來(lái)源：人工氣道

　　經(jīng)鼻氣管插管堵管的原因分析

　　一,、由于氣管插管導(dǎo)致下呼吸道與外界直接相通,，失去了上呼吸道對(duì)氣體的加溫、加濕,、過(guò)濾和清除氣道內(nèi)異物的作用,。未經(jīng)加溫和濕化的氣體直接經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道，會(huì)導(dǎo)致支氣管分泌物粘稠,，痰液不易咳出,，加之吸氧導(dǎo)管自上向下吹人氧氣，氣體使痰液干稠結(jié)痂,。有文獻(xiàn)報(bào)道稱痰痂易在插管后24 h左右形成,，引起呼吸道阻塞。

　　二,、原發(fā)疾病的影響：神經(jīng)外科患者多有意識(shí)障礙,，由于咳嗽反射減弱甚至消失、咳痰無(wú)力,，分泌物滯留于肺部和支氣管,，易造成墜積性肺炎。神經(jīng)外科患者大部分有顱內(nèi)壓增高而使用脫水藥如20％甘露醇等,，同時(shí)為減輕患者腦水腫而限制補(bǔ)液,，此時(shí)患者體內(nèi)處于輕度脫水狀態(tài)，導(dǎo)致痰液變得更粘稠,，甚至形成痰痂,。同時(shí)患者病情危重,，機(jī)體抵抗力低下,，肺部感染機(jī)會(huì)必將增多。神經(jīng)外科患者中樞性高熱從而氣道水分蒸發(fā)增多,，痰液變得更加粘稠,。

　　三、經(jīng)鼻插管管腔較長(zhǎng),，內(nèi)徑相對(duì)較小,，此時(shí)吸痰時(shí)選擇吸痰管的大小及插入的深度不夠，不能插到有效深度易導(dǎo)致痰痂堵塞氣管插管下口,。

　　四,、護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)不足：吸痰是一門(mén)技術(shù)性操作,，對(duì)保持氣道通暢非常重要,，吸痰質(zhì)量的高低直接影響到痰痂的形成與否，應(yīng)由受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士操作。?？谱o(hù)士不僅應(yīng)吸出一些表淺的聚集在一起的痰痂,，還應(yīng)吸出管道周圍和底部可能已經(jīng)聚集的痰液。護(hù)理技術(shù)不當(dāng)應(yīng)如翻身拍背沒(méi)有掌握相應(yīng)的力度及手法,，使深部的痰液不能充分引流,；吸痰不到位，個(gè)別護(hù)理人員評(píng)估不及時(shí),、沒(méi)有掌握正確的吸痰技術(shù),，吸痰過(guò)于頻繁，吸痰管過(guò)硬,，負(fù)壓吸引力過(guò)大,，導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，甚至黏膜出血,。在吸痰操作過(guò)程中,，僅吸出一些較為表淺的聚集在一起的痰液，而對(duì)管道周圍可能已經(jīng)附著黏集的痰液沒(méi)有引起足夠重視,，并未進(jìn)行充分的沖洗吸引,，結(jié)果痰液未能完全吸出，也會(huì)造成痰液堵塞 ,，甚至形成痰痂,。

　　五、氣道濕化不夠：氣管插管期間我們濕化呼吸道的次數(shù)不夠和量不足,，藥液到達(dá)氣道內(nèi)量較少,，很難起到氣道濕化、稀釋痰液的作用,。另外實(shí)踐證明肺部感染隨著氣道濕化程度的降低而升高,。

　　六、缺乏有效的護(hù)患溝通和知識(shí)宣教：護(hù)士在臨床中往往只重視治療而忽視患者及患者家屬的心理需求與健康教育,，個(gè)別患者家屬對(duì)吸痰意義的認(rèn)識(shí)不足,，看到吸痰給患者帶來(lái)的不舒適有時(shí)會(huì)阻止吸痰。

　　七,、患者是否攝取足夠營(yíng)養(yǎng),，水分是否充分的補(bǔ)給：因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致患者呼吸肌無(wú)力，加重感染和痰液無(wú)力咳出,。

　　預(yù)防與護(hù)理

　　一,、做好病房的消毒工作：病房要定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)保持空氣清新，溫度18—20℃ ,、濕度保持在60％ ～70％,，每日用0.1％含氯消毒液擦拭桌面,，床頭地面2次，減少感染環(huán)境中細(xì)菌的機(jī)會(huì) ,。同時(shí)應(yīng)做好家屬的宣教,，減少不必要的探訪和陪護(hù)，陪護(hù)人員應(yīng)戴口罩及注意手的衛(wèi)生以減少交叉感染,。

　　二,、 規(guī)范吸痰操作程序有效抑制痰痂的形成吸痰的目的在于其清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢,。神經(jīng)外科患者多有昏迷嘔吐現(xiàn)象,，嘔吐物或顱底骨折所致的出血，漏出的腦脊液等均易被誤吸而導(dǎo)致呼吸道梗阻,、窒息和吸入性肺炎,。吸痰是預(yù)防這些并發(fā)癥最有效的方法。根據(jù)氣管插管的大小選擇合適的吸痰管,，一般選擇長(zhǎng)度40～50 cm直徑為導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2～2／3,，并有側(cè)孔，硬度適中的圓頭單孔的吸痰管效果最好 ,。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,，以防交叉感染，使用一次性吸痰管,，且每一次一根,，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)一口腔一鼻腔，不能用一根吸痰管吸引氣管,、口鼻腔,。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸力不宜過(guò)大,，吸引壓力成人在40～53.3 kPa之間,，小兒<40 KPa，吸痰管應(yīng)由深至淺左右旋轉(zhuǎn),，邊吸邊退,，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)插式吸痰和上下抽吸 ,，避免分泌物推人氣管內(nèi)形成痰栓,。沖洗吸痰管的生理鹽水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管及口鼻之用，不得混用,。應(yīng)掌握吸痰的指征避免過(guò)于頻繁抽吸,。臨床以聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)痰嗚音，氣適壓力增高,，血氧飽和度下降,，患者出現(xiàn)咳嗽,、發(fā)紺等作為吸痰指征 。護(hù)理過(guò)程也要根據(jù)痰液的性質(zhì)判斷吸痰時(shí)機(jī),，如痰液位置淺,、稀薄、痰量多時(shí),，應(yīng)適當(dāng)縮短吸痰間隔,，減少濕化；對(duì)痰液位置較深,、黏稠者應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化后再吸痰,。應(yīng)避兔頻繁吸痰造成氣道損傷、支氣管痙孿,、缺氧等并發(fā)癥 ,，因缺氧而加重腦組織出血和水腫，使顱內(nèi)壓增高而加重病情形成惡性循環(huán),。因此可通過(guò)肺部聽(tīng)診痰嗚音的方法作為適時(shí)吸痰的最佳時(shí)機(jī)和指征,。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，每次吸痰重復(fù)不超過(guò)3次,，且兩次吸痰之間至少間隔3～5 min,。吸痰前后應(yīng)加大氧流量到5 L/min吸氧2 min，以防低氧血癥,。每次吸痰前后行肺部聽(tīng)診,，以判定吸痰效果。吸痰過(guò)程中要注意觀察監(jiān)護(hù)儀上的心率,、血氧飽和度及病人情況,，若出現(xiàn)心率驟然下降、心律不齊,、血氧飽和度降至85％ 以下需暫停吸痰,、適當(dāng)調(diào)高氧濃度。吸痰時(shí)注意痰的顏色,、量,、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,，并給予相應(yīng)處理,。

　　三、適當(dāng)氣道濕化：良好的氣道濕化是人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié),，是防治呼吸道并發(fā)癥的關(guān)鍵之一,，有利于痰液的稀釋和排出，防止痰痂形成和預(yù)防肺部感染 ,。因此,，氣道的濕化尤為重要,。我科濕化液的配置是0.45％NaCl，濕化液每天更換,。另外可根據(jù)痰液粘稠度在病人吸氣時(shí),，繞著導(dǎo)管壁環(huán)形推注濕化水3～5ml于氣管內(nèi)，這樣會(huì)減少對(duì)病人的刺激,，有效稀釋管壁的痰液,，1～2 min后及時(shí)吸出痰液，吸痰后可定時(shí)滴入濕化液0.5～1 ml于氣管插管內(nèi),，以防止痰液形成干痂,。氣道的濕化以痰液稀釋能夠咳出或吸出為原則。根據(jù)病人痰液黏稀度予按需濕化吸痰替代定時(shí)濕化吸痰,。

　　四,、使用人工鼻：呼吸道相對(duì)濕度95％ ～100％ 是黏膜一纖毛正常活動(dòng)的必要條件 ,。人工鼻相對(duì)增加了吸人氧氣的濕度,，減少了通氣阻力防止痰液粘稠，降低肺部感染的發(fā)生率,，同時(shí)可起到過(guò)濾外界粉塵的作用,，保持起到充分濕化。如果患者經(jīng)濟(jì)條件不允許則可以用2層濕化的紗布覆蓋于氣管外口上代替人工鼻以增加吸入氣體濕度并定時(shí)更換紗塊,。

　　五,、協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)排痰,?；颊邞?yīng)保持正確的體位,，一般應(yīng)把床頭搖高15～30度,，側(cè)臥時(shí)應(yīng)使頭,、頸,、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對(duì)氣管壁的壓迫,，減輕氣管黏膜的損傷,；每2h翻身拍背一次,，每次5min,，叩背時(shí)應(yīng)五指并攏,，掌心隆起，從下而上,，由外至內(nèi),，有節(jié)奏地適度用力叩背,，借震動(dòng)使氣管內(nèi)分泌物排出（注意不要拍打腰部）,。通過(guò)定時(shí)翻身拍背可防止肺泡萎縮和肺不張減少分泌物滯留,，使粘附于氣管粘膜的粘性分泌物松弛脫落至大氣管。利于痰咳出及吸引,。翻身,、叩背時(shí)應(yīng)注意觀察患者的面色及呼吸情況。

　　六,、做好口腔護(hù)理：口腔護(hù)理對(duì)減少口腔致病菌,，減少呼吸道感染和防止墜積性肺炎的發(fā)生起到重要的作用。由于經(jīng)鼻氣管插管的病人不能進(jìn)食,，口腔正常的咀嚼減少,，極易發(fā)生口腔感染、潰瘍,，并有較大異味,，故有效及時(shí)做好口腔護(hù)理也相當(dāng)重要。每天進(jìn)行兩次的口腔護(hù)理,，口腔護(hù)理溶液常規(guī)使用生理鹽水,，口腔黏膜損傷患者早期宜選用3％雙氧水，其它患者根據(jù)病情,、口腔pH值,、藥敏結(jié)果選擇口腔護(hù)理溶液的種類。

　　七,、監(jiān)測(cè)氣囊壓力：氣囊是氣管插管的防漏裝置,，可防止嘔吐物，血液或咽分泌物流人氣管,。人工導(dǎo)管氣囊的壓力應(yīng)保持在18 mmHg（25 cmH2O）以下,，即氣囊的最佳充氣量為6～8 ml空氣，使外接氣囊的壓力感受裝置飽滿而有彈性,。如果氣管插管氣囊若張力過(guò)大,，易損傷氣管黏膜；若氣囊漏氣充氣不足或處于放氣情況下均易導(dǎo)致口腔鼻腔分泌物及口咽部分泌物進(jìn)入氣管致相關(guān)性肺炎,。因此,，鼻飼前務(wù)必監(jiān)測(cè)氣囊的充盈度，防止患者惡心嘔吐,，胃內(nèi)容物反流引起肺部感染 ,。每次交接班時(shí)檢查氣囊的充盈情況。

　　八,、霧化吸人：霧化吸入則是痰液變稀薄的有效措施 ,。應(yīng)用小容量、短時(shí)間,、間歇霧化法,。每次霧化吸入的時(shí)間為15～20 min,，通常6～8 h霧化吸入一次。霧化器專人專用,。

　　九,、做好家屬的心理護(hù)理：要加強(qiáng)溝通及時(shí)向患者家屬講解吸痰的目的、意義,，使患者家屬樹(shù)立信心,，積極配合治療。在吸痰時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心患者,，協(xié)同患者家屬一起給患者以鼓勵(lì)和安慰,，使患者產(chǎn)生安全感。護(hù)理人員要耐心給患者家屬解釋吸痰的必要性,，關(guān)心病人,，運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧與病人溝通。例如：撫摸,、微笑,、手式等方式適當(dāng)使用肢體語(yǔ)言，態(tài)度要溫和,，操作要輕柔,，給人一種安全感，增強(qiáng)患者家屬信心,。

　　十,、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：使用人工氣道的神經(jīng)外科患者絕大多數(shù)不能進(jìn)食，而患者處于高代謝狀態(tài),，蛋白質(zhì)被分解代謝消耗,，加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良?？稍旌粑o(wú)力做功,，因此盡早給患者提供足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)治療糾正負(fù)氮平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,。護(hù)理人員應(yīng)做好鼻飼護(hù)理同時(shí)保證充足的液體人量，液體入量保持每日2500～3000 ml,。