析顯示，未刺激 SI ≥1.4 和刺激 SI ≥5 的樣本準確性相似,，這表明可能需要對未刺激樣本采取更寬松的 SI,。

內分泌學會建議，未刺激采血的側化指數(shù)（LI）> 2,，刺激后采血的側化指數(shù)> 4,。一項刺激 AVS 的研究表明，LI 在 2 至 4 之間的患者中,，只有 64.2% (29/47) 實現(xiàn)了生化治愈,，但LI > 4的患者生化治愈率為 80.9% (187/231)。PASO 研究和日本多中心研究也表明,，較高的 LI 與腎上腺切除術后臨床和生化成功率顯著較高相關,。對側抑制指數(shù)（CSI）可能有助于輔助側化數(shù)據(jù)。一項研究表明,，82.5% (66/80) 因 LI 側移的患者同時伴有 CSI < 1,。這部分患者的高血壓和生化治愈率較高 (40.9%；27/66和98%,；48/49）,；而符合傳統(tǒng) LI 標準但 CSI > 1 的人分別為（14.3%；2/14 和 55.6% 5/9）,。由于藥物治療對單側疾病有效,，但手術對雙側疾病無效，因此在腎上腺切除術之前滿足對側抑制的附加條件可能是更謹慎的選擇,。

AVS僅在有限數(shù)量的上級醫(yī)院提供,，因此相對不可及且未得到充分利用。經(jīng)常會發(fā)生錯過腎上腺切除術或非AVS引導腎上腺切除術的機會,。在AVIS-2研究中,，23.6% (160/679) 的患者在沒有 AVS 指導的情況下接受了腎上腺切除術。

然后,，很大一部分取血手術是不能提供明確診斷的,。在單側取血失敗的情況下，仍然可以收集到有用的信息,。Pasternak等人顯示將單側數(shù)據(jù)使用公式 [(單側腎上腺靜脈醛固酮÷皮質醇)/(IVC 醛固酮÷皮質醇)]定位的患者有100% 的特異性和 50% 的敏感性,。該數(shù)值> 5.5 準確預測是同側,，而< 0.5 預測對側。介于兩者之間的值包含雙側和單側分泌的情況,。其他研究也顯示了類似的高特異性但低敏感性的結果,。

AVS可能會導致并發(fā)癥。雖然較早的文獻描述了較高的并發(fā)癥發(fā)生率（10%）,，包括靜脈破裂,、腎上腺梗塞和高血壓危象，但后來的文獻表明并發(fā)癥很少見,。在迄今為止發(fā)表的最大規(guī)模的多中心觀察研究中,，并發(fā)癥發(fā)生率為 0.61% (16/2604)。并發(fā)癥發(fā)生率的下降可能是由于人們越來越認識到靜脈造影應該是溫和的,、小量的,。如果導管長時間留在腎上腺靜脈內，也可能發(fā)生導管誘發(fā)的腎上腺靜脈血栓形成,，因此,，一些人建議在手術開始時給予靜脈注射肝素。

雖然皮質醇既被用作腎上腺靜脈選擇的標志物,，又被用作通過稀釋來使醛固酮水平正?；囊环N方法，但皮質醇可以在一小部分醛固酮腺瘤中病理性地共同分泌,。這種共同分泌可能會導致錯誤的雙側結果,，因為共同分泌APA 一側的校正醛固酮水平（A/C 比）較低。如果懷疑皮質醇共同分泌,，可以使用另一種腎上腺標記物,，例如甲腎上腺素。

最后,，顯著多樣化的方案和指標導致不同的亞型分類,、治療和結果。在Kline等人的一項研究中,，只有17% (11/63) 的患者在所有不同的方案和指數(shù)中會被分類為相同的,。Lethielleux 等人通過回顧性分析 537 個非刺激同步 AVS 手術的數(shù)據(jù)，重復了類似的分析,。他們發(fā)現(xiàn),，使用SI最寬松 (≥1.1) 與最嚴格 (≥3)時樣本不足程度存在 4.5 倍的差異（4% (19/537) vs 18% (99/537)）。他們還發(fā)現(xiàn),，雖然 58.2% (313/537) 的患者符合單側偏側化標準（LI ≥ 2）,，但只有 25.8% (139/537) 使用組合改良偏側化指數(shù) [(優(yōu)勢側醛固酮÷皮質醇比率)/(下腔靜脈醛固酮÷皮質醇)] ≥2，且CSI < 1（昆士蘭大學小組建議）。需要進一步研究來確定應使用哪些協(xié)議和指數(shù),。

結論PA是一種常見疾病,，其不良影響不只是血壓升高,。AVS 的目的是確定醛固酮的產(chǎn)生是單側的還是雙側的,。前者通常首選手術治療，后者則采用藥物治療,。通過適當?shù)氖中g醫(yī)生培訓,、經(jīng)驗和知識積累，以及選擇性使用CBCT 和實時快速皮質醇測定,，可以最大限度地減少腎上腺靜脈采血不能明確診斷的難題,。了解各種不同方法的優(yōu)點和缺點對于優(yōu)化 AVS 性能非常重要。

Quencer KB. Adrenal vein sampling:

technique and protocol, a systematic review. 

CVIR Endovasc. 2021 Apr 1;4(1):38. 

doi: 10.1186/s42155-021-00220-y. 

PMID: 33939038; PMCID: PMC8093361.

AVS是對于原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism,，PA）定位診斷最準確的方法,，也是內外科治療的基礎。

我本人20多年前在上海瑞金醫(yī)院讀博士時就大量學習和實踐了相關工作,。

本文對于初學者按圖索驥進行AVS操作會有很大的幫助,，但最好還是在有經(jīng)驗醫(yī)生的指導下度過20-30例的學習曲線，以便熟練掌握這項技術為患者服務,。