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前交叉韌帶斷裂的發(fā)病率在36.9 - 60.9 / 100000人/年之間,，據(jù)統(tǒng)計(jì),，在美國每年大約發(fā)生20萬ACL斷裂。
前交叉韌帶重建已經(jīng)是一種成功的手術(shù),，75% - 97%的患者獲得了滿意的結(jié)果,。但是隨著手術(shù)例數(shù)的增加，前交叉韌帶重建手術(shù)后失敗的數(shù)量也在上升。
前交叉韌帶重建的一些并發(fā)癥的發(fā)生率很低,，如感染（0.4-1.7%）,、深靜脈血栓（0.12%）、血管損傷（＜1%）,、傷口周圍麻木等,。
目前，前交叉韌帶重建基本上都是在關(guān)節(jié)鏡下操作的,，手術(shù)創(chuàng)傷小,，加上術(shù)中反復(fù)的生理鹽水沖洗，只要是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),，ACL重建術(shù)后發(fā)生感染,、神經(jīng)血管損傷的發(fā)生幾率很小。
因?yàn)橹亟ǖ膶?duì)象基本上都是年輕,、活動(dòng)量大患者,，下肢肌肉力量強(qiáng)，另外手術(shù)的創(chuàng)傷小,，加上術(shù)后積極配合進(jìn)行功能鍛煉,，所以發(fā)生深靜脈血栓的幾率同樣是比較小的。而傷口周圍麻木,，可能是切口內(nèi)的皮神經(jīng)被切斷導(dǎo)致的,，最多見的是隱神經(jīng)的分支，隨著手術(shù)后時(shí)間的推移,，周圍的皮神經(jīng)逐漸爬移,，會(huì)代償皮神經(jīng)切斷導(dǎo)致的感覺麻木問題。其實(shí)重建手術(shù)后最需要關(guān)注的并發(fā)癥問題是：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),、關(guān)節(jié)僵硬,、疼痛等，接下來我們就將這些需要關(guān)注的并發(fā)癥問題以及原因逐一的進(jìn)行分析講解,。不穩(wěn)定被定義為重建的韌帶不能提供足夠的膝關(guān)節(jié)前和/或旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,。
那么引起ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素都有哪些呢？
無論重建韌帶的位置是否正確,，急性外傷性事件或慢性重復(fù)性微小創(chuàng)傷引起的異常機(jī)械負(fù)荷可能損傷ACL移植物,。非解剖性隧道放置韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響已被明確，技術(shù)錯(cuò)誤的70 - 80%可能由于非解剖性隧道放置,。ACL移植物非解剖隧道置入會(huì)產(chǎn)生移植物長度和張力的變化,。股骨隧道錯(cuò)位是最常見的技術(shù)失敗(80%)，其次是脛骨隧道錯(cuò)位(37%),。繼發(fā)于誤診的相關(guān)損傷的不穩(wěn)定 當(dāng)ACL斷裂時(shí),，不能忽略對(duì)膝關(guān)節(jié)其余韌帶的評(píng)估,，殘留不穩(wěn)定可能危及移植物的預(yù)后。必須排除內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL),、外側(cè)副韌帶(LCL),、后外側(cè)角(PLC)、后交叉韌帶(PCL)等結(jié)構(gòu)的病變,。此外,，半月板切除術(shù)(特別是涉及內(nèi)側(cè)半月板后角)等手術(shù)可以改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，從而增加ACL的總負(fù)荷,。據(jù)估計(jì),，超過15%的ACL重建失敗可能是由于在手術(shù)時(shí)遺漏了相關(guān)韌帶、半月板或軟骨損傷的診斷,。 牢固的固定對(duì)于防止移植物在隧道內(nèi)位置的改變至關(guān)重要,，固定的效果取決于移植物、固定物的類型和骨的質(zhì)量,。
一般地,，骨融合比軟組織-骨融合發(fā)生得更快。骨-髕腱-骨固定(BTB)比腘繩肌固定更安全,，問題更少,，但是骨塊理想位置可能存在技術(shù)上的挑戰(zhàn)。螺釘在固定時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一些問題,，如螺釘被推入隧道、釘?shù)赖钠x,、韌帶纖維損傷等,。在固定移植物時(shí)，重建韌帶的張力異常,，過多或過少都可能是其失敗的原因,。
固定時(shí)重建的理想張力取決于各種因素，包括移植物的長度,、直徑和彈性,，以及移植物的預(yù)處理和固定時(shí)腿的位置。由于大多數(shù)失敗是由于技術(shù)問題而非移植物選擇的原因,，所以移植物類型不是ACL重建成功的主要決定因素,。但是，各種韌帶移植物有其固有的優(yōu)缺點(diǎn),，外科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)在移植物選擇中是十分重要的,。
自體移植物的優(yōu)點(diǎn)之一是與骨融合更快，沒有疾病傳播或免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),。盡管如此,，取腱部位的并發(fā)癥和所取自體肌腱的直徑限制不能滿足重建ACL的需要是值得注意的。
同種異體移植物的優(yōu)點(diǎn)包括無取腱部位的并發(fā)癥，更短的手術(shù)時(shí)間和更多的移植物選擇余地,。它的不足包括生物整合問題,，傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，排異反應(yīng)的可能,，消毒保存的問題,，以及費(fèi)用偏高。
人工韌帶能夠提供術(shù)后瞬時(shí)的穩(wěn)定,，早期就可以進(jìn)行積極的功能鍛煉,，有助于盡早回歸正常生活，確保一個(gè)良好功能的膝關(guān)節(jié),。但是缺乏長期隨訪的結(jié)果,，遠(yuǎn)期療效尚有待觀察，另外治療費(fèi)用也偏高,。
因此,，由于沒有一種移植物被證明在所有情況下都是理想的，所以每一種移植物都必須被單獨(dú)評(píng)估,，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),、移植物的特性、骨隧道的條件,、以及患者的具體偏好等因素來綜合選擇,。康復(fù)治療時(shí)應(yīng)因材施教,，注意各種移植物在生物行為和整合時(shí)間上的差異,，對(duì)康復(fù)鍛煉的要求也不一樣。穩(wěn)定時(shí),，被認(rèn)為存在移植物整合生物學(xué)上的失敗,。眾所周知，一旦植入,，任何自體或異體移植物都會(huì)經(jīng)歷諸如移植物纖維壞死,、血管重建、細(xì)胞再生,、膠原纖維沉積和重塑等生物學(xué)過程,，這一過程被稱為再韌帶化。由于過度緊張,、術(shù)后固定不充分,、感染或免疫反應(yīng)等原因，移植物血運(yùn)重建延遲,，推遲了移植物整合,。 前交叉韌帶手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬,，發(fā)生率在5.5%到24%之間。關(guān)節(jié)僵硬會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙(屈曲,、伸直或兩者都喪失),，從活動(dòng)度輕度丟失到完全僵硬都有可能。分原發(fā)性關(guān)節(jié)纖維化（粘連性關(guān)節(jié)囊炎）和繼發(fā)性關(guān)節(jié)纖維化兩種,。關(guān)節(jié)纖維化或粘連性關(guān)節(jié)囊炎是一種瘢痕形成過程,，繼發(fā)于炎癥反應(yīng)過程或任何原因的關(guān)節(jié)內(nèi)積液形成的粘連和纖維組織增生。伴有纖維化的膝關(guān)節(jié)非常疼痛,，并伴有持續(xù)性炎癥,、屈伸或伸展運(yùn)動(dòng)障礙、髕骨運(yùn)動(dòng)改變以及低髕骨和髕骨下攣縮綜合征,。與原發(fā)性關(guān)節(jié)纖維化不同,，繼發(fā)性關(guān)節(jié)纖維化有一個(gè)特定的原因，限制了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),，并引發(fā)了過度的疤痕反應(yīng),。包括：不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)、手術(shù)技術(shù)不足,、急性損傷階段的手術(shù),、感染、復(fù)雜局部疼痛綜合征,、滑膜炎,、血腫。前交叉韌帶重建后持續(xù)的疼痛,，可能會(huì)讓患者覺得手術(shù)有不好的結(jié)果,。單獨(dú)的疼痛很少是重建的原因，但是在難治性病例中,，可能需要再次干預(yù)。
膝前疼痛是前交叉韌帶重建術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,，既往存在前方疼痛,、預(yù)先存在的髕股病變、屈曲攣縮,、股四頭肌無力以及過度康復(fù)導(dǎo)致的髕腱超負(fù)荷,，會(huì)增加膝前痛的風(fēng)險(xiǎn)。
前交叉韌帶重建手術(shù)的主要目的之一是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),，防止膝關(guān)節(jié)過早磨損,。以前的病變或任何最初的創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致軟骨,，韌帶或半月板病變或骨挫傷,，可能使患者容易發(fā)展為關(guān)節(jié)炎,。
半月板病變?cè)诩毙郧敖徊骓g帶撕裂患者中也很常見(45% - 81%的病例)，外側(cè)半月板稍常見,。當(dāng)半月板病變不能修復(fù)時(shí),，它可以使膝關(guān)節(jié)容易發(fā)展為關(guān)節(jié)炎，從而導(dǎo)致疼痛,。
前交叉韌帶重建手術(shù)后的并發(fā)癥其實(shí)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生眼里是可以避免的,，同時(shí)由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷，那么術(shù)后康復(fù)也就成了整個(gè)受傷-手術(shù)-康復(fù)周期中重要的一部分,，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和康復(fù)師共同指導(dǎo)不僅會(huì)加速康復(fù)進(jìn)度,，也會(huì)避免一些潛在的由于不正當(dāng)鍛煉導(dǎo)致的問題，患者如若想早日回歸運(yùn)動(dòng),，也需要找到正確,、科學(xué)的方法進(jìn)行相關(guān)康復(fù)。
本文由海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院） 彭錦輝 醫(yī)生 提供
彭錦輝 副主任醫(yī)師 主攻方向?yàn)殛P(guān)節(jié)外科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué),，擅長各類關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療,，包括：前交叉韌帶，后交車韌帶,，髕骨骨折,，髕骨脫位，半月板手術(shù)等,。熟練開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（如股骨頭缺血性壞死,、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖骨關(guān)節(jié)炎,、股骨頸骨折,、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)等），單髁,、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（如膝骨關(guān)節(jié)炎,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）,，以及髖,、膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。
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