降壓藥物選擇

門診接診了不少以舒張壓升高（即所謂的“低壓高”）為主要表現(xiàn)的中青年高血壓患者，該類患者的用藥和管理有什么特點(diǎn)呢,？

01  中青年高血壓的特點(diǎn)

中青年高血壓多呈“隱匿性”,，早期常無明顯癥狀，多于體檢或偶然測量時發(fā)現(xiàn)。很多患者對高血壓的危害性認(rèn)識不足,，認(rèn)為沒有明顯不適就無需治療,。即便是接受藥物治療，由于過度擔(dān)心藥品不良反應(yīng)或者錯誤地認(rèn)為用藥會產(chǎn)生“依賴性”,，往往難以堅持長期規(guī)律用藥,，高血壓知曉率、治療率和控制率都比較低,。中青年高血壓具有以下特點(diǎn)：

①外周阻力增大,。老年高血壓患者因為大動脈僵硬度增加，往往收縮壓升高特別明顯,；而中青年高血壓患者大動脈彈性尚好,，因而收縮壓多無明顯升高，其發(fā)生的原因多是交感神經(jīng)（SNS）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活,，出現(xiàn)外周血管收縮,，阻力增加，使得心臟收縮期血液向全身傳輸更少,，到了舒張期血管內(nèi)仍然存在較多血液,，使推動血液向前的壓力變大，導(dǎo)致舒張壓升高,。

②心率增快,。SNS激活還可引起心率增快，導(dǎo)致兩次心跳之間的間隔時間縮短,，心臟舒張的時候在動脈內(nèi)滯留的血液就會增多,，相應(yīng)舒張壓會升高。單純舒張期高血壓罹患心血管病風(fēng)險明顯增加,，應(yīng)引起患者的高度重視,。

02  非藥物治療

主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣,。中青年高血壓患者中,，肥胖、血脂異常,、糖代謝紊亂,、高尿酸血癥等發(fā)生率高，容易導(dǎo)致SNS和RAS激活,，促進(jìn)了高血壓的發(fā)生,、發(fā)展,。

生活方式干預(yù)主要包括以下內(nèi)容：

①限制鈉鹽攝入（食鹽總量＜5g/日）,，減少飽和脂肪及膽固醇攝入，增加富含鉀和鈣的食物（水果,、蔬菜,、堅果,、豆制品、奶制品等）攝入,；

②控制體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2,；腰圍男性＜90cm、女性＜85cm,；

③不吸煙并遠(yuǎn)離二手煙,；

④限制飲酒；

⑤中等強(qiáng)度體育鍛煉每天至少30分鐘,，每周5～7次,；

⑥減輕精神壓力，保持樂觀情緒和心理平衡,；

⑦不熬夜,，保證充足睡眠時間。

03  降壓藥物選擇

①抑制SNS的藥物主要是β1受體阻滯劑（比索洛爾,、美托洛爾）,，適用于靜息心率增快（＞80次/分）或合并有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的患者,。

②RAS抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑(ARB),。ACEI即普利類藥物（依那普利、貝那普利,、雷米普利,、培哚普利等）；ARB即沙坦類藥物（氯沙坦,、纈沙坦,、厄貝沙坦、替米沙坦,、坎地沙坦酯等）,。RAS抑制劑具有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，可作為中青年高血壓的起始降壓藥物,。

③單藥治療常規(guī)劑量血壓不達(dá)標(biāo)者,，可兩種藥物聯(lián)合使用，一般以RAS抑制劑為基礎(chǔ),，可聯(lián)合二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）,、β1受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑；也可以β1受體阻滯劑為基礎(chǔ),，聯(lián)合二氫吡啶類CCB,。血壓不達(dá)標(biāo)時，可考慮將β1受體阻滯劑更換為α/β受體阻滯劑（拉貝洛爾、卡維地洛,、阿羅洛爾）,。兩種降壓藥物聯(lián)用，血壓仍不能達(dá)標(biāo)時,，可以將降壓機(jī)理不同的三藥或四藥聯(lián)合使用,，以發(fā)揮協(xié)同降壓效應(yīng)。

④β1受體阻滯劑與利尿劑合用可對糖,、脂代謝有潛在的不良影響,，對于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者二者聯(lián)用需謹(jǐn)慎。ACEI與ARB合用有可能引起腎臟缺血,、高鉀血癥或嚴(yán)重低血壓,，二者避免聯(lián)用。

⑤ACEI和ARB具有潛在致畸風(fēng)險,，不宜用于孕婦或計劃懷孕的女性患者,，可選用拉貝洛爾作為替代降壓的優(yōu)先選擇，也可考慮使用硝苯地平緩釋制劑,。

⑥優(yōu)先選用每日服用一次的長效降壓藥物,，以增加用藥依從性和減少血壓波動。宜將血壓降至＜140/90mmHg,；如能耐受,，應(yīng)進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。合并糖尿病,、心力衰竭的患者,，血壓應(yīng)＜130/80mmHg。

繼發(fā)性高血壓約占高血壓的5%～15%,，常見病因包括腎實質(zhì)疾病,、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥,、皮質(zhì)醇增多癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等,。對于年輕（年齡＜40歲）或２級及以上高血壓患者尤其應(yīng)首先排除繼發(fā)性高血壓。

中青年高血壓治療原則包括盡早生活方式干預(yù)和藥物治療兩個方面,，通過綜合管理肥胖,、血脂異常、血糖升高,、尿酸升高等可逆轉(zhuǎn)的心血管病危險因素,，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，可最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,。