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肺部常識 呼吸運(yùn)動在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)下,，穩(wěn)定而有節(jié)律，正常男性和兒童的呼以膈肌運(yùn)動為主,，胸廓下部及上腹部的活動較大,，形成腹式呼吸。而女性的呼吸則以肋間的運(yùn)動為主,，形成胸式呼吸,。實(shí)際上這兩種呼吸運(yùn)動均不同程度存在。 在一些病理情況下,，呼吸運(yùn)動生改變,，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜類使同時(shí)存在,，肋間神經(jīng)痛,、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng),。腹膜炎,，大量腹貶，或胸壁疾病如增大,，腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí),，膈肌向下運(yùn)動受限，則腹式呼吸減弱,，胸式呼吸增強(qiáng),。 通常情況下，輔助呼吸肌是不參與呼吸運(yùn)動的,。只有在高強(qiáng)度的運(yùn)動或疾物狀態(tài)下,，由于需氧量增加以及呼吸費(fèi)勁等，頸部和胸部的輔助呼吸肌才參與呼吸運(yùn)動,。 呼吸運(yùn)動由膈和肋間肌的收縮和松弛來帶動,，正常吸氣是主動運(yùn)動，此時(shí)膈下降,，胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高,，牽引肺使其擴(kuò)張,，空氣順壓力差由呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)。呼氣是被動運(yùn)動此時(shí)胸廓隨重力作用塌陷,，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低,，肺彈力回縮，肺內(nèi)氣體呼出,。 當(dāng)上呼吸道有梗阻時(shí),，因氣流不能順利進(jìn)入肺內(nèi),，吸氣時(shí)呼吸肌有力收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓明顯增高,，陶骨上窩,、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷稱為“三凹征”（three depressions sign).此時(shí)吸氣時(shí)間明顯延長，又稱為吸氣性呼吸困難,，常見于氣管腫瘤,、氣管異物等。 當(dāng)下呼吸道梗阻時(shí),，由于氣流不能順利呼出,，呼氣時(shí)需用力，從而可引起肋間隙隆,，此時(shí)呼氣時(shí)間明顯延長,，又稱之為呼氣性呼吸困難，常見于皮氣管哮喘,、阻塞性肺氣腫等,。 呼吸困難（dyspnea) 為患者由于呼吸不暢或缺氧等原因，用力呼吸或呼吸急促,。根據(jù)引起呼吸困難的病因不同而有不同的臨床表現(xiàn),。 常見的有端坐呼吸（orthopnea)又稱強(qiáng)迫坐位呼吸，表現(xiàn)為平躺時(shí)呼吸困難加重,，患者需坐起,。常見于充血性心力衰竭轉(zhuǎn)臥呼吸（trepopnea)表現(xiàn)為向一側(cè)臥位時(shí)呼吸困難加重，向另一側(cè)臥位時(shí)則減輕,。常見于充血性心力衰竭,、一側(cè)肺不張等。 平臥呼吸（platypnea)為坐位或站立位時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,，平臥位時(shí)呼吸困難則可減輕,。常見于肺葉切除后、低血容量性休克等,。 2.Litten 現(xiàn)象,，是在光線照射下觀察到的膈肌運(yùn)動的現(xiàn)象。檢查時(shí)光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè),，檢查者位于光源的正對面或側(cè)面,，視線與上腹部平行，當(dāng)被檢查者吸氣時(shí),，在腋前線第7肋間至第10肋間,，可見一條狹窄的陰影移動，呼吸時(shí)該陰影自下而上回至原位,，此系呼吸時(shí)膈奧上下移動而形成,。正常膈肌移動范圍為6cm,其臨床意義與肺下界的移動度相同,。 病例：
中年男性病人，咳嗽5天,。CT橫斷面1.5mm薄層顯示右肺下葉背段胸膜下見小斑片狀磨玻璃樣密度影,。
這個(gè)圓圈所指，亦見小斑片狀模糊影,。 實(shí)際上,，病人咳嗽幾天，炎性病灶最為可能,。
上圖,，然而，當(dāng)我們采用俯臥位再次掃描時(shí)候,，發(fā)現(xiàn)胸膜下非常干凈,，未見任何滲出性病灶。 肺重力性改變（墜積綜合征） 仰臥位CT：肺后部胸膜下小斑片狀,、條索狀或網(wǎng)格狀影,，類似早期肺滲出性病變或間質(zhì)性肺疾病。 俯臥位CT該影消失,，與肺重力性區(qū)域肺不張有關(guān),，肺的墜積綜合征。利用該檢查方法,，可以排除肺間質(zhì)性疾?。簩こＰ烷g質(zhì)性肺炎（UIP）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,。
上圖：仰臥位顯示右側(cè)肺后部胸膜下小片狀模糊影,，在俯臥位發(fā)現(xiàn)該影消失，提示為肺重力性改變,。而在仰臥位發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺門區(qū)小片狀模糊影,，該影在俯臥位并沒有消失，提示為感染性病變持續(xù)存在,，應(yīng)該進(jìn)行干預(yù),。 臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱、咳嗽,、呼吸困難,、咯泡沫粘液性痰或血痰、紫紺等,； 2.兩肺底可聞及濕羅音，通過翻身,、叩背,、鼓勵(lì)咳嗽,、霧化吸入等處理，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落而排出,，體征可消失,。 3.老年及免疫力低下患者癥狀常不明顯，不少為潛伏性經(jīng)過,，故其臨床表現(xiàn)常不典型,，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)或不發(fā)熱不惡寒，可有咳嗽咯痰或僅有輕咳少痰,，但均有呼吸困難,，常伴有口干、心煩不安,，胸悶胸痛,，食欲不振，精神倦怠,。 4.墜積性肺炎是長期臥床病人常見的呼吸道并發(fā)癥,。多繼發(fā)于各種創(chuàng)傷、慢性心臟病或其它慢性疾病的病人,，尤以老年虛弱,、長期臥床的病人最為常見。 日常護(hù)理 1.翻身拍背 由于患者長期臥床 ,久病體弱 ,咳嗽無力 ,護(hù)士應(yīng)每2-3小時(shí)翻身1次 ,拍背3-4次/h,。 拍背的方法：患者取側(cè)臥位或坐位時(shí) ,護(hù)士一手扶住肩膀 ,右手掌屈曲呈150°角 ,由外向內(nèi) ,由下向上,有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁 ,不可用掌心或掌根 ,拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力 ,力度應(yīng)均勻一致 ,以患者能忍受為度 ,3-5min/次,。 2.吸痰 吸痰時(shí)先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物,，順序不可顛倒 ·患者咳嗽無力,，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關(guān)鍵 ·吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作 ·吸痰管盡可能插深,，便于吸出深部痰液,，螺旋向外抽出黏附在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。避免導(dǎo)管在氣管內(nèi)反復(fù)上,、下提插而損傷氣道黏膜 ·每次吸痰不超過10s,，最多連續(xù)不超過2次。吸痰管1次1換 3.濕化氣道 霧化吸入后必須協(xié)助患者拍背,，幫助排痰,，因?yàn)榛颊咛党誓z狀，霧化后使其溶解松動,，由于痰液從支氣管向氣管流動需一定時(shí)間,，叩背能使氣管振動 ,可有效地使分泌物向大氣管移動 ,有利排痰。 4.清潔空氣 · 老年患者長期臥床及大,、小便失禁是病房空氣污染的重要原因 · 一般自然通風(fēng)2-3次 /d, 20-30min/次 · 每天用清水拖地,，必要時(shí)消毒液擦地：2次 ·每日擦拭桌子 ,一桌一抹布 ·晨間護(hù)理時(shí)必須濕式掃床 ·冬天限制人員出入 5.保暖 ·寒冷可使患者氣管血管收縮,，粘膜上皮抵抗力下降，細(xì)菌容易侵入呼吸器官,，應(yīng)注意保暖,，給臥床患者更換尿布、翻身,、拍背,，治療時(shí)盡量少暴露患者 ·應(yīng)注意保暖病室溫度保持在 20-24℃ 6.口咽部護(hù)理 一般選用生理鹽水 ,也可以根據(jù) pH值選用漱口液 ,以達(dá)到改變口腔酸堿環(huán)境 ,抑制細(xì)菌生長。 · 進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)棉球不可過濕 ,并注意棉球不可遺留在口腔內(nèi) ,防止誤吸,。 · 同時(shí)對有吞咽功能障礙者 ,應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者作吞咽功能訓(xùn)練 ,防止誤吸誤咽 ,如有食物滯留口內(nèi) ,鼓勵(lì)患者用舌頭的運(yùn)動將食物后送以利吞咽,。 |
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